《証治準繩‧雜病》~ 第五冊 (18)
第五冊 (18)
1. 消癉
（口燥咽乾）
渴而多飲為上消。（經謂膈消。）消穀善飢為中消。（經謂消中。）渴而便數有膏為下消。（經謂腎消）。劉河間嘗著三消論謂，五臟六腑四肢，皆稟氣於脾胃，行其津液，以濡潤養之。然消渴之病，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛故也。治當補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰。
使道路散而不結，津液生而不枯，氣血和而不澀，則病自已矣。況消渴者，因飲食服餌之失宜，腸胃乾涸，而氣不得宣平，或精神過違其度而耗亂之，或因大病陰氣損而血液衰，虛陽慓悍而燥熱鬱甚之所成也。若飲水多而小便多，曰消渴。若飲食多，不甚渴，小便數而消瘦者，名曰消中。
若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。一皆以燥熱太甚，三焦腸胃之腠理怫鬱結滯，緻密壅滯，雖復多飲於中，終不能浸潤於外，榮養百骸，故渴不止，小便多出或數溲也。張戴人亦著三消之說，一從火斷，謂火能消物，燔木則為炭，燔金則為液，燔石則為灰，煎海水則為鹽，鼎水則干。人之心腎為君火，三焦膽為相火，得其平則烹煉飲食，糟粕去焉。
不得其平，則燔灼臟腑而津液耗焉。夫心火甚於上為膈膜之消，甚於中為腸胃之消，甚於下為膏液之消，甚於外為肌肉之消。上甚不已則消及於肺，中甚不已則消及於脾，下甚不已則消及於肝腎，外甚不已則消及於筋骨，四臟皆消盡，則心始自焚而死矣。故治消渴一證，調之而不下，則小潤小濡，固不能殺炎上之勢。
下之而不調，亦旋飲旋消，終不能沃膈膜之干。下之調之而不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，則病已而復作。能從此三者，消渴亦不足憂矣。然而二公備引《內經》諸條言消渴者，表白三消所由來之病源，一皆燥熱也。
雖是心移寒於肺為肺消者，火與寒皆來乘肺，肺外為寒所薄，氣不得施，內為火所爍故，然太陽寒水司天，甚則渴飲者，水行凌火，火氣內郁，二者固屬外之寒邪，則已郁成內之燥熱也。或曰夫寒與熱反，若冰炭之不同爐，而今之燥熱，由外寒所郁也。將用涼以治內熱，必致外寒增而愈郁；用溫以散外寒，必致內熱增而愈渴。
治之奈何？曰：先治其急，處方之要，備在《本經》，謂處方而治者，必明病之標本，達藥之所能，通氣之所宜，而無加害者，可以制其方也。所謂標本者，先病而為本，後病而為標，此為病之本末也。標本相傳，先當救其急也。又六氣為本，三陰三陽為標。假若胃熱者，熱為本，胃為標也。
處方者，當除胃中之熱，是治其本也。故六氣乃以甚者為邪，衰者為正，法當瀉甚補衰，以平為期。養正除邪，乃天之道也，為政之理也，捕賊之義也。即此觀之，處方之要，殆盡此矣。若太陽司天，寒水之勝，心火受郁，內熱已甚，即當治內熱為急；內熱未甚，即當散寒解鬱為急。
如《宣明論》立方，著《內經》諸證條下者，其治漏風而渴，用牡蠣、白朮、防風，先治漏風為急也。若心移寒於肺為肺消者，則以心火乘肺傷其氣血為急，所移之寒，非正當其邪也。故用黃耆、人參、熟地黃、五味子、桑白皮、麥門冬、枸杞子，先救氣血之衰，故不用寒藥瀉內熱也。若心移熱於肺，傳為膈消者，則以肺熱為急，用麥門冬治肺中伏火、止渴為君。
天花粉、知母瀉熱為臣。甘草、五味子、生地黃、葛根、人參，生津益氣為佐。然心火上炎於肺者，必由心有事焉，不得其正，以致其臟氣血之虛，故厥陽之火上逆也。所以用茯神安心定志養精神，竹葉以涼之，用麥門冬之屬以安其宅，則火有所歸息矣。因是三條消渴之方，便見河間處方，酌量標本緩急輕重之宜，通臟腑切當之藥者，如此可謂深得仲景處方之法者也。仲景云：男子消渴，小便反多，飲一斗而小便一斗，腎氣丸主之。
