《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (7)
卷四·傷寒析疑 (7)
1. 會通
問曰：病有灑淅惡寒，而復發熱者何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。曰：何謂陰不足？答曰：尺脈弱，名曰陰不足；陽氣下陷入陰中，則發熱也。
陽為陰乘，陽脈固見其不足，而陰脈亦不見其有餘。陽雖微，尚能發熱，不終惡寒，猶不失陽道實、陰道虛之定局耳。亡陽則陰不獨存，治當扶陽為急，此補中益氣之方為最巨也。（柯韻伯）
問曰：病有不戰不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾經發汗，若吐、若下、若亡血，以內無津液，此陰陽自和，必自愈，故不戰不汗出而解也。
內無津液，安能作汗？戰由汗發，無汗故不戰也。復用此字，須著眼妄治之後，內無津液，陰陽豈能自和！必當調其陰陽，不然脈微則為亡陽，將轉成陰證矣。（柯韻伯）
問曰：脈欲知病愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關上、尺中三處，大小、浮沉、遲數同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇必愈。
陰陽和平，不是陰陽自和，不過是純陰純陽無駁雜之謂耳。究竟是病脈，是未愈時寒熱不解之脈，雖劇當愈，非言不治自愈。正使人知此為陰陽偏勝之病，脈陽劇者當治陽，陰劇者當治陰，必調其陰陽，使其和平，失此不治，反加劇矣。（柯韻伯）
寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕，此皆不治，決死也。若計余命生死之期，期以月節克之也。
陰陽升降，以關為界；陽生於尺，而動於寸，陰生於寸，而動於尺，陰陽互根之義也。寸脈居上而治陽，尺脈主下而治陰，上下分司之義也。寸脈不至關，則陽不生陰，是為孤陽，陽亦將絕矣。尺脈不至關，則陰不生陽，是為孤陰，陰亦將絕矣。要知不至關，非脈竟不至，是將絕之兆，而非竟絕也，正示人以可續之機。
此皆不治，言皆因前此失治以至此，非言不可治也，正欲人急治之意，是先一著看法。夫上部有脈，下部無脈，尚有吐法；上部無脈，下部有脈，尚為有根；即脈絕不至，尚有灸法。豈以不至關便為死脈哉！看余命生死句，則知治之而有餘命，不為月節所克者多耳。此又深一層看法。
脈以應月，每月有節，節者，月之關也，失時不治，則寸脈不至關者，遇月建之屬陰，必克陽而死；尺脈不至關者，遇月建之陽支，則克陰而死。此是決死期之法，若治之得宜，則陰得陽解，陽得陰解，陰陽自和而愈矣。（柯韻伯）
欲自解者，必當先煩，乃有汗而解，何以知之？脈浮，故知汗出解也。
欲自解，便寓不可妄治意。諸經皆有煩，而太陽更甚，故有發煩、反煩、更煩、復煩、內煩等證。蓋煩為陽邪內擾，汗為陽氣外發，浮為陽盛之脈，脈浮則陽自內發，故可必其先煩。見其煩必當待其有汗，勿遽妄投湯劑也。汗出則陽勝，而寒邪自解矣。若煩而不得汗，或汗而不解，則審脈定證，麻黃、桂枝、青龍隨所施而恰當矣。（柯韻伯）
太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少與飲之，令胃氣和則愈。
如飲水數升而不解者，又當與病機矣。（柯韻伯）
太陽病，中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。
以上諸證，莫非邪火逆亂，真陰立亡之象。推求其原，一皆血氣流溢，失其常度，至於如此。邪風被火熱之害，可勝言哉！此際欲治風而火勢沸騰，欲治火而風勢壅遏，何從治之？唯利小便一法，如豬苓湯類，可以導濕滋干，清熱潤燥，使小便得利，則丙火得泄，而太陽之邪風，亦從膀胱為去路，尚可治也。倘利之而不利，火無從出，危矣。（《後條辨》）
太陽病，二日，反躁，反熨其背，而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發譫語，十餘日，振慄自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風；大便硬，小便當數，而反不數，及多大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，穀氣下流故也。
