《臨證指南醫案》~ 卷六 (5)
卷六 (5)
1. 泄瀉
周，因長夏濕熱。食物失調。所謂濕多成五泄也。先用胃苓湯分利陰陽。（暑濕熱），胃苓湯去甘草。
溫，長夏濕勝為瀉。腹鳴溺少。腑陽不司分利。先宜導濕和中。胃苓湯。
又，向年陰分傷及陽位。每有腹滿便溏。長夏入秋。常有滯下。此中焦氣分積弱。水穀之氣易於聚濕。或口鼻觸入穢邪。遂令脾胃不和。是夏秋調攝最宜加意。擬夏秋應用方備採。天暖氣蒸。南方最有中痧痞脹諸恙。未受病前。心懷疑慮。即飲芳香正氣之屬。毋令邪入為第一義。
夏至後。熱勝濕蒸。氣傷神倦。用東垣益氣湯。若汗出口渴。兼生脈散斂液。
某，秋暑穢濁。氣從吸入。寒熱如瘧。上咳痰。下洞泄。三焦蔓延。小水短赤。議芳香闢穢。分利滲濕。
藿香，厚朴，廣皮，茯苓塊，甘草，豬苓，澤瀉，木瓜，滑石，檀香汁
又，進藥稍緩。所言穢濁。非臆說矣。其陰莖囊腫。是濕熱甚而下墜入腑。與方書莖款症有間。議河間法。
某，陰瘧久傷成損。俯不能臥。脊強。脈垂。足跗浮腫。乃督脈不用。漸至傴僂廢疾。近日暑濕內侵泄瀉。先宜分利和中。
厚朴，藿香，廣皮，茯苓，澤瀉，木瓜，炒扁豆，炒楂肉，炒砂仁
蔡（二一），氣短少續為虛。近日腹中不和。泄瀉暑傷。先以清暑和脾。預防滯下。
厚朴，廣皮，炙草，茯苓，澤瀉，炒扁豆，麥芽，木瓜，炒楂肉，砂仁
又，香砂異功散。
葉（五七），平素操持積勞。五志之火易燃。上則鼻竅堵塞。下有肛痔腸紅。冬春溫邪。是陽氣發越。邪氣乘虛內伏。夫所伏之邪。非比暴感發散可解。況兼勞倦內傷之體。病經九十日來。足跗日腫。大便日行五六次。其形黏膩。其色黃赤紫滯。小便不利。必隨大便而稍通。
此腎關樞機已廢。二腸陽腑失司。所進水穀。脾胃不主運行。釀濕墜下。轉為瘀腐之形。正當土旺入夏。脾胃主氣。此濕熱內淫。由乎脾腎日傷。不得明理之醫。一誤再誤。必致變現腹滿矣。夫左脈之緩澀。是久病陰陽之損。是合理也。而右脈弦大。豈是有餘形質之滯。即仲景所云。
弦為胃減。大則病進。亦由陽明脈絡漸弛。腫自下日上之義。守中治中。有妨食滋滿之弊。大旨中宜運通。下宜分利。必得小溲自利。腑氣開闔。始有轉機。若再延綿月餘。夏至陰生。便難力挽矣。四苓加椒目厚朴益智廣皮白。
又，服分消方法五日。瀉減溺通。足跗浮腫未消。要知脾胃久困。濕熱滯濁。無以運行。所進水穀。其氣蒸變為濕。濕勝多成五瀉。欲使濕去。必利小便。然滲利太過。望六年歲之人。又當慮及下焦。久病入夏。正脾胃司令時候。脾臟宜補則健。胃腑宜疏自清。扶正氣。驅濕熱。乃消補兼施治去。晚服資生丸炒米湯送下。
（早服）人參，廣皮，防己，厚朴，茯苓，生術，澤瀉，神麯，黃連，吳萸
朱，口腹不慎。濕熱內起。泄瀉復至。此濕多成五泄。氣瀉則腹脹矣。（濕熱）