脈浮，小便不利，微熱消渴者，與渴欲飲水，水入即吐者，皆以五苓散利之。脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。兼口乾舌燥者，白虎湯加人參主之。即此便見表裡分經，因病用藥，豈非萬世之準則哉。坎三，乾水也，氣也，即小而井，大而海也。兌三，坤水也，形也，即微而露，大而雨也。
一陽下陷於二陰為坎，坎以氣潛行乎萬物之中，為受命之根本，故潤萬物莫如水。一陰上徹於二陽為兌，兌以形普施於萬物之上，為資生之利澤，故說萬物者，莫說乎澤。明此二水，以悟消渴、消中、消腎三消之義治之，而兼明導引之說，又有水火者焉。三焦為無形之火，內熱爍而津液枯，以五行有形之水制之者，兌澤也，權可也。
吾身自有上池真水，亦氣也，亦無形也，天一之所生也。以無形之水，沃無形之火，又常而可久者，是為真水火，升降既濟，而自不渴矣。
【上消】者，上焦受病。逆調論云：心移熱於肺，傳為膈消是也。舌上赤裂，大渴引飲，少食，大便如常，小便清利，知其燥在上焦，治宜流濕潤燥，以白虎加人參湯主之。能食而渴為實熱，人參石膏湯，加減地骨皮散。不能食而渴為虛熱，白朮散，門冬飲子。有汗而渴者，以辛潤之。
無汗而渴者，以苦堅之。太陽經渴，其脈浮無汗者，五苓散、滑石之類主之。（太陽無汗而渴，不宜服白虎湯，若得汗後脈洪大而渴者，宜服之。）陽明經渴，其脈長有汗者，白虎湯、涼膈散之類主之。（陽明汗多而渴，不宜服五苓散，若小便不利，汗少，脈浮而渴者，宜服之。
）少陽經渴，其脈弦而嘔者，小柴胡湯加栝蔞之類主之。太陰經渴，其脈細不欲飲，縱飲思湯不思水者，四君子、理中湯之類主之。少陰經渴，其脈沉細，自利者，豬苓湯、三黃丸之類主之。厥陰經渴，其脈微引飲者，宜少少與之。小便不利而渴，知內有熱也，五苓散、豬苓散泄之。
小便自利而渴，知內有燥也，甘露飲、門冬飲潤之。大便自利而渴，先用白芍、白朮各炒為末調服，後隨證用藥。大便不利而渴，止渴潤燥湯。上焦渴，小便自利，白虎湯。中焦渴，大小便俱不利，調胃承氣湯。下焦渴，小便赤澀，大便不利，大承氣湯。戴院使云：心消之病，往往因嗜欲過度，食啖辛熱，以致煩渴，引飲既多，小便亦多，當抑心火使之下降，自然不渴，宜半夏瀉心湯，（半夏非所宜用。
）去乾薑，加栝蔞、乾葛如其數，吞豬肚丸，或酒煮黃連丸，仍佐獨味黃連湯，多煎候冷，遇渴恣飲，久而自愈。若因用心過度，致心火炎上而渴者，宜黃耆六一湯，加蓮肉、遠志各一錢，吞玄兔丹，仍以大麥煎湯，間下靈砂丹。渴欲飲水不止，仲景以文蛤一味捍為散，沸湯和服方寸匕。
經驗方用大牡蠣，於臘月或端午日，黃泥裹煅通赤，放冷，取出為末，用鯽魚煎湯下一錢匕。蓋二藥性收澀，最能回津，《綱目》以為咸軟非也。《三因方》用糯谷（旋炒作爆）、桑根白皮（厚者切細，等分。）每服一兩，水一碗，煮至半碗，渴即飲之。夫水穀之氣上蒸於肺而化為津，以溉一身，此金能生水之義，二藥固肺藥也，而又淡滲，故取之。《保命集》用蜜煎生薑湯，大器傾注，時時呷之，法曰，心肺之病，莫厭頻而少飲。
經云：補上治上宜以緩。又云：辛以潤之。開腠理，致津液，肺氣下流，故火氣降而燥衰矣。有食韭苗而渴愈者，亦辛潤之意也。丹溪云：消渴飲繰絲湯，能引清氣上朝於口。予謂蠶與馬同屬午也，心也，作繭成蛹，退臟之際，故能抑心火而止渴焉。飲多停積，有化水丹，又有神仙減水法。
東垣治張芸夫病消渴，舌上赤裂，飲水無度，小便數，制方名曰生津甘露飲子。《內經》云：熱淫所勝，佐以甘苦，以甘瀉之。熱則傷氣，氣傷則無潤。折熱補氣，非甘寒之劑不能，故以石膏之甘寒為君。王太僕云：壯水之主，以制陽光，故以柏、連、梔子、知母之苦寒，瀉熱補水為臣。