以上諸證，莫非陽強發厥，盡虛其下之象。推求其原。一皆火熱入胃，胃中水竭，至於如此。熨背之害，可勝言哉！此時欲治風而風已上解，欲治火而火無出路，何從治之？唯通大便一法，可以徹邪去遏，潤之、導之，及多大便已，然後下陷之陽邪，復上升而散，頭卓然而痛，久郁之陽氣，得下徹而通，其人足心必熱，以邪氣隨穀氣而出，無復壅遏，故曰穀氣下流也。
合而觀之，上條病源，在血氣流溢，失其常度，邪尚在經，故以利小便治之；此條病源，在火熱入胃，胃中水竭，邪已入腑，故以通大便去之。從來未經指出，必欲待小便自利，大便自多。豈有邪火熾甚之時，而能使小便自利，大便自多也哉！（《後條辨》）
此節勻作五段看：太陽病句，是言病證；反熨其背，至譫語，是誤治後變證；十餘日三句，是推原以後不治病，勢所必至，正見得一下可愈，意在言外，故其汗至反不數，是推原欲解不解，餘邪未散，正氣未復光景；及多至下流故也，是料定正氣稍復欲愈，病輕之狀。學者細認此篇見病勢治法，躍然目前，然此必強壯之人，故能經此種種危候。
文中不言脈理，意可想悟。倘遇素虛尺遲，安能保其生乎？（周禹載）
太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到經不解，必圊血，名為火邪。
此條名之曰為火邪，示禁也明且深矣。故喻氏治火邪，即治血之善方，洵為有得也矣。（魏荔彤）
大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。○凡病若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。
發汗後，津液既亡，小便不利者，勿治之。是禁其勿利小便，非得其自愈之謂也。然以亡津液之人，勿生其津液，焉得小便利？欲小便利，治在益其津液也。其人亡血、亡津液，陰陽安能自和？欲其陰陽自和，必先調其陰陽之所自；陰自亡血，陽自亡津，益血生津，陰陽自和矣。要不益津液，小便必不得利；不益血生津，陰陽必不自和。
凡看仲景書，當於無方處索方，不治處求治，才知仲景無死方，仲景無死法。（柯韻伯）
太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒；因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨；復加燒針，因心煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。
曰難治，然主治者之婆心，終不恝然。言易愈，雖表裡俱虛，陰陽俱竭，仍當主治於回陽，急求復其正也。陰之竭不治而亦治，陽能生陰之義也。不出方者，當於治痞諸方升陽散陰者明其法，又何可一言以蔽之乎？（魏荔彤）
營氣微者加燒針，則血留不行，更發熱而躁煩也。
火為陽邪，必傷陰血，治此者當以救陰為主。（張路玉）
脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中脈遲者，不可發汗。何以知之？以營氣不足，血少故也。
將欲攻表，先須照顧裡虛。如裡氣不足者，或需待其自解，或人力之補助。（吳靈稚）
脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裡虛；須表裡實，津液自和，便自汗出愈。
程注謂須用表和裡實之法治之，亦足匡補仲景之法。而未出方。愚謂建中、新加之屬，可以酌用。要在升陽透表，溫中和里而已。方、喻俱謂此證乃陰虛，則非愚所敢宗。（魏荔彤）
咽喉乾燥者，不可發汗。○淋家不可發汗，發汗則便血。○瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。○衄家不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。○亡血家不可發汗，發汗則寒慄而振。○汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼。○咽中閉塞不可發汗，發汗則吐血，氣欲絕，手足厥冷，欲得蜷臥，不能自溫。
○咳而小便利，若失小便者，不可發汗，汗出則四肢厥冷。○諸脈得數動微弱者，不可發汗，發汗則大便難，腹中乾，胃燥而煩。