陳，脈緩大。腹痛泄瀉。小溲不利。此水穀內因之濕。鬱蒸腸胃。致清濁不分。若不清理分消。延為積聚黏膩滯下。議用芩芍湯。
淡黃芩，生白芍，廣皮，厚朴，藿香，茯苓，豬苓，澤瀉
張，脈緩澀。腹滿。痛瀉不爽。氣鬱滯久。濕凝在腸。用丹溪小溫中丸。
針砂，小川連，蒼朮，白朮，香附，半夏，廣皮，青皮，神麯漿丸。
程，診脈肝部獨大。脾胃緩弱。平昔納穀甚少。而精神頗好。其先天充旺不待言矣。目今水瀉。少腹滿脹。少腹為厥陰肝位。由陰陽不分。濁踞於下。致肝失疏泄。當以五苓散導水利濕。仿古急開支河之法。
黃（九歲），久瀉兼發瘡痍。是濕勝熱鬱。苦寒必佐風藥。合乎東垣脾宜升。胃宜降之旨。
人參，川連，黃柏，廣皮，炙草，生於術，羌活，防風，升麻，柴胡，神麯，麥芽
朱（三四），形瘦尖長。木火體質。自上年泄瀉。累用脾胃藥不效。此陰水素虧。酒食水穀之濕下墜。陰弱不能包涵所致。宜苦味堅陰。淡滲勝濕。
炒川連，炒黃柏，厚朴，廣皮白，茯苓，豬苓，澤瀉，炒楂肉
陳，寒濕已變熱鬱。六腑為窒為瀉。
生臺術，厚朴，廣皮，白茯苓，益智仁，木瓜，茵陳，澤瀉
某（三三），酒濕內聚痰飲。余濕下注五泄。常用一味茅朮丸。
炒半夏，茯苓，苡仁，刺蒺藜，新會皮
王（氏），頭脹。喜冷飲。咳嘔心中脹。泄瀉不爽。此為中暑。故止澀血藥更甚。舌色白。議清上焦氣分。（中暑）
石膏，淡黃芩，炒半夏，橘紅，厚朴，杏仁
王（二七），自春徂冬。瀉白積。至今腹痛。小水不利。想食物非宜。脾胃水寒偏注大腸。當分其勢以導太陽。胃苓湯主之。（中陽濕滯）
胡（二三），三瘧劫截不效。必是陰臟受病。衄血熱渴。食入不化痛瀉。二者相反。思病延已久。食物無忌。病中勉強進食。不能充長精神。即為滯濁阻痹。先以脹瀉調理。不必以瘧相混。
郁（四八），經營勞心。納食違時。飢飽勞傷。脾胃受病。脾失運化。夜屬陰晦。至天明洞瀉黏膩。食物不喜。脾弱。惡食柔濁之味。五苓通膀胱分泄。濕氣已走前陰之竅。用之小效。東垣謂中氣不足。溲便乃變。陽不運行。濕多成五泄矣。
人參，生白朮，茯苓，炙草，炮姜，肉桂
某（五八），形寒便瀉。舌白。
程（氏），寒濕腹痛。噁心泄瀉。（寒濕）
厚朴，藿香梗，益智仁，廣皮，炒茅朮，煨木香，茯苓，澤瀉
吳（氏），寒凝胃陽。腹痛泄瀉。
草果，厚朴，茅朮，廣皮，吳萸，炒楂肉
程（氏），瀉後腹膨。
人參，生益智，炮姜，茯苓，厚朴，廣皮，砂仁
陸（嫗），氣滯為脹。濕鬱為瀉。主以分消。
炒厚朴，大腹皮，茯苓，澤瀉，煨益智，廣皮，炒楂肉
某（氏），雨濕涼氣。乘於脾胃。泄瀉之後。腹膨減食。宜健中運濕。
焦白朮炭，厚朴，廣皮，生穀芽，炒扁豆，木瓜，茯苓，澤瀉
程（女），濕鬱脾陽。腹滿。肢冷泄瀉。四苓散加厚朴廣皮。
鄒（嫗），濕傷泄瀉。小便全少。腹滿欲脹。舌白不飢。病在足太陰脾。宜溫中佐以分利。