以當歸、杏仁、麥門冬、全蠍、連翹、白葵花、蘭香、甘草，甘寒和血潤燥為佐。升麻、柴胡苦平，行陽明、少陽二經。蓽澄茄、白豆蔻、木香、藿香反佐以取之。又用桔梗為舟楫，使浮而不下也。為末湯浸，蒸餅和成劑，曬乾杵碎，如黃米大。每於掌內舐之，津液送下，不令藥過病處也。
許學士治一卒病渴，日飲水三斗，不食已三月，心中煩悶，此心中有伏熱。與火腑丹，每服五十丸，溫水下，日三。次日渴止，又次日食進。此方本治淋，用以治渴效，信乎，藥貴變通用之。經云：少陽司天之政，三之氣，炎暑至，民病渴。又云：少陰之復，渴而欲飲。又云：少陽之復，嗌絡焦槁，渴引水漿。
是熱助心盛而渴，治以諸寒劑，世之所知也。經云：太陽司天，寒氣下臨，心火上從，嗌乾善渴。又云：太陽司天，寒淫所勝，民病嗌乾，渴而欲飲。又云：寒水太過，上臨太陽，民病渴而妄冒。是寒攻心虛而渴，治以諸熱劑，則世之所未知也。東垣云：消渴末傳能食者，必發腦疽背瘡，不能食者，必傳中滿鼓脹。
《聖濟總錄》皆為必死不治之證，潔古分而治之，能食而渴者，白虎加人參湯主之。不能食而渴者，錢氏白朮散倍加葛根主之。上下既平，不復傳下消矣。或曰末傳瘡疽者何也？此火邪勝也，其瘡痛甚而不潰，或潰赤水者是也。經曰：有形而不痛者，陽之類也。急攻其陽，無攻其陰，治在下焦，元氣得強者生，失強者死。
末傳中滿者何也？以寒治熱，雖方士不能廢繩墨而更其道也。然臟腑有遠近，心肺位近，宜制小其服，腎肝位遠，宜制大其服，皆適其所至所為。故知過與不及，皆誅罰無過之地也。如膈消、中消，制之太急，速過病所，久而成中滿之疾。正謂上熱未除，中寒復生者，非藥之罪，失其緩急之宜也。
處方之際，宜加審焉。（雖為三條，而分經止渴，中下亦同例，當參考焉。）
【中消】者，胃也，渴而多飲，善食而瘦，自汗，大便硬，小便頻數赤黃，熱能消穀，知熱在中焦也。宜下之以調胃承氣湯，又三黃丸主之。胃熱則善消水穀，可飲甘辛降火之劑，用黃連末、生地、白藕各自然汁，牛乳各一升，熬成膏，和黃連末一斤，丸如桐子大。每服三五十丸，少呷白湯下，日進十服。
消渴中消，自古只治燥止渴，誤矣。三陽結謂之消，三陽者，陽明也。手陽明大腸主津液所生病，熱則目黃口乾，是津液不足也。足陽明主血所生病，熱則消穀善飢，血中伏火，是血不足也。結者、津液不足，結而不潤，皆燥熱為病也。此因數食甘美而多肥，故其氣上溢轉為消渴，治之以蘭，除陳氣也。
不可服膏粱芳草石藥，其氣悍烈，能助熱燥也。越人云：邪在六腑則陽脈不和，陽脈不和則氣留之，氣留之則陽脈盛矣，陽脈太盛則陰氣不得榮也。故肌肉皮膚消削是也。和血益氣湯主之。戴云：消脾緣脾經燥熱，食物易化，皆為小便，轉食轉飢。然脾消又自有三，曰消中，曰寒中，曰熱中。
宜用蓮茗飲，加生地黃、乾葛各一錢。或烏金散，或止用蓮茗飲。順利散、參蒲丸、加味錢氏白朮散、和血益氣湯、清涼飲子、甘露膏、黃連豬肚丸、爛金丸、天門冬丸、豬腎薺苨湯。《內經》言大腸移熱於胃，善食而瘦，謂之食㑊。胃移熱於膽，亦曰食㑊。食㑊者，謂食移易而過，不生肌膚，亦易飢也。
東垣云：善食而瘦者，胃伏火邪於氣分則能食，脾虛則肌肉削也，即消中也。運氣消中皆屬熱。經云：少陰之勝，心下熱善飢。又云：少陽之勝，熱客於胃，善飢，治以寒劑是也。針灸消中，皆取於胃。經云：邪在脾胃，陽氣有餘，陰氣不足，則熱中善飢，取三里灸。又云：胃足陽明之脈氣盛，則身已前皆熱，於胃則消穀善飢。
（熱則清之，盛則瀉之。）
【下消】者，病在下焦，初發為膏淋，謂淋下如膏油之狀，至病成，煩躁引飲，面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂液，治宜養血以分其清濁而自愈矣，以六味地黃丸主之。益火之源以消陰翳，則便溺有節。（八味丸。）壯水之主以制陽光，則渴飲不思。六味丸。《金匱》治男子消渴，小便反多，如飲水一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之。
