《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十一 (2)
《傷寒直指》卷十一 (2)
1. 少陰經
但欲寐，嗜臥
衛氣者，晝則行陽，夜則行陰，行陽則寤，行陰則寐。故陽氣虛，陰氣盛，則目瞑多眠，乃邪氣傳於陰，而不在陽也。昏昏然但閉目者，陰主闔而靜也。但欲寐，是少陰本病。然亦有熱者，蓋熱氣內伏，則亦多眠耳。
太陽病十日已去，脈浮細，嗜臥，外已解也。（神將復而愈。）設胸滿脅痛，（小柴胡湯。此條當是太陽少陽並病。）脈但浮，（麻黃。）
陽明中鳳，脈弦浮大，短氣腹滿，喘，脅及心痛，鼻乾不得汗，嗜臥身黃，小便難，潮熱噦。（小柴胡湯，麻黃湯。）
三陽合病，但欲眠睡，目合則汗出，膽有熱也。（小柴胡湯。）
少陰但欲寐，尺寸脈微細，（四逆湯。）欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴，小便自，（四逆湯，白通湯。）若小便黃赤而渴，（白頭翕湯。）
風溫脈浮發汗後，自汗身熱，多眠睡，息鼾，語言難出。（葳蕤湯。念莪：嗜臥亦有陰陽之殊，少陰脈微細，但欲寐，或蜷臥，或向壁臥，四肢逆冷，身體沉重，皆陰證也。附子湯溫之。如熱氣伏於裡，喜睡者，神氣皆倦，令人多眠。小柴胡湯誠為要劑。）
咽痛
太陽陽明各一證，悉屬熱也。少陰六證，熱證四，寒證二，厥陰一證，亦熱也。咽痛皆熱證，何少陰有二寒證耶？一以汗多亡陽，故用姜附以溫經復陽；一以陰盛格陽，故用通脈四逆，以散陰通陽。
太陽下之，脈緊者，必咽痛。（半夏散及湯。）
少陰二三日咽痛，（甘草湯，不瘥，桔梗湯。）少陰咽中生瘡，不能語言，聲不出。（苦酒湯。）咽痛下利，胸滿心煩，（豬膚湯。）少陰客寒咽痛。（半夏散。）脈陰陽俱緊，反汗出亡陽，必咽痛吐利。（桂枝加乾薑湯，四逆湯。）下利清穀，裡寒外熱，厥逆脈微欲絕，反不惡寒，面赤或咽痛。
（通脈四逆湯，加桔梗，去芍藥。）伏氣病，伏寒少陰，經脈微弱，喉中痛似傷，非喉痹也，必下利。（始用半夏桂枝甘草湯，次四逆散。）
厥陰大下後，寸脈沉遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血。（麻黃升麻湯，若泄利不止，難治。）先厥後熱，下利必止，反汗出，咽中痛者，喉為瘁。陽毒咽痛。（升麻鱉甲湯。）陰毒咽痛。（上方，去蜀椒、雄黃。兼善：傷寒惟少陰篇中言咽痛咽傷，何也？蓋少陰之脈，上貫肝膈，入肺循喉嚨，系舌本，故云咽傷痛。《內經》曰：所生病咽腫上氣，咽乾及痛，此經所繫，邪氣由行而致然也。
節庵：咽痛不利，或痛或癢，不可納食，皆毒氣上衝所致也。太陽病下之。脈緊咽痛者，太陽之邪，搏於少陰也。少陰咽痛，脈沉遲，厥冷，或吐利者，不可汗下。桔梗等湯，甚者半夏散、通脈四逆湯。復庵：亦有初得病，頭痛發熱，無陽毒少陰諸證，而咽喉自痛者。此因感冒後，頓用厚衣被堆塞，或過服生薑熱酒，遂成上壅。
或先有熱壅，後致風寒外襲，寒包熱火於內者。參蘇飲倍桔梗，或清胃百解散、敗毒散類。健按：咽與喉，雖同出上竅，其實有別。夫咽者，咽也，乃胃脘上口，司納受之道也。喉者，候也，乃肺管上口，司呼吸之道也。是喉為輕清天象，咽為重濁地象。司出者為表，司入者為里。
一屬太陰肺，一屬陽明胃，而其經脈遍於五臟六腑，故為病則寒、熱、表、里、虛、實之不同。在傷寒外感時氣，屬表、屬熱、屬實者，十之七八。雜證本原內傷，屬裡、屬寒、屬虛者，十之一二。咽與喉皆能為痛、為腫、為癢、為腐爛、為乾燥。而猝然患之，居要害之處，雖輕必當慎重。
