《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (8)
卷四·傷寒析疑 (8)
1. 問難
從霜降以後，至春分以前，凡有觸冒霜露，體中寒即病者，謂之傷寒也。
問：從霜降以後，至春分以前，凡有觸冒者，名曰傷寒。余時則非傷寒也。其有曰立夏得洪大脈是其本位，其人身體苦疼重者，鬚髮其汗，非傷寒而何？答：冬月傷時令之寒，春月傷時令之溫，夏秋傷時令之暑、濕熱，此四時之正病也。然夏秋亦有傷寒，冬春亦有傷暑、傷濕，乃四時之客病，所謂異氣也。
此仲景特於濕家不可發汗之外，另豎一義。蓋以夏月得洪大脈，是心火之本脈，其人身體苦疼重，又似濕土之本病，恐後學誤遵濕家不可發汗之條，故以此辨析之耳。見濕病，雖夏月脈必濡弱，不能洪大，且額上有汗，非如傷寒病腠理閉密，即在夏月亦必無汗之比也。又見洪大既為夏月本脈，斷無當暑汗不出而身體疼重之理也。
兩相比照，則其疼重，仍系太陽經傷寒無疑。但在夏月受邪原微，見證亦輕，令人難辨，故於脈法中析此大疑，以昭成法。可見不但冬春正病，有汗為傷風，無汗為傷寒；即夏秋正病，有汗為傷暑、傷濕，無汗為傷寒，參脈辨證，瞭然明矣。（喻嘉言）
凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。
問：凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。而有曰：病人苦發熱，身體疼，其人自臥，其脈沉而遲者，知其瘥也。曰沉、曰遲，非陰脈乎？豈亦有陽病見陰脈而愈耶？答：凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。此二語乃傷寒脈法，吃緊大綱。至其比例詳情，自非一端可盡。如厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈，是陰病貴得陽脈也。
如譫言妄語，脈沉細者死，脈短者死，脈澀者死，是陽病惡見陰脈也。又如太陽蓄血病，六、七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，下血乃愈。此亦陽病見陰脈，仲景復推出可生之路，見六、七日太陽之表證仍在，自當見大、浮、數、動、滑之脈，設其人脈微而沉，自當比動數變遲之條，而證成結胸，今乃反不結胸者，明是陽邪不結於太陽之經，而結於太陽之府也；膀胱蓄血，勢必發狂而成死證，急下其血，庶結邪解而乃可愈耳。
又如厥陰下利，寸脈反浮數，此陰病得陽脈，本當愈者，設其人尺中自澀，則是陽邪陷入陰中，其浮數之脈為血所持而不露也；然陽邪既陷入陰，寸脈不加浮數，則陽邪亦屬有限；今寸脈反浮數，其在裡之熱熾盛難除，更可類推，故知其必圊膿血，而成半死半生之證也。
合兩條論之，上條可愈之故，全在陰脈見，脈既轉陰，陽邪原有限也；下條難愈之故，全在陽脈見，陽邪既從血下出，陽邪不盡，血必不止，萬一血盡而陽邪未盡，能免脫陰而死乎？可見陰病、陽病二語，特舉其大綱，至微細聽人自會耳。大綱云者，謂證屬於陰，其脈反陽，必能鼓勇以卻敵；證屬於陽，其脈反陰，必難嬰城以固守。
故得澀、弱、弦、微之脈者，其人氣血精津未病先虧，小病且難勝，況能勝傳經之熱病哉！尊問疑陽病見陰脈亦有愈者，茲正大徹之關，但所引病人苦發熱一段，此不過驗病之法耳。謂病人苦發熱身體疼，到診脈時其人安臥，則不見有發熱身疼之苦矣。加以脈沉而遲，表邪又未入里，其從外解無疑。
所以知其瘥耳。（喻嘉言）
脈雙弦而遲者，必心下硬也。脈大而緊者，陽中有陰也。可下之，宜大承氣湯。
問：設遇此證，果可下否？答：脈雙弦而遲，謂左右皆然，乃陰寒內凝，所以心下必硬，其脈其證，必因誤下，邪未盡退，而反致其虛寒也。《論》云：脈雙弦者，寒也。皆大下後虛脈。所以於結胸條論脈，謂太陽病脈浮而動數，醫反下之，動數變遲，一以誤下，而脈變雙弦，一以誤下，而脈變遲，可互證也。
結胸條以其人邪結在胸，不得已用大陷胸湯，滌去胸間之邪，則與用大承氣湯峻攻腸中之結者懸矣。然且謂脈浮大者不可下，下之則死，是並陷胸湯亦不可用也。垂戒甚明。雙弦脈即欲用下，當仿用溫藥下之之例，今反謂宜大承氣湯下之者何耶？至於脈大而緊者，陽中有陰，明謂傷風有寒，屬大青龍湯證，其不可下更明矣。