生茅朮，厚朴，草果，廣皮，茯苓，豬苓，澤瀉，炒砂仁
又，早服真武丸。薑湯送二錢五分。一兩。
夜服針砂丸。開水送一錢五分。六錢。
某（氏），脈沉緩。肌肉豐盛。是水土稟質。陽氣少於運行。水穀聚濕。布及經絡。下焦每有重著筋痛。食稍不運。便易泄瀉。經水色淡。水濕交混。總以太陰脾臟調理。若不中窾。恐防脹病。
人參，茯苓，白朮，炙草，廣皮，羌活，獨活，防風，澤瀉
倪（六七），陽傷濕聚。便溏足腫。
粗桂枝，生白朮，木防己，茯苓，澤瀉
又，脈緊。足腫便溏。陽微濕聚。氣不流暢。怕成單脹。照前方加茵陳。
又，晨泄肢腫。
生白朮，桂枝木，淡附子，茯苓，澤瀉
陸（五一），當臍動氣。子夜瘕泄。晝午自止。是陽衰寒濕冱凝。腑陽不運。每瀉則脹減。宜通不宜澀。
制川烏，生茅朮，茯苓，木香，厚朴，廣皮
朱，消渴乾嘔。口吐清涎。舌光赤。泄瀉。熱病四十日不愈。熱邪入陰。厥陽犯胃。吞酸不思食。久延為病傷成勞。（肝犯胃）
陶（十八），病由春木正旺。中焦受克。先泄瀉。繼以腹痛。小便不利。食不思納。皆是六腑不和所致。夫胃為陽土。肝屬陰木。腑宜通。肝宜柔宜涼。治胃必佐泄肝。制其勝也。閱方呆補。不知臟腑陰陽。故辨及之。
泡淡黃芩，炒小川連，炒廣皮，厚朴，生白芍，炒烏梅肉，豬苓，澤瀉
楊，因驚而瀉。腹痛欲嘔。是為蛔厥。當用酸苦。忌進甜物。
川椒，烏梅肉，川連，淡乾薑，金鈴子，延胡索，桂枝木，生白芍
唐，胃中不和。不飢少寐。肝風震動。頭迷。溏泄。高年經月未復。兩和厥陰陽明。
炒半夏，人參，枳實，茯苓，炒烏梅肉
潘，入夜咽乾欲嘔。食納腹痛即瀉。此胃口大傷。陰火內風劫爍津液。當以肝胃同治。用酸甘化陰方。
人參（一錢半），焦白芍（三錢），訶子皮（七分），炙草（五分），陳倉米（三錢）
又，去陳米加南棗一枚。
又，咽乾不喜湯飲。腹鳴溺濁。五液消爍。虛風內風擾於腸胃。
人參，木瓜，焦白芍，赤石脂，炙草，
朱，經月減食泄瀉。下焦無力。以扶土泄木法。
人參，焦術，炒益智，茯苓，木瓜，廣皮
某，病後。陰傷作瀉。
烏梅，白芍，炙草，廣皮，茯苓，荷葉
王，霍亂後痛瀉已緩。心中空洞。肢節痿弱。此陽明脈虛。內風閃爍。蓋虛象也。異功去參朮。
加烏梅木瓜白芍。
又，上吐下瀉之後。中氣大虛。身痛肢浮。虛風內動。以補中為法。異功散加木瓜薑棗。
某，腹鳴晨泄。巔眩脘痹。形質似屬陽不足。診脈小弦。非二神四神溫固之症。蓋陽明胃土已虛。厥陰肝風振動內起。久病而為飧泄。用甘以理胃。酸以制肝。
人參，茯苓，炙草，廣皮，烏梅，木瓜
某，頭痛損目。黎明腸鳴泄瀉。煩心必目刺痛流淚。是木火生風。致脾胃土位日戕。姑議泄木安土法。
人參，半夏，茯苓，炙草，丹皮，桑葉
