《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (1)

1. 辨太陽病脈證治下第七

問曰：病有結胸，有臟結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小，細沉緊，名曰臟結。舌上白滑胎者，難治。（結胸者，邪結在胸。臟結者，邪結在臟。二者皆下後，邪氣乘虛入里所致。

下後邪氣入里，與陽相結者，為結胸，以陽受氣於胸中故爾。與陰相結者，為臟結，以陰受之，則入五臟故爾。氣宜通，而塞，故痛。邪結陽分，則陰氣不得上通；邪結陰分，則陽氣不得下通。是二者，皆心下硬痛，寸脈浮，關脈沉，知邪結在陽也。寸脈浮，關脈小細沉緊，知邪結在陰也。

陰結而陽不結，雖心下結痛，飲食亦自如故，陰氣乘腸虛而下，故時時自下利。陰得陽，則解，臟結得熱證，多易治。舌上白胎滑者，邪氣結，胸中亦寒，故云難治。宇泰：按本文如結胸狀，則與結胸有分別矣。注云：是二者，皆心下硬痛，欠穩，如結胸狀，飲食如故，只是按之不痛耳。

既結於臟，而舌白胎滑，又為胸寒外證，上下俱病，故云難治。）臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（臟結，於法當下。無陽證，為表無熱；不往來寒熱，為半表半裡無熱；其人反靜，為里無熱。經曰：舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒也。以表裡皆寒，故不可攻。

觀子：臟結一證，既與結胸連類並舉，其為傷寒之邪明甚。但結胸由表證初得，誤下之邪熱內陷，或雖未下，裡虛耗氣，傳入而成。十棗湯，邪屬於陽，結歸於陽，證不難治，攻之可愈也。若臟結者，無陽證，外無表證可得也。不往來寒熱，中無表裡證可得也。其人反靜，內無里證可得也。

病不屬三陽，其所以類結胸者，則是亦為邪結，按之亦痛，亦痞硬耳。夫臟為里，為陰，既不從表氣始，必陰寒內縈於裡。裡寒，則吐利厥逆之證隨作，乃僅飲食如故，時時下利，何也？三陰大寒，極陰之證多矣。皆有陽劑以治之，何但云無治，不可攻，而不一處方藥耶。臟氣既結，病悉屬裡，其脈之寸浮，舌之白胎，又何也？先哲云：陰受之，則入五臟。

夫心肺居上，肝腎居下，脾居中央，臟各異列，果入何臟耶？抑五臟之氣，總相結耶？蓋嘗思之：陽明，居中土也，萬物所歸，無所傳變，風寒營衛，六經之邪，靡不由之者，其常道也。外此，則脾與冒，實表裡。蓋胃主納受，脾職磨運，胃稟四臟之氣，而脾化精微，以營諸經真靈之氣。

是脾之與胃，一而二，二而一者也。發於陽，邪為陽，而與陽相結者，必陽明。發於陰，邪為陰，而與陰相結者，有不於太陰者乎。太陰者，至陰也，其經本陰寒，而又得外受之寒邪，與飲食之寒冷，未有不病者。然太陰為病，亦有數端，桂枝加芍藥，大黃證者，病從太陽之邪，誤下而傳陷也。

四逆輩證者，臟寒虛甚，當溫也。桂枝中風證者，邪但傷於經也，皆不足為臟結之由。臟結者，亦從風寒飲食而得。但其人中虧氣弱，內奪所守，遂使三陽之氣，不復能作鬱熱於外，而凝固之邪，直與至陰深結於裡，其能食而下利者，胃為水穀之海，營衛之總司，病不在胃，營衛無邪，故飲食如故，便利時通也。然脾一病，必不能運精微，而敷布諸經絡，又不能行津液，而輸泄夫糟粕。

積之有漸，則上結而胸脅痞滿，中結而邪高病下，無從解散，下結而丹田且熱，胸中且寒，陰陽乖膈，時時下利，必終閉塞，而有不可攻之形矣。何也？脾者，卑下之氣結者，寒邪之凝，似當溫散。經不言可溫，同直中之裡寒者，一驗之，舌上白胎也，再驗之寸脈猶浮也。太陰者，陰之首，亦陰之表，去少陽猶未遠也。

白胎者，邪猶半在表半在裡也，是當從中治以和解之，豈溫里之可勝任乎。寸猶浮者，雖不從發於陽以始，然其外陷之邪，無由解散，則入里成熱，猶是陰中伏陽也。其不可攻者，脾之與胃，陰之於陽，交通氣化者也。結則陰並於陰，而陰陽不相濟。邪之內陷者，既化丹田之熱，氣之外虛者，復為胸上之寒。