兩段之文，迥不相蒙，叔和匯湊一處，指為可下之證，貽誤千載，誠斯道之厄也！（喻嘉言）
脈來緩，時一止復來者，名曰結。脈來數，時一止復來者，名曰促。陽盛則促，陰盛則結。此皆病脈。
問：此之結促，與桂枝去芍藥加附子之促，炙甘草湯之結，何處分別？曰：促結則同，而脈勢之盛衰自異。彼之促者疲於奔而自憩，彼之結者不能前而代替，總非關於前途之阻也。此處之結促，曰陽盛陰盛；彼處之結促，是陽虛陰虛。此處曰病脈，彼處曰脈病。二脈雖有盛衰之別，然漸退則吉，漸進則凶，一也。（《傷寒分經》）
脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下，微則陽氣不足，澀則無血，陽氣反微，中風汗出，而反躁煩，澀則無血，厥而且寒，陽微發汗，躁不得眠。
問：此一節有闕文否？答：叔和以濡、弱、微、澀之脈見，為陽氣與陰血兩虛，分類於《不可汗》、《不可下》二編之首，推其所以不可汗、下之故，豈非以陽證陰脈乎？而陽證陰脈，大率歸重在陽微一邊。觀下文雲陽微發汗，躁不得眠；又云陽微不可下，下之則心下痞硬，瘥可睹矣。
其中風汗出而反躁煩一語，最為扼要。見無汗之躁煩，用大青龍湯不對，且有亡陽之變，況於有汗之躁煩，其亡陽直在轉盼間，此即用真武湯尚恐不及，何可更汗更下乎？本非闕文，但叔和未會仲景之意，類此不一而足，反覺重複纏擾，而令讀者茫然耳。（喻嘉言）
太陽病，發汗後，大汗出、胃中干、躁煩不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。
或問：渴用白虎湯宜也，其用五苓散走津夜，何哉？答曰：白虎之治渴，為燥氣設也，胃火爍肺之故；五苓之治渴，為濕氣設也，陽水侮心之故。凡水津不能四布者，心火必不肯下行也，別在口雖干而舌不燥。（程郊倩）
胃中干而欲飲，此無水也，與水則愈。小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈。同一渴而治法不同，蓋由渴之象及渴之餘證，亦各不同也。（《傷寒類方》）
傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。○太陽證，外病未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。
或問：大柴胡湯，瀉也；桂枝人參湯，補也；何為皆治下利、心下痞硬？曰：此非裡熱，乃下之早，因作痞。裡虛協熱而利，表又不解，故與桂枝人參湯和里解表。若夫傷寒發熱汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，表和而里病也；以心下痞硬，故為實，當以大柴胡下之。二者心下痞硬雖同，而虛實之證有別，故用藥有攻補之異。
○又問：大柴胡若內煩裡實者，固宜用也；其嘔而下利者亦用之，何也？夫治病節目，虛實二者而已。裡虛者雖便難而勿攻，裡實者雖吐利而可下。《經》曰：汗多則便難脈遲，尚未可攻，以遲為不足，即裡氣未實故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡軟為裡虛；嘔吐而下利，心下痞硬，為裡實也，下之當然。
況太陽病過經十餘日，及二三日下之，後四五日柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。二節病證雖有參差，其裡實同一機也。皆與大柴胡者，宜也。（張兼善）
問：此理中加桂枝也。設遇此證，解表用桂枝可也，協熱利而用理中，人所不敢，仲景神明，必有妙義歟？答：太陽經表邪未解而誤下，以致協熱而利，心下痞硬，設腹中利止，則里邪可從里解，乃利下不止，是里邪漫無解期也。設胸中結開，則表邪可從表解，乃心下痞硬，是表邪漫無解期也。
此際欲解表裡之邪，全藉中氣為敷布，夫既上下交徵不已，中氣且有立斷之勢，其能解邪開結乎？故舍桂枝人參湯無他法也。若以協熱之故，更清其熱，斯殆矣。余每用此法，病者得藥，腹中即響若雷奔，頃之痞硬開，下利止，捷於反掌。可見握樞而運，真無為之上理矣。按瀉心湯中治痞硬下利，用甘草乾薑、人參各有其義，從未有用術之法也。
此因下利不止，恐其人五臟氣絕於內，不得已而用術，故不曰桂枝理中湯，而更其名曰桂枝人參湯，豈非謂表邪未盡，不可用術立法耶？（喻嘉言）
