《風勞臌膈四大證治》~ 噎膈反胃 (1)
噎膈反胃 (1)
1. 噎膈反胃
氣留噎嗌，噎塞窒礙，食物不得順利，曰噎。氣結胸膈，填塞隔絕，食物不得下通，曰膈。反胃者，因其隔絕不得下行，故復反出於胃也。丹溪云：噎膈生於血乾。血，陰也。陽主靜，內外兩靜，則臟腑之火不起，金水二氣有所養，陰血自生，胃腸津液傳化合宜，何噎之有？惟血液俱耗，胃脘乾槁，其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，名之曰噎。其槁在下，與胃為近，食雖可入，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。
二者皆由陰中伏火而作。蓋陽與陰不能施化，陰之失位，而陽伏其中，傳化失職而反上行也。子和云：三陽結為之膈。三陽者，大、小腸、膀胱也。小腸熱結，則血脈燥；大腸熱結，則便不通；膀胱熱結，則津液涸；三陽既結，則前後閉澀；下既不通，氣必反而上逆，所以飲食不下，縱下而復出也，此陰火不下行而上逆也。張雞峰云：噎膈是神思間病，惟內觀自養，薄滋味，忌香燥，戒鬱怒，可獲全安。
若氣血兩虛，口吐涎沫，糞如羊屎，六脈緊澀，皆不治也。劉宗厚云：噎膈之症，皆由氣聚成積，自積成痰，痰積之久，血液俱病，以其為病在咽在膈，故立噎膈之名。嚴氏主化痰順氣，夫氣之不下，痰之不化，必有為病之因。苟不知其本，而專用香燥之藥治其標，痰氣何由而自下乎？理會云：噎膈多由暮年之人，其屬血乾也明甚。
蓋血結則無以制火，火盛則津液脂膏因火成痰，水穀道路因火乾槁，故痰火窒塞胸膈而成噎膈也。其中年之人，偶有噎膈，則多屬憂思鬱怒所致。夫鬱怒則氣滯，憂思則氣結，痰因氣聚而生，氣因痰礙而愈結，故為噎膈反胃也。用藥之時，切勿執滯。血虛者，以滋養為主；氣鬱者，以理氣為先；痰涎上阻，宜用酸苦湧泄，因而治下，藥勢易行；如燥結久閉，宜用蜜導通幽，因而潤養，則關扃自透。
若郁既久，則壅塞堅頑，不用開結軟堅之藥，遽用補養，吾恐痰因補而愈多，氣因補而愈窒矣。竊見世人治噎膈，非用香燥之劑，即用牛羊之酪。豈知香燥能助火耗血，酥酪是滯氣生痰，求其病愈，不亦難乎？按〔內經〕云：三陽結謂之膈。張雞峰以為神思間病，法當內觀靜養，所言深中病情。
大抵氣血虧損後因悲思憂恚，則脾胃受傷，血液漸耗，氣機阻礙，鬱氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎膈所由成也。脾胃虛損，運行失職，不能腐熟五穀，變化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食雖入胃，復反而出，反胃所由成也。
東垣云：諸塞咽喉之間，令諸經不行，則口開目瞪，氣悶欲絕，當先用辛甘氣味俱揚之藥（益智仁，草蔻，參，耆，歸，升麻之類），引胃氣以治其本，加開塞之藥（木香，青皮，陳皮，麥芽），以治其標也。
若寒助陰邪，於正藥內加吳茱萸大熱大苦辛之味，以瀉陰寒之氣．暑月陽盛，則於正藥中加青皮、陳皮、益智、黃柏，散暑氣，泄陰火之上逆，或以消痞丸合滋腎丸，或更加黃連，每服七八十丸，空心約宿食消盡服之，待少時，以美食壓之，不令胃中停留也。按噎塞之症，塞者，陰也，血也；噎者，陽也，氣也；二者皆由陰中伏火而作也。