咽喉乾燥，不可發汗，常器之云：當與小柴胡湯；石頑曰：宜小建中湯。淋家不可發汗，發汗必便血，常云：當與豬苓湯；石頑曰：未汗者宜黃耆建中湯。瘡家不可發汗，王日休云：當用小建中湯加歸、耆；常云：誤汗成痙者，宜桂枝加葛根湯；石頑曰：漏風發痙者，宜桂枝加附子湯。
衄家不可發汗，許叔微云：當用黃耆建中湯，奪汗動血者，加犀角；呂滄洲云：宜小建中湯加蔥豉。亡血家不可發汗，常云：當用小柴胡湯加芍藥；石頑曰：宜黃耆建中湯，誤汗振慄者，宜苓桂朮甘湯加當歸。咽中閉塞，不可發汗，龐安常云：當用甘草乾姜。孫兆云：宜黃耆建中湯加蔥、豉；誤汗吐血者，宜炙甘草湯；厥冷者，宜當歸四逆湯。
咳而失小便者，不可發汗，郭白雲云：當與甘草乾薑湯，或當歸四逆湯；石頑曰：未汗者，宜甘草乾薑湯加蔥、豉；誤汗厥冷者，宜當歸四逆湯；汗後小便反數者，宜茯苓甘草湯。諸脈得數動微弱者，不可發汗，郭云：當用小建中湯，王云：誤汗煩燥便難者，宜炙甘草湯。汗家重發汗，小便已陰疼者，常云：宜禹餘糧丸。
（《傷寒纘論》）
未持脈時，病人叉手自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。
陽虛耳聾，與少陽傳經耳聾迥別。亟宜固陽為要。叉手冒心，加之耳聾，陽虛極矣！嘗見汗後陽虛耳聾，諸醫施治，不出小柴胡加減，屢服愈甚，必須大劑參、附，庶可挽回。（《傷寒纘論》）
病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名臟結，死。臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。
臟結之所以不可攻者，從來置之不講，以為仲景未嘗明言，後人無從知之。不知仲景言之甚明，人第不參討耳。夫所謂不可攻者，乃垂戒之辭，正欲人詳審其攻之之次第也。試思臟已結矣，匪攻而結胡由開耶？前篇謂其外不解者尚未可攻，又謂下利嘔逆不可攻，又謂表解乃可攻痞，言之已悉。
於此特出一訣，謂臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，則證不在六經之表裡，而在上下焦之兩途，欲知其候，但觀舌上有苔滑與否，有之則外感之陽熱，挾痞氣而反在下，素痞之陰寒，挾熱勢而反在上，此與里證已具，表證未除者，相去不遠，但其陰陽悖逆，格拒不入，證轉凶危耳。此而攻之，是速其痛引陰筋而死也！不攻則病不除，攻之則死。
所以以攻為戒。是則調其陰陽，使之相入，而苔滑既退，然後攻之，則熱邪外散，寒氣內消，其臟結將自愈矣。（喻嘉言）
此條仲師不出方，惟有急以純陽辛熱之劑，開其閉結而回絕陽於一線，亦起死回生之法也。閱原文全無一毫熱氣，不知方喻二注，謂熱在丹田，出於何書。思脅下、臍旁、少腹、陰筋俱為陰邪固冱之所，丹田四面受敵，何處容此熱氣著跡？姑存闕疑可耳。（魏荔彤）
下之後，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，內外俱虛故也。
誤汗亡陽，誤下亡陰，故內外俱虛。雖不出方，其用附子回陽，人參益陰，已有成法，不必贅也。（《傷寒纘論》）
陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
此證乃正虛邪實，雜合水濕痰飲以成其硬滿。仲師不出方，在人臨時審諦而已。察其寒熱虛實，宜於瀉心諸方中求治法，不於承氣諸方中求治法也。（魏荔彤）
食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
此條諸注未合。喻謂得湯轉劇，屬太陽，謬矣。程謂仍與吳茱萸，亦膠柱之見也。主治者見茲上熱下寒之證，則有黃連炒吳萸、生薑易乾薑一法，為溫中而不僭上，或熱因寒用，以豬膽為引，如用於理中湯之法，或亦有當乎？（魏荔彤）
陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
此遲乃兼澀之遲，非沉遲之遲。謂之虛而兼濕熱則可，謂之虛寒則不可。治以除濕培土為君，清熱消疸為臣佐，斯得仲師心法也。（魏荔彤）
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
陽明氣血俱多，故多汗。其人久虛，故反無汗。此又當益津液，和營衛，使陰陽自和，而汗出也。（柯韻伯）