發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。
問：相傳仲景全方止得一百一十二道，因有新加一湯，故名為一百一十三方，其說然歟？答曰：此後人之囈語也。仲景意中，明明桂枝不欲與人參並用，以桂枝能解肌表之邪、人參反固肌表之邪故也。然在誤汗誤下以後，表裡差錯，正氣虛微，餘邪不解，則有不得不用之證。
如上篇太陽病外證未除，而數下之，遂協熱而利，心下痞硬，表裡不解，用桂枝理中湯，乃革去理中之名，但曰桂枝人參湯者，即此意也。人參尚主半表，故曰新加。理中則全不主表，故革其名。凡此皆仲景精微之蘊也。然桂枝人參湯中去芍藥者，以誤下而邪入於陰，芍藥主陰，不能散陽邪也。
桂枝新加湯中倍芍藥者，以誤汗而陽虛邪湊，恐陽孤無偶，用芍藥以和之，俾不至散亂也。故用法必識立法之意，斯用之各當矣。（喻嘉言）
此條喻注，謂在表寒邪未盡，何其謬乎？桂枝人參之固表，芍藥之酸收，無一為治表之品，仲師不若是之戇也。或謂喻意以為三者皆治其里，而表自解；然究未明此證系營血自生之寒，凝聚為害，故為含糊影響之說而已。苟明乎薑、桂、芍藥之用，為陽藥入營陰，而以人參大力者負之而趨，則不必支離其語，而大白矣。通則不痛，痛則不通，今痛則陰凝而不通也。
在表為浮，在裡為沉，今沉而不浮，則非在表之邪未盡也。陽為數為浮，陰為遲為沉，今陽凝則沉遲兼見，是必不可以表言也。不明此證身疼痛、脈沉遲之義而遵用仲師之方猶可也，苟信喻注在表寒邪未盡之言，而復發其汗，則誤人多矣。（魏荔彤）
發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。
問：發汗後，桂枝既不可行，麻黃可行耶？無大熱，石膏可行耶？義不可知也。答：治傷寒先分營衛受邪，桂枝、麻黃二湯，一彼一此，劃然中分，果真為麻黃證，斷無混用桂枝之理。故發汗以後，得汗而熱少除，但喘尚未除者，更與麻杏石甘湯治之則愈。
此中頗有奧義，蓋太陽之邪雖從汗解，其熱邪襲入肺中者，無由得解，所以熱雖少止，喘仍不止，故用麻黃髮肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，即以治足太陽膀胱經藥，通治手太陰肺經，為天造地設之良法也。倘更誤行桂枝，能不壅塞肺氣，而吐癰膿乎？（喻嘉言）
太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
問：脈微弱者，此無陽也，不可發汗；方中桂枝、麻黃、石膏、生薑，能不發汗耶？答：太陽病，風傷衛則用桂枝湯解肌，寒傷營則用麻黃湯發汗，風寒兩傷營衛，而加煩躁，則用大青龍湯峻發其汗，此定法也。
於中復有最難用法一證，如太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，謂風多寒少也：風多則麻黃湯為不可用，寒少則桂枝湯又不能去寒，加以脈見微弱，其人胃中復無津液，是汗之固萬萬不可，欲不汗，其微寒終不外散，雖有桂枝二麻黃一之法，施於此證，尚不中窾。何者？桂枝二麻黃一，但可治熱多寒少，而不可治脈微弱故耳。
於是更改麻黃一為越婢一，示微發於不發之中。越婢者，不過麻黃、石膏二物，形容其發散之柔緩，較女婢尤為過之，正可勝微寒之任耳。所以然者，以石膏能解陽明之熱，熱解則津液復生，而不名無陽，此天然妙合之法，仲景之精義也。（喻嘉言）
傷寒，脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。
或問：汗液，陰也，誤發而何以亡陽？方中所用諸藥，俱陽品也，又何以能益陰生液？答曰：汗液雖為陰，然實由陽化，故汗出而陽微。諸藥雖為陽，然生陽即所以安陰，陽氣聚則陰斂生津，陽氣散則陰擾耗津，陰陽相濟者吉，相悖者凶。○問：龍、蠣治水邪之品，何以復能治火邪？答曰：水邪侵擾於心下，用其澀以成淡滲之功，火邪擾亂於心中，用其澀以奏收攝之效。
蓋心陽被火邪迫而出亡，患在發越，不用芍藥之酸，恐其不足以扶陽，易以龍、蠣之澀，喜其足以收陽，陽不發越於軀外作汗，則復收於心內生液矣。心液既足，神復安矣。（魏荔彤）
此與少陰汗出之亡陽迥別。蓋少陰之亡陽，乃亡其陰中之陽，故用四逆輩，回其陽於腎中。此乃以火逼汗，亡其陽中之陽，故用安神之品，鎮其陽於心中。各有至理，不可易也。（徐靈胎）