東垣用藥，先用辛甘氣味俱揚之藥，升發其胃氣，以為滋生之本，繼以滋腎丸純陰之藥，以瀉陰中之火，制其沖氣之上逆，庶表裡相通，陰陽各得其正，此治噎塞之大法也。至痰凝氣結，血瘀津枯，皆能致噎，其治法又當察證憑脈，其治法又非東垣一言所能盡也。噎膈生於血乾，滋養為主，歸、地、門冬煎膏，入韭汁、乳汁、童便、蘆根汁、桃仁泥；兼氣虛者，參、耆、四君；憂恚氣結者，兼開鬱理氣，大忌香燥之藥，犯之必死。大便閉塞，多用桃仁、麻仁；氣壯者，加元明粉。
噎塞不通，有形滓質之物不能下咽。若吐沫不已者，此氣血大虛，法在不治。若脈形未敗者，惟宜大補氣血，參、耆、歸、術仍加陳皮、桃仁、牛乳、白蜜、薑汁，或煎成膏，緩緩調之，可救什中之一。脈細而弱，或沉而澀者，此氣虛挾寒，理中湯加人乳、薑汁、白蜜。痰多加半夏。
中氣虛而不任用血藥者，一方用生薑汁，白蜜，牛膝各五兩，人參，百合（為末各二兩），放銅鍋內，慢火煎如膏，不拘時候含一匙津咽，或人參湯調下一茶匙。食物下咽，屈曲自膈而下，哽澀而痛，多是瘀血，用前歸地諸汁膠內加桃仁、童便、韭汁、鬱金末、降香末調補之，後以抵當丸如芥子大，服二三錢，服後仰臥，細細嚼之。有實積者，可暫用厚朴丸，亦可用昆布丸。
張孟端夫人形肥體盛，憂怒之餘，得食輒噎，胸中隱隱痛。士材診之曰：脈緊而滑，痰在上脘，用二陳加半夏、竹瀝、薑汁，服四劑不效。或疑半夏性燥。曰：濕痰滿中，非此不治。改用大半夏湯四帖，胸痛乃止。服二十劑而安。若痰不盛，形不肥者，不可與也。氣滯胸痞，胃寒噎塞，脈沉遲澀，津血不枯者，用香砂寬中湯木香（磨），白朮，陳皮，香附，白豆蔻，砂仁，青皮，檳榔，半夏曲，茯苓，厚朴，甘草，姜，加蜜少許煎服。七情鬱結，胸背引痛，脈沉而澀，四磨飲加黃連、山梔、川貝、香附、蘇子。
鬱結傷脾，歸脾湯加枳、桔。
痰飲阻滯，脈結澀者，利膈豁痰湯（桔紅，半夏，枳實，桔梗，栝蔞，黃連，梔子，香附，細茶，檳榔，沉香，石膏，白芥子，初服二三帖加麻黃、蘇葉煎）。濕痰瘀塞，胸口作痛，形肥脈滑，大半夏湯。噎病喉中如有肉抉，食不下，用昆布二兩洗去鹽水，小麥二合，水三大盞，煎，俟麥爛熟，去渣，每服不拘時，吃一小盞，仍取昆布不住口含兩三片咽津，極效。
昆布丸治五噎咽喉妨塞，食飲不下昆布（洗去鹽水），天麥冬（焙），訶利勒（去核各一兩五錢），木通，大黃（微炒），朴硝，郁李仁（浸去皮微炒），桂心，百合（各一兩），羚羊角（屑），杏仁（麩炒），蘇子，射干（各一兩五錢），柴胡，陳皮，檳榔（各二錢五分），蜜丸桐子大，每服三十丸，不拘時，熱酒送下，夜飲後棉裹彈子大一丸噙化。按此方治痰熱壅結妨礙噎塞甚效。
若脾虛血乾者，又非所宜也。治卒噎，用杵頭糠，手中布裹，時時拭牙，或煎湯呷下，或蜜丸含咽津亦得。一方：杵頭糠，人參（末），石蓮肉（末），柿霜，元明粉（等分），舐吃。
治噎散結化痰湯，治氣留咽嗌，有如梅核，俗名梅核氣，亦噎膈之漸也薑製黃連，山梔，香附（童便浸），川貝，川芎，半夏，桔紅，蘇葉，青黛，枳殼，鳳尾草，白蔻仁，生薑，嘔者，加枇杷葉。一婦患咽喉噎塞如梅核，時時噯氣，足冷如冰，用前方十劑，罔效，熟思之，乃陰火也，三陰至項而還，陰虛火炎，故咽塞、噯氣、足冷、耳聾。