此胃熱協寒邪鬱於皮膚之證。言久虛者，明其所以不能透表之故，宜用桂枝二越脾一湯，非謂當用補也。（《傷寒纘論》）
按：此條論，仲景無治法。常器之云：可用桂枝加黃耆湯。郭雍云：宜用桂枝麻黃各半湯。不知上二湯皆太陽經藥，今系陽明無汗證，仍宜用葛根湯主之。（汪琥）
陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。○脈浮發熱，口鼻乾燥能食者，則衄。
二條但言病機，不及脈法，治宜桃仁承氣、犀角地黃輩。（柯韻伯）
愚按邪入血分，熱甚於經，故欲漱水；未入於府，故不欲咽。使此時以葛根湯汗之，不亦可以奪汗而無血乎？（周禹載）
脈浮發熱，則在經而不在裡；口鼻乾燥，陽明經熱熾矣。能食為風邪，風性上行，所以衄也。宜治以黃芩、芍藥輩。（程扶生）
服柴胡湯已，渴者，屬陽明也。以法治之。
喻氏因仲師不出方，更為之說，言用五苓、白虎等湯，貽害不淺。不知仲師所謂屬陽明者，乃言服小柴胡湯，非治少陽、陽明不對也。乃服後，少陽、陽明之證雖可愈，而陽明之津液未必遽復，所以用小柴胡本有加減之法，立此令人勿惑於一渴而漫議小柴胡有誤，終是顧慮陽明之津液，未能盡善所致耳。
苟知此渴系胃中津亡之故，則用小柴胡湯時，已如法矣，何必又言以法治之乎？仲師所言以法者，豈有他法！試觀小柴胡湯下，原有加減之法，明言若渴者，去半夏加人參、栝蔞根，則是《經》文本有成憲，諸注自不留心，而謬為自用。胃中津亡則渴，五苓用之，津益亡。胃中燥氣作渴，迥非實熱可比，白虎用之，虛且寒矣。
（魏荔彤）
按：風寒之邪，傳至少陽，起先不渴，里證未具也。及服柴胡湯而渴反加，則邪歸陽明之府，斷乎無疑。不言治法，而曰以法治之者，正以外證未罷，當用本湯去半夏加栝蔞法；里多外少，當用大柴胡法；若全入里，則用小承氣法，庶近病情。（周禹載）
傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。
愚按腹滿固里證具，而噦則外邪未盡也。乃仲景竟云：視其前後何部不利，利之愈。豈聖人置表證不問耶？如利前謂五苓散，利後有大柴胡，則桂枝柴胡解外者也。若竟以承氣為解，大失仲景兩解立言之旨。（周禹載）
傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，則煩而悸。
此處云屬胃，胃虛故也。和胃不曾出方。然玩胃不和則煩而悸，當是小建中湯。以下有二、三日心中悸而煩者，小建中湯主之之條也。（程郊倩）
少陽少血，雖有表證，不可發汗。發汗則津液越出，相火燥，必胃實而譫語，當與柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃氣因和。若加煩躁，則為承氣證矣。（柯韻伯）
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。
欲吐不吐，心煩，腎氣上逆之徵也。自利而渴，加以口燥舌乾，引水自救，似乎熱證之形，然腎熱則水道黃赤；若小便色白，又非腎熱，乃下焦虛寒，不能制水，仍當從事溫法。不可誤認為熱，而輕投寒下也。（喻嘉言）
病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。
亡陽者，虛陽不歸其原，皆由少陰不藏所致。故上焦從火化而咽痛嘔吐，下焦從陰虛而下利不止也。宜八味腎氣丸主之。（柯韻伯）
當用溫經散寒之法，不言可知。（喻嘉言）
少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。
當急行溫法，又可見矣。（喻嘉言）
厥而脈緊，不可發汗，發汗則聲亂、咽嘶、舌萎、聲不得前。
以上四條，皆少陰經虛寒壞證也。仲景俱不出方。詳少陰病欲吐不吐一條，宜真武湯。病人脈陰陽俱緊一條，宜附子湯加桔梗、赤石脂。少陰病脈微一條，宜白通加人尿、豬膽汁。此條厥而脈緊，則當用四逆湯溫之。反誤發汗，致聲亂、咽嘶、舌萎，不可救矣。（張路玉）
少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。
宜當歸四逆，和營透表，兼疏利膀胱為合法也。（張路玉）
少陰病，便膿血者，可刺。
若不用刺法，當從事白頭翁湯；設更兼咽乾，心煩不得臥，又須黃連阿膠湯為合法耳。（張路玉）
