《古今醫案按選》~ 卷一 (8)

1. 瘧痢

孫文垣治董潯老家馬廚案。

俞按：古方中寒熱並用者誠多，如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義，瀉心湯用苓、連之苦以瀉痞熱，薑、夏之辛以散結氣，即寒因熱用也；黃連湯則以桂枝代柴胡，黃連代黃芩，乾薑代生薑，喻氏所謂換小柴胡之和表裡者為通上下法也；烏梅丸則以厥陰一經本陰標熱，故用薑、附之辛熱，佐連、柏之苦寒，柯氏引經文所謂伏其所主而先其所因也；麻黃升麻湯以知母、石膏合麻、桂、乾薑，猶是越婢湯成例，其參入歸、芍、苓、朮、天冬、葳蕤，則因邪陷厥陰，寒鬱熱伏，又為下藥重亡津液，故以辛溫升散其邪，必兼涼潤以製藥之燥。

仲景諸方精義入神，豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎？乃引附子瀉心湯為證，不知大黃、芩、連以麻沸湯浸，而附子別煮取汁，是重劑固陽為君，略寓泄熱之意為佐，法律固森然也。節庵之制回陽返本湯，以蠟茶、黃連、地漿作人參四逆之響導，方為妥帖。再考仲景證象陽旦條，厥逆咽中干，兩胚拘急而讝語，亦是寒熱並現，乃先與桂枝加附子湯，增桂令汗出。（楊曰：從來俱如此解，然桂枝實不能發汗。

）雖陽明內結，讝語煩亂，更飲甘草乾薑湯，俟陽回足熱，乃與芍藥甘草湯以伸其腳，然後用承氣以止其讝語，先後緩急之間，不為病所惑，而次第合節，亦稱仙手。若使孫公當此，應將四方合而煎飲之，不反笑仲景之跋涉耶？（楊曰：《傷寒論》中此條最不可解，生平未見此證，古人案中亦未見用此法者。）果兼有陽明內結之證，而先用薑、桂、附子，恐不待先生之用承氣，而其人腳已伸矣。

又按：孫公原案云，實者邪氣實也，故以白虎湯、益元散應之；虛者正氣虛也，故以理中湯應之。今考此方分兩，純是少陰經陰盛格陽治法，若果有暑邪，豈五錢之石膏、滑石能與大劑參、朮、薑、附並取其效哉？案載脈洪大，不言有力無力，亦不載口渴與否，舌苔及小便若何，何以放膽用溫補？若痢兼紅白，腹痛惡心，面紅汗多，寒熱大作諸證，確係暑邪為病，溫補殊屬反背。若果能取效，則的系虛寒。

其些微之知母、石膏，正如白通加人溺、豬膽汁湯耳，不得牽扯「暑邪」二字以混之也。然病經二十餘日，虛寒證早已亡陽矣，能待孫公用藥耶！

又按：虞花溪治婦人疫病，以三方合為一方，曰三合湯，不過於血藥中加寒下藥，卻是一路，與混沌湯風馬牛不相及也。混沌湯之名，出於《白雲集》，乃滑氏治陳伯英肺氣焦滿而告之曰：病由多欲善飲，且殫營慮，中積痰涎，外受風邪，發即喘渴，痰咳不能自安，為制清肺泄滿降火潤燥苦辛之劑，服之既安。眾詰出何方書？名何湯散？滑應之曰：是謂混沌湯。

然觀其制方之義，實非混沌，不似孫公之真混沌也。

雄按：孫公之治，乃臨證之變通；俞氏之說，乃論治之規矩。至謂少陰格陽，則不應寒熱大作，汗淋淋下矣。暑邪忌用溫補，卻是正論。但既有瓜果寒涼之過度，則參、朮、肉桂與石膏、滑石輩並用，仍是桂苓甘露飲之例。即乾薑、附子，未始不可為寒冷傷中者補偏救弊。

惟不可以御女一端，牽合陰證，致啟東扶格陽之疑，豈皆未讀喻氏書耶？若混沌湯之名，不過信口答俗人之問耳！雜合之病，不妨以雜合之藥治之。必欲執古書以合今病，未免膠柱刻舟，是病不依規矩以為患，醫第循規矩以為治矣，奚可哉！

楊曰：俞氏之論，鑿鑿有據，讀孟英此論，又爽然若失矣。可見學問無窮，在人之善悟耳。

又治金達泉瘧兼痢，日夜四十餘度，小腹痛甚，每登廁汗出如雨，下迫後重，小水澀痛，頭疼口渴，下午發熱，天明始退。左脈浮弦而數，右軟弱，中部稍滑，此內傷飲食，外感風邪所致。先與柴苓湯一劑，小便即清不痛，瘧發時寒多熱少。晚與人參敗毒散，去羌、獨，加葛根、防風、桂枝、白芍，次日頭痛痢疾俱減，夜才起三次。改與補中益氣湯，加酒芩、桂枝、白芍，（楊曰：先治外感，後治內傷，亦一定之序。

）其夜瘧止，但微熱。再改胃風湯、人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒芩、連各一錢，當歸、茯苓、川芎佐之，炮薑、地榆為使，服後寒熱殄跡，夜起一次是糞，前方去桂枝，再三劑而巾櫛出戶矣。

俞按：此案用方妥當出色，可以效法。若王金壇治劉蓉川深秋患瘧而洞泄不止，（雄按：洞泄與痢迥殊。）欲去其一為快，乃用《局方》雙解飲子，一服而二病俱愈，更覺神妙。是得法於《澹寮》，所謂用藥多一冷一熱，半熟半生，分利陰陽之義也。然竊思瘧痢並作，初起者專用發散，如羌、防、柴、葛等，（雄按：風寒為病，固當如是，溫熱暑濕，不可概用，余治曹泳之一案宜參。

）佐以赤苓、神麯，見血痢參入歸身、川芎，右關脈大可加厚朴，使在腑之邪提並於經而外解，最為捷法。倘或不應，審其挾寒挾熱，而用表裡分消之法，熱者去羌、防，加芩、連、香薷、滑石、寒者去柴、葛，加桂枝、乾薑。若熱甚者多實證，風藥不宜矣，大柴胡湯加黃連、滑石。

寒甚者多虛證，風藥當戒矣，真武湯加桂枝、人參，此仍表裡雙解之法。至如人參敗毒散、補中益氣湯，虛證之表藥也；理中湯、八味丸，虛證之裡藥也。表證之虛而挾熱者，小柴胡湯；里證之虛而挾熱者，連理湯。表證之虛而挾寒者，麻黃附子細辛湯；里證之實而挾寒者，溫脾湯。

以此諸法，將脈證配合審用，無不手到成功，（雄按：皆治風寒為病之法也。）如此條右脈軟弱為虛，瘧發寒多熱少亦為虛，（雄按：寒多熱少，亦有不屬虛者，總宜以脈證參看。）故第二劑即用人參，但汗出如雨，而於敗毒散去羌、獨加桂、芍是矣，又加葛根、防風，尚覺太過。