用滋陰清膈飲數劑，諸症皆退黃柏（鹽水炒），黃連（薑汁炒），黃芩，梔子，當歸，白芍，生地，甘草，入童便，竹瀝，薑汁，按此方治陰火上衝，食不得入，脈洪數者，方可用之，否則有傷脾敗胃之虞。以上諸方，治噎症之大法也。咽喉閉塞，胸膈膨滿，似屬氣滯，暫宜香砂調中湯。
有因火逆上衝，食不得下，其脈洪大有力或數者，滋陰清膈為主，兼降火理氣，枇杷葉、蘆根汁、竹茹、黃連、山梔等。少年屬陰虛者，仍用四物，門冬、童便、牛羊乳，或滋陰清膈飲。有胃之下脘不通者，三陽閉結，上衝吸門，食不得下，當滋養其下，慎勿用香燥之品。
中焦吐者，皆從瘀積，有陰陽之分，其症或先吐後痛，法當去積和中，分氣血痰積而施治之。慎齋云：膈氣有氣膈、血膈、痰膈。治膈先當開關。氣膈開關，小茴香、烏藥、檳榔。血膈開關，當歸、烏藥、枳殼、檳榔、沉香、桃仁、紅花。痰膈開關，半夏、附子。關開者可治，宜理脾溫肺，用補中益氣湯，加附子、煮烏梅。
痰飲阻滯胸膈，食復反出，脈來結澀，或緊而滑者，用二陳湯入竹瀝、薑汁，或小半夏湯。痰多，食飲才下便痰涎裹住，不得下者，以萊菔控去痰涎，或滌痰丸半夏曲，枯礬，皂角（炙，刮去皮結子），元明粉，茯苓，枳殼（各等分），霞天膏（和丸）。痰血在胸膈間，阻礙氣道或膈或脘，必痛，痛連於背，脈來有力或結澀，然得之憂怒，忿鬱之人多有此症，以代抵當丸作芥子大，術三錢，去枕仰臥，細細嚼之，下惡物。
凡大怒血鬱於上，積在胸膈，礙氣升降，津液聚為痰飲，二陳加白芥子、香附、韭汁、桃仁、五靈脂。大便燥結，閉久不通，屬血熱者，止可清熱，小著湯丸累累加之，關扃自透。滋血潤腸湯當歸（酒洗三錢），白芍，生地（各錢半），紅花（酒洗），桃仁，大黃，枳殼（各一錢），韭汁（半杯），人參利膈丸木香，檳榔（各七錢五分），人參，當歸（酒洗），藿香，甘草枳實（麩炒黃各一兩），大黃（酒煎），厚朴（薑製各三兩），水泛丸，每服三十五丸，食後服，按上二方，皆用大黃，一治血閉，一治氣閉，用者詳之。通利之藥不可多用，恐反耗其血液，而便愈結，當滋養其血，而便自行。
糞如羊屎者，大腸枯結不治，乃陽陷於陰分，陽陷則陰絕，當用補中，兼升舉之法。良方秦川翦紅丸治膈氣成反胃，由瘀血成病者，及能下蟲效雄黃（另研），木香（各五錢），檳榔，三稜，蓬朮（並煨），貫仲，乾漆（炒煙盡），陳皮（各一兩），大黃（一兩五錢），麵糊丸，桐子大，每服五十丸，食前米飲下。
（本事方）芫花丸，治結聚停飲，痰水生蟲，酒癖為患，成反胃者芫花（醋炒），牛膝（各一兩），狼牙根，桔梗（炒黃），藜蘆，檳榔（各五錢），巴豆（炒十粒），醋糊丸，如赤豆大，每服二三丸至五七丸止，食前薑湯下。
（巢氏病源）論酒瘕云：飲酒多而食谷少，積久漸瘦，其症常欲思酒，不得酒則吐，多睡，復不能食，是胃中有蟲使然，名為酒瘕，此藥治之，須禁酒方易治（以上諸法，治反胃由於痰血蟲積者）。
中氣虛弱，不能運轉，噎塞反胃者，補氣運脾人參（二錢），白朮（二錢），桔紅，茯苓（各錢半蜜炙），黃耆（一錢），砂仁（八分），炙草（四分），有痰加半夏，姜，棗，理中加附子亦可選用）。李絳療反胃嘔吐無常，粥飲入口即吐，困倦無力垂死者，用人參三兩擘破，水一大升，煮取四合，熱服。