徐（六六），自春季胸脅肌腠。以及腹中疼痛。從治肝小愈。腹鳴泄瀉不止。久風飧泄。都因木乘土位。東垣云。治脾胃必先制肝。仿此。（肝犯脾胃）
人參，焦術，炙草，木瓜，烏梅，炒菟絲餅
程，勞損經年。食入腹脹痛瀉。心中寒凜。膚腠熱蒸。此陽不內潛。脾胃久困。萬無治嗽清降之理。議用戊己湯。扶土製木法。
葉（三六），左脅氣脹。在皮膜之裡。此絡脈中病也。泄肝破氣久服。脾胃受困。而為泄瀉。得養中小愈。然以藥治藥。脈絡之病仍在。
半夏，桂枝，茯苓，遠志，歸鬚，橘紅
薑棗湯泛丸。
張（嫗），腹鳴䐜脹。清晨瘕泄。先以熄肝風。安脾胃方。
人參，茯苓，木瓜，炒烏梅，炒菟絲子
又，泄肝醒胃方。
吳萸，生白芍，炒烏梅，人參，茯苓
某，脈右弦。腹膨鳴響痛瀉。半年不痊。此少陽木火鬱傷脾土。久則浮腫脹滿。法當疏通泄郁。非辛溫燥熱可治。（膽郁傷脾）
黃芩，白芍，桑葉，丹皮，柴胡，青皮，
吳，陽虛惡寒。噁心吞酸。泄瀉。乃年力已衰。更飲酒中虛。治法必以脾胃扶陽。（脾胃陽虛）
人參，茯苓，附子，白朮，乾薑，胡蘆巴
趙，晨泄難忍。臨晚稍可寧耐。易飢善食。仍不易消磨。其故在乎脾胃陰陽不和也。讀東垣脾胃論。謂脾宜升則健。胃宜降則和。援引升降為法。
人參，生於術，炮附子，炙草，炒歸身，炒白芍，地榆炭，炮姜灰，煨葛根，煨升麻
又，腸風鳴震。泄利得緩。猶有微痛而下。都緣陽氣受傷。垢滯永不清楚。必以溫通之劑為法。
生茅朮（三錢），炙草（五分），生炮附子（一錢），厚朴（一錢），廣皮（一錢），製大黃（五分）
金（五八），能食不化。腹痛泄瀉。若風冷外乘。肌肉著冷。其病頃刻即至。上年用石刻安腎丸。初服相投。兩旬不效。知是病在中焦。不必固下矣。自述行走數十里。未覺衰倦。痛處繞臍。議用治中法。足太陰陽明主治。
生於術，生茅朮，生益智，淡乾薑，胡蘆巴，茯苓，木瓜，蓽茇
王（三五），三年久損。氣怯神奪。此溫養補益。皆護元以冀卻病。原不藉乎桂附辛熱。以劫陰液。今胃減咽乾。大便溏泄經月。夏三月脾胃主候。宜從中治。
人參，炒白芍，炙草，煨益智，炒木瓜，茯苓，廣皮
金，沖年遺恙。先天最薄。夏秋瘧傷。食少不運。痞脹溏瀉。都是脾胃因病致虛。當薄味調和。進治中法。
人參，益智，廣皮，茯苓，木瓜，炒澤瀉，穀芽，煨姜
李（氏），脈沉。形寒。腰髀。牽強腹鳴。有形上下攻觸。每晨必瀉。經水百日一至。仿仲景意。
茯苓，炮淡乾薑，生於術，肉桂
某（氏），陽微濁滯。吐瀉心痛。當辛溫開氣。胃陽甦醒乃安。
炒半夏，厚朴，廣皮，益智仁，煨木香，烏藥，香附汁，薑汁
某（二十），色白。脈耎。體質陽薄。入春汗泄。神力疲倦。大便溏泄不爽。皆脾陽困頓。不克勝舉。無以鼓動生生陽氣耳。刻下姑與和中為先。（脾陽虛）
益智仁（八分），廣皮（一錢），姜灰（七分），茯苓（三錢），生穀芽（三錢）