少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。
手足溫者，乃真陽未離，急用白通、四逆之類，溫經散寒，則邪退而真陽復矣。故曰可治。（沈明宗）
少陰病，惡寒而蜷，時時自煩，欲去衣被者，可治。
設見躁逆悶亂，擾攘不安，手足厥冷，脈反躁急，或散大無倫者，皆死證也。（張路玉）
少陰病，咳而下利譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也。
少陰屬腎，主水者也。少陰受邪，不能主水，上攻則咳，下攻則利。邪從寒化，真武湯證也；邪從熱化，豬苓湯證也。今被火氣劫汗，則從熱化，而轉屬於胃，故發譫語；津液內竭，故小便難。是皆由強發少陰之汗故也。欲救其陰，白虎、豬苓二湯，擇而用之可耳。（《醫宗金鑑》）
少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。
此必有惡寒欲嘔證，故加桂枝以散寒，半夏以除嘔，若夾相火，則辛溫非所宜矣。（柯韻伯）
傷寒先厥後發熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止；若不止。必便膿血。便膿血者，其喉不痹。
傷寒一二日至四五日而厥者，必發熱。前熱者，後必厥。厥深者，熱亦深。厥微者，熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。
前云諸四逆厥者，不可下矣。此云厥應下之者，其辨甚微。蓋先四逆而後厥，與先發熱而後厥者，其來迥異。故彼云不可下，此云應下之者，以其熱深厥深，當用苦寒之藥，清解其在裡之熱，即名為下，從未聞有峻下之法也。（《尚論篇》）
一友云：厥應下之，下之為言，泄也。不指定承氣言，故不出方。肝屬陰而惡燥，凡酸鹹潤下之品，亦陰之泄也。此說非不可從，然細思之，仲景於《厥陰篇》，無一條無方者，其所以不出方者，皆有所伏，而欲人互得之也。豈於下之之條，欲人另自融會，當不其然，下利譫語條，小承氣湯一方，在陽明原為和劑，以減去芒硝，只下邪熱，非下胃實，則里有邪熱者，何不可互用也。（程郊倩）
此指熱傷氣而言，是胃熱而不是胃實，非三承氣所宜。厥微者，當用四逆散，芍藥、枳實以攻裡，柴胡、甘草以和表也。厥深者，當用白虎湯，參、甘、粳米以扶陽，石膏、知母以除熱也。（柯韻伯）
傷寒熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁，數日，小便利、色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。○下利寸脈反浮數，尺中自澀者，必圊膿血。
此少陽半表半裡證，微者小柴胡和之，深者大柴胡下之。（柯韻伯）
熱不除而便血，可用犀角地黃湯。（郭雍）
此條與上條厥嘔胸脅煩滿者，雖有輕重之殊，而治法不異，並宜白頭翁湯；膿血止，宜芍藥甘草湯。（張路玉）
此條乃下利變膿血之候也。熱利而得數脈，非反也，得浮脈則為反矣。論無治法，宜以仲師黃芩湯治之。（汪琥）
病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。
當用溫用灸可知。（喻嘉言）
下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。
合用厚朴生薑半夏甘草人參湯，以溫胃消脹為務也。（張路玉）
嘔家有癰膿者，不須治嘔，膿儘自愈。
此謂熱氣有餘，必發癰膿，未有不嘔者。然此為內實之嘔，而非外邪之嘔也。乃可以辛散之藥投之乎？不言治法而曰膿儘自愈，則治法已善為人言之矣。總以熱結多血之臟，無論在肺在胃，不離乎辛涼以開結，苦泄以排膿，甘寒以養正，使膿盡而嘔自止耳。（《傷寒論三注》）
嘔家有膿，不須治嘔，膿儘自愈者，此言胃脘癰也。蓋陽明多氣多血，故膿儘自能生肌長肉，而胃自完。若咳吐膿血而為肺癰，則多死少生，治亦懼其不愈矣。故《金匱》言始萌可救，膿成則死。（《醫參》）
病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。
東垣云：當不從內外，從乎中治。謂以小柴胡和之。愚以為未傳少陽，豈可先用此湯？身熱畏寒屬陽虛，身寒畏熱屬陰虛。陽虛者治宜黃耆建中，陰虛者治宜當歸建中。（《傷寒論三注》）