總因內火為外寒所束，或六淫之邪蘊畜，或七情之氣鬱結。概不可以辛溫香燥，又不可以苦寒酸澀。只宜辛涼以散邪，甘寒以緩痛，斯為良法。外感發疹熱結，多喉痹；發斑熱盛，多咽痛，乃邪氣循經致病之驗。疹透斑消，咽喉之患亦退。如果真陰下虧，相火上熾，則養陰抑火，導龍入海之法，庶乎可行。
然亦千百中僅有能施之，而能受之者，恐下未得益，而上櫻其累耳。對經去病之藥，前咽痛條內備悉，後變通方中詳載。更制經效吹藥以療之，無偏弊矣。）
下利
自利者，不因攻下而自泄瀉，俗所謂漏底是也。有表邪傳裡，裡虛挾熱而利者，有不當攻下，而下之，遂利，是皆挾熱也。又三陽合病，皆作自利，然有發表、攻裡、和解之不同。自利不渴者，屬太陰臟寒故也。下利慾飲水者，有熱故也。故大便溏，小便自可之與夫發熱後重瀉色黃赤者，熱也。
自利小便白色，少陰形證悉具，與惡寒脈微，自利清穀，皆寒也。自利寒者，固可溫。若腸胃有積結，與下焦客邪，非溫劑所能止也。必分利之，或泄之可也。又下利雖有表證，不可發汗，以下利為邪氣內攻，津液走而胃虛也。攻表汗出，必脹滿矣。三陰自利居多，然身涼脈靜為順，身熱脈大為逆。
及下利邪盛正虛，邪壅正氣下脫，多死也。《要略》曰：六腑氣絕於外，手足寒；五臟氣絕於內，利下不禁。噫！疾成而後藥，氣已脫矣，雖神醫亦難之矣。六經皆有下利之證，表裡寒熱，治各不同，學者審之。挾熱，猶言助熱。
太陽表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或微利。（小青龍湯，去麻黃，加芫花。）桂枝證反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出。（葛根黃芩黃連湯。）太陽外證未除，數下之，遂協熱利，心下痞硬，表裡不解。（桂枝人參湯。）太陽二三日，不能臥，心下必結，脈微弱，本有寒也。
反下之，利不止，必結胸。未止，四日復下之，作協熱利也。（黃芩湯。脈沉滑，協熱利，浮滑下血。）發熱汗出不解，心下痞硬，嘔吐下利。（大柴胡湯。）十三日過經譫語熱也，當下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和，醫以丸藥下之也。自利者，脈當微厥，今反和，內實也。
（調胃承氣湯。）過經十餘日，溫溫欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微滿微煩，先極吐下者。（上方。）下利心下痞硬痛，乾嘔心煩，復下之，痞益甚，胃氣虛逆也。（甘草瀉心湯。）汗解後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利。（生薑瀉心湯。）下利心下痞硬，復下之，利不止，治以理中，利益甚，此利在下焦。
（赤石脂禹餘糧湯。）下利頭痛，心下痞硬，脅痛、乾嘔、短氣，汗出不惡寒，表解里未和也。（十棗湯。）下後，下利清穀不止，身疼痛，急當救里。（四逆湯。）後身疼痛，清便自調，急當救表。（桂枝。）臟結如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關小細沉緊，舌上白胎滑，難治。