楊，小便不利。大便溏泄。補脾法中。佐以淡滲。分其陰陽。
人參，熟術，茯苓，象牙屑，澤瀉，苡仁，廣皮，白芍
薛（十三），水穀濕邪內著。脾氣不和。腹膨不飢。便溏。四肢酸痹。
厚朴，茯苓皮，大腹皮，防己，廣皮，澤瀉，苡仁，桂枝木
又，肢酸。腹膨便溏。
木防己，生白朮，苡仁，木瓜，桂枝木，澤瀉
馬（四一），飲酒少谷。中氣久虛。晨泄。下部冷。腎陽脾陽兩憊。知飢少納。法當理陽。酒客性不喜甘膩滋柔之藥。（脾腎陽虛）
徐（五九），晨泄病在腎。少腹有瘕。亦是陰邪。若食葷腥厚味。病即頓發。乃陽氣積衰。議用四神丸。
席（五四），陰瘧初愈。不慎食物。清陽既微。健運失司。腸胃氣滯。遂為洞泄。且足跗微腫。慮其腹笥欲滿。夏季脾胃主令。尤宜淡薄。藥以通陽為先。平時脾腎兩治。胃苓湯去白朮甘草，接服黑地黃丸去五味。
朱（四一），久瀉無有不傷腎者。食減不化。陽不用事。八味腎氣。乃從陰引陽。宜乎少效。議與升陽。
又，久瀉必從脾腎主治。但痛利必有黏積。小溲短縮不爽。溫補不應。議通腑氣。
厚朴，廣皮，茯苓，豬苓，澤瀉，川連，煨木香，炒山楂，炒神麯
僧（五五），瘕泄一年。食減腹鳴屬脾腎陽衰。近腹中微痛。兼理氣滯。用陳無擇三神丸。
某，背部牽掣入脅。晨瀉。苓桂術甘去甘加鹿角薑棗。
龔（五二），診脈兩關緩弱。尺動下垂。早晨未食。心下懊憹。納穀仍不易化。蓋脾陽微。中焦聚濕則少運。腎陰衰。固攝失司為瘕泄。是中宜旋則運。下宜封乃藏。是醫藥至理。議早進治中法。夕用四神丸。
高（氏），經來腹膨。臍脊酸垂。自秋季泄瀉不已。脘痞妨食。用濟生丸不應。
鹿角霜，炒菟絲餅，生杜仲，淡蓯蓉，茯苓，沙苑，焦歸身，炒黑小茴
陳（氏），產育十五胎。下元氣少固攝。晨泄。自古治腎陽自下涵蒸。脾陽始得運變。王氏以食下不化為無陽。凡腥膩沉著之物當忌。早用四神丸晚服理中去朮草加益智木瓜砂仁。
張（嫗），泄瀉。脾腎虛。得食脹。
人參，炒菟絲子，炒黃乾薑，茯苓，煨益智，木瓜
某，瀉五十日。腹鳴渴飲。溲溺不利。畏寒形倦。寐醒汗出。用溫中平木法。
人參，胡蘆巴，炮姜，茯苓，訶子皮，附子，粟殼
某，脾腎不攝。五更瀉。
巴戟，菟絲子，五味，補骨脂，芡實，建蓮，山藥，炙草
某，久瀉。脈虛。
人參，五味，禹餘糧石
張（氏），產後不復。腹疼瘕瀉。
炒菟絲餅，鹿角霜，生杜仲，淡補骨脂，炒黑小茴，炒杞子，茯苓
顧（氏），閱病原。是勞損。自三陰及於奇經。第腹中氣升胃痛。暨有形動觸。衝任脈乏。守補則滯。涼潤則滑。漏瘍久瀉寒熱。最為吃緊。先固攝下焦為治。
人參，炒菟絲餅，芡實，湖蓮，茯神，赤石脂
某，腎虛瘕泄。
炒香菟絲子，生杜仲，炒焦補骨脂，茴香，雲茯苓
又，陽微。子後腹鳴。前方瘕泄已止。
人參，炒菟絲子，炒補骨脂，湖蓮肉，芡實，茯苓