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
問：既寒去欲解，不用藥可矣。必用小青龍何也？答：傷寒心下有水氣，咳而微喘，此水寒相搏，而傷其肺也。傷寒故發熱，水停心下故不渴，內水與外寒相得益彰矣。今服湯已，而渴，明是表藥之甘溫，克勝其外襲之寒，所以知證為欲解也。然尚未解者，外寒為內水所持，開解最難，故必更用小青龍以逐之，令其寒從外出，水從下出，斯一舉而開解無餘耳。不然，縱外寒漸散，其水氣之射肺中者，無由得出，異日能不為喘喝乎？（喻嘉言）
太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已，微除，其人發煩、目瞑，劇者必衄，衄乃解；所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
問：衄家不可發汗，衄而已解，不用麻黃可也，何復用耶？答：衄家不可發汗者，乃不病之人，平素慣衄，及病傷寒，則不可發汗，所謂奪血者無汗。若強發其汗，徒動其血，如下厥上竭之類也。
傷寒之人，寒氣深重，其熱亦重，熱迫血行，因而致衄；衄乃解者，不過少解其煩瞑，未能解其深重之寒也，故必再用麻黃湯以發其未盡之沉滯，一以盡徹其邪，一以免其再衄，此定法也。仲景復申二法，其一云：太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈；此則不用麻黃湯也。
曰身無汗，必系已用麻黃湯而未得汗，然亦足以推發其勢，而致自衄也。以其人既無發煩、目瞑之證，則一衄而邪從外解矣。何苦復用麻黃湯耶？其一云：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。此因全不發其汗，因而致衄，是一衄不能盡徹其邪，仍當用麻黃湯以發之，邪始徹也。
參二條以會用法之意，了無疑惑矣。（喻嘉言）
問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師言：夜半手足當溫，兩腳當伸。後如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮則為風，大則為虛。風則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急；重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。
問曰：證象陽旦，成注謂是桂枝之別名；方注謂陽以風言，旦，曉也，似中風分曉，以不啻中風，故設難詳申其義。一主藥，一主證，二家未知孰是？答曰：主藥則既名桂枝，云何別名陽旦？是必一百一十三方，方方皆有別名然後可。主證則既似中風，復云不啻中風，果為何證？且訓旦為曉，尤為牽強不通。
二家如此等大關係處，尚且昏昏，後學安得不面牆耶？夫仲景之圓機活法，妙在陽旦、陰旦二湯。陽旦者，天日晴暖以及春夏溫熱之稱也；陰旦者，風雨晦冥以及秋冬涼寒之稱也。只一桂枝湯，遇時令溫熱，則加黃芩名陽旦湯；遇時令涼寒，則加桂名陰旦湯。後世失傳，紛紛謂桂枝不宜於春夏者，皆由不識此義耳。
即如此證，既象陽旦，又云按法治之，即是按用桂枝加黃芩之法也。所以病人得之便厥，明明誤在黃芩助其陰寒。若單服桂枝湯，何至是耶？故仲景即行陰旦之法，以救其失。觀增桂令汗出一語，豈不昭昭耶？陰旦不足，更加附子溫經，即咽中干，陽明內結，譫語煩亂，渾不為意，且重飲甘草乾薑湯，以俟夜半陽回足熱，後果如其言。
豈非先有所試乎？惟黃芩入口而便厥，未幾，即以桂、附、乾薑尾其後，固知其厥不久，所以斷云夜半手足當溫，況咽乾譫語，熱證相錯，其非重陰冱寒可知，故才得足溫，即便以和陰為務，何其審哉！（喻嘉言）
喻注謂陽旦乃桂枝湯中加黃芩，此無據之說，恐不足信。又謂古法失傳，既失傳矣，何從而知之？或問：陽旦、陰旦之說，林北海先生亦言喻說甚佳，子乃不從，何也？答曰：聖人曾言之矣，不徵不信，不信故不從。
又問：子之說陽旦為桂枝加附子，非加黃芩，何所徵信乎？答曰：徵信於仲師之原文，一曰反與桂枝湯；又曰證象陽旦，按法治之而增劇；又曰病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。則知桂枝湯非別，乃陽旦之桂枝湯也。陽旦之桂枝非別，即因加附子參其間者也。