（子和治腎消，以腎氣丸本方內加山藥一倍外，桂、附從四時加減，冬一兩，春秋五錢，夏二錢半。又法，腎氣丸去附子，加五味子一兩半。）婁全善云：腎消者，飲一溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之傳變。王注謂肺臟消燥，氣無所持是也。蓋肺臟氣，肺無病則氣能管攝津液，而津液之精微者，收養筋骨血脈，余者為溲。
肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二而溲如膏油也。筋骨血脈無津液以養之，故其病成，漸形瘦焦乾也。然肺病本於腎虛，腎虛則心寡於畏，妄行陵肺，而移寒與之，然後肺病消。故仲景治渴而小便反多，用腎氣丸補腎救肺，後人因名之腎消及下消也。或曰：經既云肺消死不治，仲景復用腎氣丸治之何也？曰：飲一溲二者，死不治。
若飲一未至溲二者，病尚淺，猶或可治。故仲景腎氣丸治飲水一斗小便亦一斗之證。若小便過於所飲者，亦無及矣。腎消服滋補丸藥外，宜多煎黃耆湯飲之。戴院使云：若因色欲過度，水火不交，腎水下泄，心火自炎，以致渴濁，不宜備用涼心冷劑，宜堅腎水以濟心火，當用黃耆飲，加蓯蓉、五味各半錢，吞八味丸，及小菟絲子丸、玄兔丹、鹿茸丸、加減安腎丸、或靈砂丹。消腎為病，比諸消為重，古方謂之強中。
又謂之內消。多因恣意色欲，或餌金石，腎氣既衰，石氣獨在，精水無所養，故常發虛陽，不交精出，小便無度，唇口乾焦，黃耆飲，吞玄兔丹。八味丸、鹿茸丸、加減腎氣丸、小菟絲子丸、靈砂丹，皆可選用。未效，黃耆飲加蓯蓉、五味、山茱萸各四分，薺蘢湯、蓯蓉丸、天王補心丹、雙補丸、腎瀝散、金銀箔丸、白茯苓丸。
【通治】三消丸，用好黃連治淨為細末，不拘多少，切冬瓜肉，研取自然汁，和成餅，陰乾，再為細末，用汁浸和，加至七次，即用冬瓜汁為丸桐子大。每服三十丸，以大麥仁湯入冬瓜汁送下。尋常渴，止一服效。酒色過度，積為酷熱，熏蒸五臟，津液枯燥，血泣，小便並多，肌肉消鑠，專嗜冷物寒漿，勿投涼劑，以龍鳳丸主之。
戴云：諸消不宜用燥烈峻補之劑，惟當滋養，除消脾外，心腎二消，宜用黃耆六一湯，或參耆湯吞八味丸，或玄兔丹，或小菟絲子丸。又用竹龍散皆可，又用六神飲，亦治腎消。惟脾消則加當歸去黃耆。三消小便既多，大便必秘，宜常服四物湯，潤其大腸，如加人參、木瓜、花粉在內，仍煮四皓粥食之，糯米泔折二，亦可冷進。三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺桶中湧沸，其病為重。
更有浮在溺面如豬脂，濺在桶邊如桕燭淚，此精不禁，真元竭矣。按消渴小便甜，許學士論之甚詳，其理未暢。大抵水之在天地與人身，皆有咸有甘，甘者生氣，而咸者死氣也，坡仙乳泉賦備矣。小便本咸而反甘，是生氣泄也。生氣泄者，脾氣下陷入腎中也。脾氣入腎者，土剋水也。
三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾，然此證消腎得之為多，但用治下消中諸補藥，滋生精血自愈。三消病退後而燥渴不解，此有餘熱在肺經，可用參、苓、甘草少許，生薑汁冷服。虛者可用人參湯。渴病愈後再劇，舌白滑微腫，咽喉嚥唾覺痛，嗌腫，時渴飲冷，白沫如膠，飲冷乃止，甘草石膏丸。渴疾愈，須預防發癰疽，黃耆六一湯下忍冬丸。
（凡諸虛不足，胸中煩躁，時常消渴唇口乾燥，或先渴而欲發瘡，或病癰疽而後渴者，並宜黃耆六一湯多服。）已發者，藍葉散、玄參散、薺苨丸。消渴後成水氣，方書雖有紫蘇湯、瞿麥湯、葶藶丸，皆克泄之劑，不若五皮飲送濟生腎氣丸，及東垣中滿分消諸方為妥。