顧，脾腎瘕泄。腹膨肢腫。久病大虛。議通補中下之陽。
人參，川熟附，茯苓，澤瀉，炒黃乾薑
某，腎虛瘕泄。乃下焦不攝。純剛恐傷陰液。以腎惡燥也。早服震靈丹二十丸。晚間米飲湯調服參苓白朮散二錢。二藥服十二日。
高，脈細下垂。高年久咳。腹痛泄瀉。形神憔悴。乃病傷難復。非攻病藥石可愈。擬進甘緩法。（中虛腹痛）
炙甘草，炒白芍，炒飴糖，茯神，南棗
王，過食泄瀉。胃傷氣陷。津不上涵。臥則舌乾微渴。且宜薄味調攝。和中之劑。量進二三可安。（食傷）
人參，葛根，生穀芽，炙甘草，廣皮，荷葉蒂
泄瀉。注下症也。經云。濕多成五泄。曰飧。曰溏。曰鶩。曰濡。曰滑。飧泄之完穀不化。濕兼風也。溏泄之腸垢汙積。濕兼熱也。驚溏之澄清溺白。濕兼寒也。濡泄之身重軟弱。濕自勝也。滑泄之久下不能禁固。濕勝氣脫也。是以胃風湯治有血之飧泄。清六丸療腸垢之熱溏。
鶩溏便清溺白。中有硬物。選用理中治中。滑泄脈微氣脫。洞下不禁。急投四柱六柱飲。惟濡泄有虛有實。或以胃苓。或以朮附。至於脾泄胃泄腎泄大腸泄小腸泄大瘕泄。痰泄郁泄。傷酒傷食泄。古方古法。條載甚詳。其急則治標。必使因時隨症理固然也。及其緩則治本。惟知燥脾滲濕。
義有未盡者乎。蓋脾同坤土。本至靜之體。而有干健之用。生萬物而役於萬物。從水從火。為寒為熱。歷觀協熱下利者。十不得一二。從水之寒泄者。十常八九焉。言當然者。主治在脾。推所以然者。必求之水火。因思人身水火。猶權衡也。一勝則一負。火勝則水負。水勝則火負。
五泄多濕。濕水同氣。水之盛。則火之衰也。於是推少陽為三陽之樞。相火寄焉。風火扇胃。而熟腐五穀。少陰為三陰之樞。龍火寓焉。熏蒸臟腑。而轉輸糟粕。胃之納。脾之輸。皆火之運也。然非雷藏龍馴。何能無燥無濕。勢有冒明燎上之𧔌。如果土奠水安。從此不泛不濫。
定無清氣在下之患矣。吾故曰。五泄之治。平水火者清其源。崇堤土者塞其流耳。令觀葉氏診記。配合氣味。妙在清新。縱橫治術。不離規矩。依然下者升。滑者固。寒者溫。熱者清。脈弦治風。脈濡滲濕。總之長於辨症立方。因而投劑自能輒效。所謂讀古而不泥於古。採方而不執於方。
化裁之妙。人所難能者。余友吳子翼文。昔在葉氏門牆。
曾言先生洞達人情。諳練時務。使之應世。一人傑也。以故小道居此盛名。又聞其應酬之暇。好讀兩漢。出辭自必高古。惜乎著作長案。不能一見。令人嘆息不忘耳。（蔣式玉）
徐評，治瀉之法。不過分清降濁利水通氣。案中方亦平妥。重複者七八。編書之人。意欲何為。凡泄瀉無不有痰有濕有寒有風。故腸內不和而生此病。案中一味蠻補蠻澀。人參五味方居其半。無邪而純虛者。或能有效。如正雖虛而尚有留邪者。則此症永無愈期矣。當時誤人亦不少也。
當時此老名重。凡延診者。想必病重而久。故案中補澀之味甚多。而分清降濁者少也。