此所以從之無疑也。又問：子言桂枝陽旦湯，為加附子。桂枝之陰旦湯，將何所加乎？答曰：陰旦之名，亦喻注中所有，未暇詳考。別有徵信，何敢言之？闕疑可耳。（魏荔彤）
服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
言服桂枝，即服加附子參其間增桂令汗出之陽旦桂枝也。或問：子何以知此為加附子之陽旦湯？答曰：於大汗出後，大煩渴知之也。大汗出者，以附子參其間，增桂枝令汗出也；大煩渴者，即胃病津亡，譫語之輕者也。苟非加附子，但服桂枝，乃斂汗固表之藥，何以大汗出？內有芍藥收陰斂液，何至大煩渴乎？故知為陽旦之桂枝湯也。即前條仲師原文曰證象陽旦，又曰證象桂枝，可知言服桂枝即服陽旦之桂枝湯無疑也。
○或問：即如子言，然彼條救誤，用甘草乾薑湯，此條何忽用白虎加人參乎？答曰：以診別之，彼條脈浮，此條脈洪大，中陽強弱已不同矣。又以證別之，彼條自汗出，此條大汗出；彼條煩躁，此條大煩而渴；彼條雖咽乾而不能大飲水，此條渴欲得水以救焚；彼皆中虛陽浮，此皆中實熱盛，何可同日而語乎？（魏荔彤）
傷寒，脈浮、發熱、無汗，其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。○傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。○傷寒病，若吐、若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風、大渴、舌上乾燥而煩、欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
問：白虎湯，仲景以表不解者不可與，時時惡風，背上惡寒者，此有表也，以白虎湯主之何也？蓋石膏辛涼，解足陽明經熱，為舌燥煩渴之聖藥；且時時惡風者，時或惡而不常也；背上惡寒者，但覺微惡而不甚也；所以於盛熱燥渴而用，則無疑矣。若夫表證惡寒，常在背上，而不燥渴者，切不可誤用也。（吳綬）
傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。
問：傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。寒字誤耶？浮滑之脈，不應有寒也。答：脈滑為裡熱，浮滑則表亦熱，所以仲景白虎湯證又云，熱結在裡，表裡俱熱，可為互證矣。寒字勿泥，即謂外感之寒入里，而生其裡熱亦可。（喻嘉言）
本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒，此表解里未和也，十棗湯主之。
或問：乾嘔脅痛，小柴胡、十棗湯皆有之，一和解，一攻伐，何也？蓋小柴胡證，邪在半表半裡間，外有寒熱往來，內有乾嘔諸病，所以不可攻下，宜和解以散表裡之邪。十棗湯證，外無寒熱，其人漐漐汗出，此表已解也；但頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔短氣者，邪熱內蓄，而有伏飲，是里未和也，與十棗湯以下熱逐飲。有表證而乾嘔脅痛者，乃柴胡湯證也；無表證而乾嘔脅痛者，即十棗湯證也。
（張兼善）
陽明病，心下硬滿者，不可攻之。○陽明病，不吐不下，心煩者，與調胃承氣湯。
問：硬滿似重於心煩，何心煩可下，而硬滿不可下也？答：心下，正胸膈之間，而兼太陽。故硬滿為太陽、陽明之候，不可攻之；攻之利遂不止者，死。至於心煩一證，乃津液內耗，大率當調其胃，然尚有重傷津液之慮，若不由吐下所致，是津液未虧，反見心煩者，其為邪熱灼胃審矣。當用調胃承氣，夫復何疑！然曰與，亦是少少和胃以安津液之法，非下法也。
（喻嘉言）
陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。
門人問：濈然汗出而病解，乃手足濈然汗出者，反作固瘕，何手足不宜於汗耶？答曰：前代之業醫者，皆極大聰明學問之人，故仲景書為中人以上舉一隅能以三隅反者設也。胃氣虛寒之人，外邪入之，必轉增其熱；胃熱故膀胱亦熱，氣化不行，小便因之不利；小便不利，而盡注於大腸，則為洞泄，即末條之下利清穀者是也。小便不利，乘胃熱而滲於脾，則四肢先見黃色，乃至遍身發黃而成谷疸者是也。