膈症隨吃隨吐，或吃未幾，隨交痰涎出者，此火在胃中，而丹田真火不足也，故紙、茴香、萸實、人參、烏藥、沉香。有因脾胃陽火內衰，其脈沉而遲者，以辛香之品溫其中氣，丁香透膈湯白朮（二兩），香附，人參，砂仁（各一兩），丁香，麥芽，木香，肉白蔻，青皮（各五錢），沉香，厚朴，藿香，陳皮（各七錢五分），炙草（一兩五錢），半夏，神麯，草蔻（各二錢五分），每服四錢，或穀神嘉禾散茯苓，砂仁，苡仁，人參，枇杷葉（各一兩），桑皮，白朮，檳榔，白蔻，青皮，穀芽，五味（各五錢），沉香，杜仲（各七錢），桔紅，丁香，藿香，隨風子，石斛，半夏，大腹子，木香（各七錢五分），炙草（一兩五錢），神麯（二錢五分），每服三錢，水一盞，加薑、棗。此方和脾胃，寬胸膈，順氣消痰，進飲食，為噎膈之要方也，仍佐以益陰之藥為佳。
旋覆代赭湯，嘉言每用以治膈氣，嘔吐不止，水穀不得下咽，絕粒不入，甚至嘔吐清綠黑臭之水，用以鎮墜其氣，則能進食，屢建奇功。中氣虛極，不能任其重墜者，先用理中之劑，以安中氣，後進此藥。下焦吐者，皆從於寒，其症朝食暮吐，暮食朝吐。王太僕云：食不得入，是有火也；食入反出，是無火也。
此下焦火衰，釜底無薪，不能腐熟五穀，所出完穀不化，脈來遲微，或虛火，當用補火之藥，令火土相生。慎齋治反胃，朝食暮吐，暮食朝吐，或早晨吃粥，至次早吐而突出，若無阻之者，胃氣大虛，宜二陳湯加丁香、檳榔、枳殼，溫而降之；不用檳榔，用黃連五釐、吳萸三釐同炒，加生薑，同煎服二錢，後方可用參。嘔而不出聲者，宜溫不宜寒。
若胃之下脘閉結，不能傳送大腸，大便不通，食久復出，當微利之，人參利膈丸；利後，惟在調理中氣，兼以滋陰一方。治膈通關，用大黃姜炙為末五錢，沉香末三錢，用人參煎濃湯，浸於飯上，續咽之，仍加竹瀝、薑汁等尤佳，亦透關扃之善法也。秘方：治膈氣，用生薑蒲包浸陽糞坑內四十九日，取出炙乾為末，每服三錢，加歸身五錢，桃衣三錢，枳殼三錢，煎服。此方得之一友傳來，云試之屢驗。
金匙散：用生薑蒲包裹，三月三日浸糞坑中，至六月六日取起，曬乾，蜣螂取活者，以線懸當風處，二味等分，白滾湯送下一錢，三四服，其關自開，然後依證調理可也。一方將上制薑末三錢，制枳殼末七錢，和勻，不論噎膈痰氣食積，俱用火酒下，心腹痛，白酒下，一錢二分。
開關散：枳殼去穰，入皮硝、巴豆於中，合定，以線縛之，煮熟，去硝、豆，為末，火酒下五分，壯實者一錢。一方：枳殼照上制後，再用桔梗、烏藥、蒼朮、檳榔、半夏、青皮、山楂、香附各等分，煎濃汁，以枳殼片浸透曬乾，再曬以汁完為度，每服一斤，藥味各七錢，用水十碗，煎五碗。
又方：梨一枚，去子，入五靈脂末一兩，濕紙包裹，火中煨熟，去五靈脂，為細末，木香、沉香、陳皮各三錢，附子、烏藥各二錢，牛黃五分，入開關散三錢，蜜丸，圓眼大，火酒化下一丸。
仙螺膠：治膈症，取大田螺四十九枚，洗淨，再以清水養去泥士，倒覆盆內，一宿，次將淨川連二兩，切片，煎濃汁熬膏一小杯，然後將螺仰置盆內，日中曬乾，候靨開，挑入連膠一匙，過一夕，螺化為汁，取螺汁，再用柏葉汁、韭根汁、人乳、牛乳、羊乳、豬乳各一杯，煉蜜一兩，入真金一塊，砂銚熬成膏，瓷器收藏，每服一二匙，酒下。