陽明潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿。（小柴胡湯。）無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可下。下後脈數不解，利不止，必便膿血。（黃芩湯、柏皮湯。）脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀。（四逆湯。）十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡潮熱，微利。（先小柴胡湯解外，後以柴胡加芒硝。此條當屬少陽。）
太陽陽明合病，必自下利。（葛根湯。）太陽少陽合病，自利。（黃芩湯。）陽明少陽合病，必下利，脈不負者順。脈滑而數，有宿食也。（大承氣湯。）太陽少陽並病，反下之，成結胸。心下硬，下利不止，水漿不下，心煩。（生薑瀉心湯，或小陷胸湯。）
自利不渴，屬太陰，臟有寒也。（四逆輩。）腹滿痛，吐食不下，自利益甚。（理中加青皮、陳皮。）太陰自利，脈弱，當行大黃芍藥，宜減之。（胃弱易動也。）脈浮緩，手足溫，當身黃，若小便利，不發黃，至七八日雖暴煩，下利必自止。以脾家腐穢當去也。（平胃散，加穿山甲。）
少陰欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴，小便色白。（四逆湯、白通湯。）下利咽痛，胸滿心煩。（傷寒湯。）下利六七日，咳而嘔渴，心煩不眠。（豬苓湯。）少陰四逆，或泄利下重。（四逆散加薤白。）腹痛，小便不利，下利不止，便膿血。（桃花湯。）自利清水，色純青，心下痛，口乾燥。
（大承氣急之下。）腹痛小便不利，肢重痛，自利，或咳或嘔，或小便利，有水氣也。（真武湯，去芍藥加乾薑。）下利清穀，裡寒外熱，厥逆脈微欲絕，反不惡寒，面赤，或腹痛，或乾噦，或咽痛，或利止，脈不出。（通脈四逆湯。）下利脈微，與白通湯，利不止，厥逆無膿，乾嘔煩。
（白通湯，加豬膽汁服。脈微續者生，暴出者死。）少陰下利，惡寒而躁，手足溫者，可治。（四逆湯。）少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死。（吳茱萸湯。）
熱利下重，（白頭翁湯。）下利慾飲水，有熱也。（上方。）下利譫語，有燥屎也。（小承氣湯。）下利後，虛煩，按之心下濡。（梔子豉湯。）大下後，寸脈沉遲，厥冷，下部脈不至，內拘急，四肢疼，下利厥逆惡寒。（四逆湯。）大汗若大下利，厥冷。（上方。）脈沉遲，面少赤，身微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解。
戴陽下虛者，必微厥。（上方。）下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。（上方。）下利脈大者，虛，強下之也。脈浮革，腸鳴。（當歸四逆湯。）下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥。（通脈四逆湯。）傷寒本自寒下，復吐下之，寒格，吐下，食入即吐。（乾薑黃連黃芩人參湯。
念莪：凡下利有寒熱之分，最宜詳辨。寒瀉者，口不燥渴，小便清白不澀，完穀不化，或如鶩溏，或吐利腥臭；其脈沉細，或遲微無力；或身雖熱，手足逆冷，惡寒蜷臥；或洞下白色，或深黃色；或臍下多寒，此皆寒也。熱瀉者，口必燥渴，小便黃赤，或澀，或所下如垢膩之狀；其脈多數，或浮滑弦大，或洪；或糞色焦黃熱臭，或出聲響；得涼藥冷飲則止，得熱藥與熱飲則增，此皆為熱也。《原病式》曰：瀉白為寒；青黃紅黑皆為熱也。