今手足濈然得汗，則脾中之濕熱行，而色黃谷疸之患可免；但汗從手足而出，水熱之氣未得遍泄於周身，不過少分大腸奔迫之勢，故不為洞泄，而為瘕泄耳。無病之人，小便不行，尚漬為他病，況傷寒證極赤極熱之小便，停蓄不行，能無此三種之變耶？一溯其源，而輕重自分矣。（喻嘉言）
陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃。茵陳蒿湯主之。
問：白虎證亦身熱煩渴引飲，小便不利，何以不發黃？答曰：白虎證與發黃證相近，遍身汗出，此為熱越，白虎證也；頭面汗出，頸以下都無汗，發黃證也。又問：太陽病，一身盡痛，發熱，身如熏黃者，何也？答曰：此太陽中濕也。仲景云：傷寒發汗已，身目為黃；所以然者，以寒濕在裡，不解故也。（喻嘉言）
發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語，脈短者，死；脈自和者，不死。
門人問：亡陽而譫語，四逆湯可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不詳之仲景耶？蓋亡陽固必急回其陽，然邪傳陽明，胃熱之熾否，津液之竭否，里證之實否，俱不可知，設不辨悉，欲回其陽，先竭其陰，竟何益哉！此仲景不言方，乃其所以聖也。然得子此問，而仲景之妙義愈彰。（《尚論篇》）
陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。
或問：《經》言胃中有燥屎五六枚，何如？答曰：夫胃為受納之司，大腸為傳導之府，燥屎豈有在胃中哉？故《經》言谷消水去形亡也，以是知在大腸，而不在胃也明矣。（《此事難知》）
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
或謂：減不足言，復曰當下之，何也？此古之文法如是也。言腹滿不減，當下之，宜大承氣湯，此滿而不減之謂也。若時滿時減者，不可以當下而論，是減不足言也。然承氣湯當綴腹滿不減處，未可續於減不足言之下，如《太陽篇》中雲：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗。
若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。緣桂枝為發汗而設，非為治衄也。其減不足言之說，亦不外是。（張兼善）
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。
門人問：脾約一證，胃強脾弱，脾不為胃行其津液，如懦夫受悍妻之約束，豈不為家之索乎？余曰：何以見之？曰：仲景云，趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。以是知胃強脾弱也。余曰：脾弱即當補矣，何為麻仁丸中，反用大黃、枳實、厚朴乎？子輩日聆師說，而腹笥從前相仍之陋，甚非所望也。仲景說胃強，原未說脾弱；況其所謂胃強者，正是因脾之強而強。
蓋約者省約也，脾氣過強，將三、五日胃中所受之谷，省約為一、二彈丸而出，全是脾土過燥，致令腸胃中之津液日漸乾枯，所以大便則難也。設脾弱即當便泄矣，豈有反難之理乎？相傳脾弱不能約束胃中之水，何以反能約束胃中之谷耶？在陽明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬後溏，不可妄攻，若欲攻之，先與小承氣，試其轉失氣方可攻，皆是慮夫脾氣之弱，故爾躊躇也。
若夫脾約之證，在太陽已即當下矣，更何待陽明耶？子輩附會前人，以脾約為脾弱，將指吳起之殺妻者為懦夫乎？有悖聖言矣。（《尚論篇》）
汗出多，則熱愈；汗出少，則便難。
問：汗多則熱愈；凡桂枝、麻黃二湯，俱取微似有汗，不令汗多。汗少則便難；汗少則津液未竭，何為便難也？答：太陽病，非汗不解，然汗法中，每伏亡陽、漏風種種危候，所以服桂枝、麻黃湯，但微取似汗，慮夫陽氣索薄之人，得藥而汗出不止也。
至於陽明胃經，為津液之府，邪熱內入，津液隨即外越者最多，不但陽氣素虛不可過汗，即陽氣素實，亦不可過汗，所以陽明致戒云：陽明實，因發其汗，出多者，亦為太過，太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。從前不解陽絕為何事，不知正指津液內竭而言，即無陽之互文也。
