《古今醫案按選》~ 卷一 (7)

1. 痢

葉先生名儀，嘗與丹溪俱從白雲許先生學，其記病云：歲癸酉秋八月，余病滯下，痛作絕不飲食，既而困憊不能起床，乃以衽席及薦闕其中而聽其自下焉。時朱彥修氏客城中，以友生之好，日過視余，飲余藥，但日服而病日增，朋遊譁然議之，彥修弗顧也。浹旬病益甚，痰窒咽如絮，呻吟亙晝夜。

私自虞，與二子訣，二子哭，道路相傳，謂余死矣。彥修聞之曰：籲！此必傳者之妄也，翼日天甫明，來視餘脈，煮小承氣湯飲余，藥下咽，覺所苦者自上下，凡一再行，意冷然。越日遂進粥，漸愈。朋遊因問彥修治法，答曰：前診氣口脈虛，形雖實而面黃稍白，此由平素與人接言多，多言者中氣虛。又其人務竟已事，恆失之飢而傷之飽，傷於飽其流為積，積之久為此證。

夫滯下之病，謂宜去其舊而新自圖，而我顧投以參、朮、陳皮、芍藥等補劑十餘帖，安得不日以劇，然非浹旬之補，豈能當此兩帖承氣哉！故先補完胃氣之傷，而後去其積，則一旦霍然矣。眾乃斂衽而服。

俞按：此與許學士治傷寒太陽病，因尺脈不應，用黃耆建中同法。（見江選。）彼先補而後散，此先補而後攻。但二公把握得定，故嫌疑不避。設麻黃、承氣之用於後者不能愈病，則人之歸咎難辭，而醫之用藥無路矣。

雄按：此治飢飽勞傷之虛痢，故可先補而後攻，況其所謂補者，參、術之中，仍佐陳皮、芍藥以調氣破滯，並非後人之重濁蠻補藥也。設暑熱滯下，雖屬虛人，必急去其邪，以存陰液，（楊曰：此層尤宜知。）不可輒援此案為例也。而世人未悟其理，不辨何因，率引「養正積自除」之語，以售其溫補之術，病家誤信，貽害無窮，可哀也已。

繆仲淳治一少年貴介，暑月出外，飲食失宜，兼以暑熱，遂患滯下。途次無藥，痢偶自止，歸家腹痛不已，遍嘗諸醫之藥，藥入口，痛愈甚，亦不思食。繆視之曰：此濕熱耳。其父曰：醫亦以濕熱治之而轉劇。繆問投何藥，曰：蒼朮、黃連、厚朴、陳皮等。繆曰：誤也。（楊曰：此可與上條對參。

）術性溫而燥，善閉氣，郎君陰虛人也，尤非所宜。（雄按：此昔人未發之旨，今世之體質如是者多，醫者不可不知也。）乃以滑石一兩為細末，以牡丹皮汁煮之，別以芍藥五錢，炙甘草二錢，炒黑乾薑五分，煎調滑石末服之，須臾小便如注，痛立止。

高果哉治丁清惠公予告在籍，患痢裡急後重，白積兼鮮血，晝夜十餘次，飲食減少，兩尺脈似有似無，兩寸關弦數，小便短少，眾醫皆以望八高齡，當憑尺脈以投溫補。高獨謂稟賦素厚，宜從寸關而用清理，遂進黃芩、白芍、厚朴、檳榔、甘草、陳皮、阿膠、滑石、槐花、木香四五劑全愈。

俞按：此必兼有實證可據，及神氣不衰以斷之也。

張路玉治春榜陳穎雍，暑月自都門歸，抵家即患痢疾。半月以來，攻克不效，遂噤口，粒米不入。且因在京久食煤火，肩背發毒，不赤不疼，陷伏不起，發呃神昏，勢日瀕危，內外醫科互相推諉，乃延石頑診之。六脈弦細欲絕，面有戴陽之色，所下瘀晦如爛魚腸腦，證雖危殆，幸脈無旺氣，氣無喘促，體無躁擾，可進溫補，但得溫補而癰腫焮發，便可無虞。遂疏保元湯，每服人參三錢，生耆二錢，甘草、肉桂各一錢，伏龍肝湯代水煎服。

一服粥飲稍進，二服後重稍輕，三服癰毒賁起，另延瘍科敷治其外，確守前方，又十餘服而安。前後未嘗更易一味也。

雄按：癰毒滯下可用溫補者，必見此等脈證，才為合法，然不多覯也，而醫者亦不可不知有此法。設不辨其脈證，但崇景岳，動輒溫補，殺人以刃與藥，有以異乎？

孫見心治張玉堂，秋間下痢膿血，晝夜百餘次，裡急後重，前醫見脈歇止，謂因積滯所致，用檳、樸、青皮、枳殼、木香等。孫診之，脈弦洪而數，或一二至，或三四至，或五六至輒一止，曰：毒及少陰矣，當急顧其陽明。（楊曰：用藥與此語不相照顧。）用生熟地各一兩，（楊曰：嫌膩滯。

）歸、芍、丹皮、黃連各三錢，（楊曰：得效在此。）甘草五分。群疑陰藥太重，恐飽悶增劇，然服二帖，次數尚頻，急重已除，脈之洪數亦減，至數相續，仍用前方，病去大半。又次日去生地、黃連，加參、朮、茯苓、山藥，（楊曰：加減俱不如法。）飲食大進，午後弦脈亦減，而至數復有止狀，或駭曰：病退而脈復變，防其加重。

孫曰：無妨也。歇止者，即古代結促之俗名耳。若沖氣中絕，臟脈自見者危，今此證歇至，本以毒盛壅遏隧道，陰精不承，故一二至，或三四至，或五六至而止也。經曰：數動一代者，病在陽之脈也，泄及便膿血。今余去陰藥過甚，進陽藥太驟，（楊曰：自供缺失。）中髒得補，則木土和而胃氣安，故飲食進而毒尚未盡者，亦隨壯氣而旺，故復有止狀也。

於方中仍加生地、黃連即平矣。果驗。

俞按：洪數而歇止，是為邪壅，若細澀無神而歇止，則為沖氣中絕矣，斷不可治。

嘉善一嫗常便血，時發時止，至五旬外，夏月便鮮血，裡急後重，時或不禁，脈軟不數，用五苓、建中轉甚。因向宜涼血藥，仍用四物加槐、榆、楂、曲亦無效。葉天士以用生蒼朮、生厚朴、炒橘皮、炙甘草、雞膍胵、砂仁殼、丁香柄丸服全愈。又有一童子患久痢，葉亦用此方而愈。

人不解其故。俞惺齋云：此方名醉鄉玉屑，治小兒食瓜果致痢久不愈者，見徐春甫《醫統》。