膈氣神方：冬青子，柏子仁，白芥子，蘇子，卜子，百合苗，川貝花（清明收），桑寄生（各二錢），沉香（二錢），蘇合油（四分），奇南香（一錢），淡竹葉（二錢），淘米泔二鍾，煉蜜四兩，先用米泔加前藥煎熟，後入蜜，煎一滾，放屋上露一宿，每日清晨滾水下七匙，睡時再一匙。
（按噎膈反胃三症，潔古分上中下三焦異治，蓋噎膈之吐，即潔古之上焦吐；反胃之吐，即潔古之下焦吐也；其名雖異，然其要總不離乎陰虛陽虛之二途。陰者，血也，津也；陰虛則津血內枯，陽火獨亢，火性炎上，故為膈為噎；治之當滋血養陰，以治其本；清火潤下，以治其標。
陽者，氣也，火也；陽虛則中氣不充，健運失職；火衰則無以腐熟五穀，故雖入而復出，其為反胃，為朝食暮吐，暮食朝吐也；治之當補火健運，以治其本；消痰順氣，以治其標。此治噎膈之大法。
至於劫奪之劑，又安用耶？殊不知噎膈之本雖虛，而痰火氣血日久凝滯，瘀塞道路，膠固不通，以致食物難入，或雖入而復出；於此時也，若不先以劫奪之藥開其固結，而滋補之味又安能透其關扃耶？但關開食進之後，即當繼以補益之劑，續進飲食，病自愈矣。竟致以此等為膈氣之專方，吾未見其不敗也。
又按劫奪之劑，有用大黃、黃連，有用炙薑、枳殼，或寒或熱，其治各異，臨症時，又當參其可否，慎勿以症合法也。）諸汁為治膈必用之藥，臨時隨宜選用。霞天膏導痰消瘀最妙，不傷中氣，不動臟腑，為大醫者，當備應用。大抵噎膈之證，多有結痰瘀血相停，若不去之，病必不除。
然結散之後，惟在謹慎緩調，戒口絕欲，千日把持，庶可全愈。否則愈而復發，中氣既傷，難可再劫，死者多矣。噎膈既愈之後，不可便與粥飲及諸雜物，每用人參五錢、陳皮二錢，作湯細啜，以扶胃氣。旬日半月間，方可小試陳倉米飲，漸進糜粥，進之早者，多致不救。年高病人元氣敗壞，手足寒冷，糞如羊屎沫大出者，皆不治。
不守禁忌，若怒若郁者，皆不治。診脈：緊而滑者，吐逆；小弱而澀者，胃反；沉緩而無力，或大而弱，為氣虛；數而無力，澀小，為血虛；數而有力，為熱，結為痰飲，為虛；滑為痰；寸關脈沉是氣；寸關脈沉或伏或大，是痰。反胃之脈，沉細散亂，不成條達，沉浮則有，中按則無，必死不治。
更參面色，不致黃白，亦不致純白，皆惡候也。
五噎丸：治胸中久寒，嘔逆妨食，結氣不消。乾薑，蜀椒，吳萸，桂心，細辛（各一兩），人參，白朮（各二兩），廣皮，茯苓（各一兩五錢），附子（一枚，炮），為末，煉蜜九，桐子大，酒服十五丸，日三服，漸加至三十丸乃止。
五膈丸，治飲食不得下，手足冷，上氣喘急。麥冬（三兩），甘草（二兩），蜀椒，遠志，桂心，細辛，乾薑（各一兩），附子（一枚），人參（二兩），為末，煉蜜丸，彈子大，先食含一丸，細細嚼之，胸中喉中當熱，藥丸稍盡，再含一丸，日三次，夜二次，七日可愈。
五膈、五噎二丸，固用參、附、椒、辛、薑、桂之屬，一以肝氣上逆，胃氣不下而嘔，故宜萸、橘以疏肝降逆，苓、術以健胃通津；以腎氣之不蒸，肺胃枯槁而不納，故用冬、草以滋肺和胃，遠志以補火生土。又嘔噎而藥食可進者，頻與小丸調之；膈食而飲不納者，用大丸咽之；其立法之詳若此。
附後方：治食後喜嘔。鹿角（燒末，二兩），人參（一兩），為末，薑湯服方寸匕，日三次。
藿香安胃散：治脾胃虛弱，飲食不進，嘔吐不腐。藿香，橘紅（各五錢），丁香（一錢），人參（一兩），為散，每服二錢，姜三片，煎湯，食前和服。