所云汗多則熱愈，汗少則便難，乃脈法後段，推原所以當下之故，謂服藥得汗，腠理既開，兩三日內，仍覺漐漐微汗，則邪服而熱除，不傳裡矣。若汗才得而腠理隨閉，則熱邪不服而傳裡，熱既傳裡，津液必耗而便難，故宜攻下，以存津液。觀下文復云脈遲尚未可攻，又戒其勿誤攻，以重傷津液也。
要知此三語總頂屬府者，不令溲數，而為陽明病下注腳耳。（喻嘉言）
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先用小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。
或問：腹痛，前以小建中溫之，後以小柴胡涼之，仲景豈姑試之乎？曰：非也。不瘥者，但未愈，非更甚也。先以建中解肌而發表，止痛在芍藥；繼以柴胡補中而達邪，止痛在人參。按柴胡湯加減法，腹中痛者，去黃芩加芍藥，其功倍於建中，豈有溫涼之異乎？陽脈仍澀，故用人參以助桂枝；陰脈仍弦，故用柴胡以助芍藥。
若一服瘥，又何必更用人參之溫補、柴胡之升降乎？仲景有一證用兩方者，如用麻黃汗解，半日復煩，用桂枝更汗同法。然皆設法御病，非必然也。先麻黃，繼桂枝，是從外之內法；先建中，繼柴胡，是從內之外法。（柯韻伯）
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。
問：血弱氣盡一節，有臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。高指表耶？下指脅耶？答：高不指表，下不指脅。要知此乃為婦人經水適來適斷之詞，經水適斷之後，豈非血弱氣盡乎？因少陽熱邪盡入血室，逼其經血妄行，致成此證。蓋少陽膽藏於厥陰肝葉之內，臟腑相連，與太陽、陽明兩陽各為一區，不與少陰、太陰相連者迥殊。
所以太陽、陽明之腑邪，不能襲入於臟，而少陽之腑邪與臟相連，漫無界限，其熱邪之在脅者，迫血妄行，必痛連腹中，見經血雖止，而腹痛猶不止耳。高指脅也，下指腹也。邪在兩脅，已搏飲上逆；痛在腹中，又濁氣上干。所以其證嘔逆特甚，但不可因其痛在腹中，遂指為厥陰見證，誤用吳茱萸等湯治嘔，桂枝大黃等湯治痛，仍用小柴胡湯治其腑，不治其臟。此是吃緊叮嚀，言外見臟腑，同治必領腑邪入臟矣。
仲景不能盡所欲言，但以小柴胡湯主之一語，砥柱狂瀾也。（喻嘉言）
小柴胡湯方去滓復煎。
問：小柴胡湯去滓復煎，必有其義。答：用小柴胡湯必去滓復煎，此仲景法中之法，原有奧義。蓋少陽經用藥，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡湯以和之。然一藥之中，柴胡欲出表，黃芩欲入里，半夏欲驅痰，紛紜而動，不和甚矣。故去滓復煎，使其藥性合而為一，漫無異同，俾其不至僨事耳。
又，和非和於表，亦非和於裡，乃和於中也。是必煎至最熟，令藥氣並停胃中，少頃隨胃氣以敷布表裡，而表裡之邪不覺潛消默奪。所以方中既用人參、甘草，復加生薑、大棗，不厭其復，全藉胃中天真之氣為斡旋，所謂大力者負之而走耳。試即以仲景印仲景，三黃附子湯中，以其人陽邪入陰而熱熾，非三黃不能除熱；其人復真陽內微而陰盛，非附子不能回陽。然必各煎後，乃得以各行其事，而復煎以共行其事之義，不亦彰彰乎？（喻嘉言）
三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。
或謂：此證屬《少陽篇》中，亦可用小柴胡否？答曰：可用。夫三陽合病，其邪發見於脈：浮者太陽也，大者陽明也，上關上者少陽也。但欲眠睡，目合則汗，此膽有熱，脈證相符，故出於《少陽篇》中。蓋浮脈無證不可汗，大脈無證不可下，浮大之脈，具上關，知三陽合病，熱在膽也。膽居半表半裡，用小柴胡亦當。（張兼善）
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
或問：論傳經之邪，自三陽傳至太陰，太陰則傳少陰；此不言傳經，而言始得之，何也？答曰：傳經者，古人明理立法之意如此，安可執一而論哉！夫三陽傷寒，多自太陽入，次第而傳至厥陰者，固有也。其三陰傷寒，亦有自利不渴，始自太陰而入者。今少陰病始得之，反發熱，正由自入，故云始得之。