熱瀉，亦有邪熱不殺爺者，與寒瀉之完穀不化相似，當兼他證，及色脈辨之。必脈數口燥渴，小便赤黃也。南陽：協熱利者，臍下必熱，大便赤黃色，及腸間津液垢膩，謂之腸垢也。宜黃芩湯、白頭翁湯、三黃熟艾湯、薤白湯、赤石脂湯。寒毒入胃者，臍下必寒，腹脹滿，大便黃白，或青黑，或清穀也。
宜四逆湯、理中湯、白通附子湯、四逆加薤白散。濕毒氣盛者，下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也。宜桃花湯、地榆散、黃連阿膠散。東垣：當汗而下之，成協熱利者，各隨三陽本經表證發之，表解則下利自止。若不愈，方以利藥下之。陶氏：下利寒者，理中湯、四逆湯。
熱者，小柴胡湯、豬苓湯。寒因直中陰經，熱因風邪入胃，木來傷土，故暴下。或攻或溫，或利小便，或固下焦，隨證施治。但不可發汗，汗之邪氣內攻，復泄其津液，胃氣轉虛，必成脹滿也。下利譫語，脈沉實有力，急下之，大承氣湯。腸鳴腹痛，脈沉遲無力，急溫之，小建中湯。
寒毒下利，戴陽者，下虛，附子理中湯。又陽病協熱下利者，小柴胡合四苓散。陰證下利清穀，脈沉細伏絕者，四逆加薑、桂、參、朮、升麻、肉果。仁齋：凡下利煩熱而渴，小便不利，五苓散主之。內熱心煩者，加炒黃連。腹中痛者，炒芍藥。陽明下利，心煩不眠，小便不利者，豬苓湯。
下利脈滑數者，有宿食也，小承氣湯。下利更煩，心下滿，按之軟，梔子豉湯。濕熱泄瀉，小便不利，口渴者，五苓散加滑石、木通、車前類。若腹痛亦加白芍。凡胃虛內熱，煩渴瀉利，脈弱者，七味人參白朮散。若發熱者，參胡三白湯，去黃芩，加炒黃連，皆治熱利法也。
太陰下利不渴，脈沉者，理中湯。寒甚逆冷，脈沉細者，加熟附子。若腹滿小便不利者，五苓散合理中湯。凡傷水下利，脈浮表未解者，仲景以小青龍，去麻黃，加芫花。蓋散表邪兼治水也。若小便不利，大便水瀉不止者，五苓散，水行則利自止。凡下利不可發汗，當先治利，利止內實，正氣得復，邪氣自解，汗出而愈。
蓋因利內虛，誤汗之，則內外皆虛，變證危殆矣。清穀者，米穀不化也。此胃虛內寒，故水穀不變而下，宜溫其里，不可別治也。陳氏，熱在上、中二焦，醫者不知清理法，誤用攻下者，多成自利不止。蓋中氣已陷，而邪熱未清，為難治也。宜小柴胡去半夏，入車前、澤瀉和解分利之。
此證因誤下所傷，或涼藥太過，損中氣而成。或傷於生冷，或中氣素弱，脾胃不足，皆能為患而致斯疾。
吐利
吐與利，二者並至，故曰吐利。
傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐下利。（大柴胡湯。）太陽少陽合病，自利而嘔。（黃芩加半夏生薑湯。）太陽腹滿時痛，吐食不下，自利不渴。（理中湯加青皮、陳皮。）
少陰脈陰陽俱緊，反汗出，亡陽，必咽痛吐利。（桂枝幹薑湯、四逆湯。）下利六七日，咳而嘔，渴，心煩不眠。（豬苓湯。）下利清穀，裡寒外熱，厥逆脈微，反不惡寒面赤，或乾嘔。（通脈四逆湯。）下利脈微，與白通湯，利不止，厥逆無脈，乾嘔煩。（白通加豬膽汁湯，脈微續生，暴出死。
）吐利手足厥逆，煩躁欲死。（吳茱萸湯。）腹痛小便不利，四肢重疼痛，自利或嘔。（真武湯。）吐利手足不逆冷，反發熱，不死，脈不至。（灸少陰七壯。）下利脈微澀，嘔而汗出，當溫其上。（灸之。）
傷寒本寒下，復吐下之，寒格，食入口即吐。（乾薑黃連黃芩人參湯。）
病嘔吐而利，曰霍亂。病發熱，頭痛身疼，惡寒吐利，曰霍亂。（全善：吐與利，本屬大陰，因在少陰者多，故總附少陰耳。）