緣少陰無身熱，今身有熱，故言反發熱，以不當發熱而熱也。為初病邪淺，故與麻黃附子細辛湯以發散之。按：六經中，但少陰證難辨，此條要看一反字，是以陰證雖云不用麻黃，今既始得之，反發熱，脈沉，所以用麻黃附子細辛湯溫散之耳。（張兼善）
少陰病，下利，脈微者，與白虎湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。
或問：白通湯及白通加豬膽汁湯，真武湯與通脈四逆湯，皆為少陰下利而設，除用薑、附相同，余藥各異，何也？答曰。病殊則藥異。少陰下利，寒氣已甚，非薑、附不能治。此下利之理無殊，至兼證不一，則用藥當各從其宜。如白通湯用薑、附以散寒止利，則加蔥白以通調陽氣。
若利而乾嘔煩者，寒氣太甚，內為格拒，而薑、附非煩者之所宜，必嘔而不納，故加人尿、豬膽汁鹹苦性寒之物，並候溫冷服之，自納而不阻；至其病所，則冷體既消，熱性便發。又真武湯治少陰病，二三日不已，至四五日，腹滿，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，為有水氣。夫水氣者，即寒濕也，腎主之。
腎病不能制水，水飲停蓄為水氣。《經》曰：脾惡濕，甘先入脾；茯苓、白朮之甘，以益脾逐水。寒濕所勝，平以辛熱；濕淫所勝，佐以酸辛；故用附子、芍藥、生薑之酸辛，以溫經散濕。通脈四逆，治少陰下利清穀，裡寒外熱；手足厥逆，脈微欲絕者為裡寒；身熱惡寒，面色赤者，為外熱；此陰盛於內，格陽於外，而不相通，與通脈四逆湯，以散陰通陽。四證具云下利，而兼有或為之證不一，是以用藥大同而小異也。
（張兼善）
少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。○少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。○少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。
問：觀急字似不宜緩，其證不過口乾燥，而且病為少陰，少陰又不過二三日，非十餘日之大滿大實，有此神見，而便用承氣耶？答：少陰病，得之二三日，即口燥咽乾，其人腎水素竭可知。故宜急下以救腎水，少緩須臾，甕乾杯罄，救無及矣。所以陽明有急下三法以救津液，少陰有急下三法以救腎水。
皆動關性命，如救頭燃，何商量等待之有耶？此與大滿大實之條，天淵懸絕，所當辨之於早矣。（喻嘉言）
或問：承氣湯，陽明當下之證宜用，今少陰病亦用之，何也？蓋胃為水穀之海，主養四旁；四旁有病，皆能傳入。胃土燥則腎水乾，以二三日即口燥咽乾，是熱之深、傳之速也，故急下以全腎水。夫土實則水清，故自利清水而口乾燥，此胃土燥熱而然；下利色青。青，肝也，乃肝傳腎，緣腎之經脈從肺出絡心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去胃熱，逐腎邪。其六七日腹脹不大便，以入腑之邪壅甚，胃土勝則腎水涸，故急下以逐胃熱，滋腎水。
蓋陽明與少陰皆有急下之條，證雖不同，其入腑之理則一也。（張兼善）
太陽病，欲解時，從巳至未上。○陽明病，欲解時，從申至戌上。○少陽病，欲解時，從寅至辰上。○太陰病，欲解時，從亥至醜上。○少陰病，欲解時，從子至寅上。○厥陰病，欲解時，從醜至卯上。
問：陽病從寅而解於戌，陰病從亥而解於寅，是陽得陽解、陰得陰解。而有曰陽病解於夜半，陰病解於日中，何也？答：陽得陽解、陰得陰解者，此從其經氣之旺也。如少陽旺於寅卯辰，太陽旺於巳午未，陽明旺於申酉戌，太陰旺於亥予醜，少陰旺於子醜寅，厥陰旺於醜寅卯是也。
各經皆從其旺，少陰獨從其生者，少陰腎中內藏真陽，子時一陽生，葭管飛灰，早已春回暘谷。丑時二陽，寅時三陽，陽進陰必退，陽長陰必消也。且天一生水，子水生地，即是旺地，故少陰欲解獨從之也。然三陽之解，從寅卯而始；三陰之解，從寅卯而終。寅為生人之首，卯為天地之門戶，亦陰陽如環之理也。
但三陽之旺時九，各不相襲；三陰之旺時五，逐位相連。可見陽行健，其道長，故不相及；陰行鈍，其道促，故皆相躡也。於此見仲景析義之精矣。至陽病解於夜半，陰病解於日中者，《內經》之旨，取陽見陰、陰見陽，兩相和協之義。先聖後聖，豈非一揆也哉！（喻嘉言）