二氣間隔，一寒一熱，上下不並，而或痞，或痛。若以在臟為陰，而惟與熱劑，則下熱轉增，而閉者愈閉。以邪結為熱，而惟與寒劑，則上寒必盛，而陰者益陰。曰不可攻者，蓋結久則實，疑若可攻，不知本由邪氣內陷成結，攻之則陷益深，結愈固，病何由解乎。近子由盧氏獨闡臟結之秘，所載治案甚詳。

曰：熱入者，頓結。頓結者，併發，故攻之可已。寒入者，漸積，漸積者，入而出，攻之反致臟轉寒，陰轉凝，結轉固，腸轉枯矣。斯言已盡臟結之蘊。第其所分氣結、痰結、食結、飲結、蟲結、垢結、血結、水結、積結，及諸熱病、寒病、虛病、實病、諸怪異病，種種多由臟結而致。有臟結之常，復有臟結之變。

議以從緩，從小，從輕，從漸而治。竊謂此可語雜病之臟結，而未可語傷寒之臟結。蓋傷寒為日既速，而邪復毒烈，治之後時，變生不測，豈彼日積月盈，以漸而致。但奪食飲醇，聽其自解之比，然或疑臟結之證，古人罕知，而近世何其多哉。不知脾胃水穀之海，無所不納。

雖曰人身法陰陽造化，實猶一器。然其樞機旋運之處，未有不久而敝憊者，或由他病而致腸胃固結，或從腸胃固結而轉生他病，理所必然。昔丹溪法湔腹蕩腸之巧，以倒倉法，窮推陳致新之妙，蕩與生俱生之宿積，皆此類耳。故雖痿痹㿗癃，營泣衛弛，陰傷陽絕者，無不克臻奇效。

但於傷寒臟結，終未洞然，且不知宣通二劑之外，因勢利導之機，尚有他法可從事否？如結胸狀者，結痛痞塞，似結胸，非邪由同結胸，誤下亦同結胸也。成氏謂二者，皆下後入里所致，誤矣。夫陰邪入里必作痞；陽邪入里不作痞。即協熱利甚者，且清穀。安有誤下入里，而復作臟結者哉。

僕於近歲所見聞者，大抵外非三陽諸證，內非陰寒直中，而痞結日久，邪不得去，或腹，或脅，硬痛不舒，或下利，或閉結，皆舌上白胎。誤投寒涼攻下溫熱法者，靡不決裂。昔陶尚文處小柴胡加生薑，以主斯證，僕謂更當參以先後緩急。如果上塞結痛難除，何妨暫從枳桔理中。

如果下熱閉結已久，又應合之瀉心分解。庶病無定形，而藥非執一矣。少陽，表裡兼有，故治不可單寒單熱。脾土，陰陽俱備，故病亦且寒且熱，是太陰絕類少陽者也。而舌胎亦如之。經曰：難治者，以其胎滑也。滑則內轉寒，陰轉盛，若但胎白，末至於滑，猶可治耳。或曰：丹田，陰也，而反有熱；胸中，陽也，而反有寒，是其病不在表裡，而在上下也。

上下之邪相悖，而不相入，所以不可攻也。健曰：臟結之證，雖似結胸，實不同結胸也。結胸因太陽汗下之誤，此屬太陰寒邪結塞。結胸在上，臟結在下，顧名思義，地位可判也。乃因元陽之氣虛，陰寒之邪盛，凝結於腹脅腸臟之內耳。結胸痛，實而拒按，不食者多。臟結無拒按，能食自利之可辨也。

群賢反復辨論，以胎不滑為可治，胎白滑為難治。皆涉丹田有熱，胸中有寒之句。拘疑寒涼溫熱攻下之間，致證治俱未鑿然，後學何所適從。考之舌法，昭然可別矣。其丹田有熱，胸中有寒者，乃少陽半表半裡無疑，柴胡梔子豉湯。白胎之證，並無滑字，其白胎滑者，有左右之分，舌右白胎滑者，病在肌肉，亦主半表半裡之邪，必往來寒熱，宜小柴胡湯解之。舌左白胎滑者，方是臟結之證，邪併入臟，斯為難治。

其或左或右，半邊胎白滑，半邊胎或黑、或黃，乃寒邪結在臟也。宜黃連湯加附子。結咽者，不能言語，生脈散合四逆，可救十之一二，此危候也。若非半邊白滑，不得以臟結論。何前輩俱惑于丹田熱，胸中寒，而不酌治以善後乎！細玩寸脈浮，關脈細小沉緊，又曰無陽證，不往來寒熱，總是表邪乘虛入陰。

太陰為陰經之首，與少陽相接，此不易之理，當從陶氏小柴胡，以解少陽之邪，而合理中去附子，加桂枝為治，以使冒氣鼓動於脾。《內經》曰：脾為死陰，待胃氣以生，脾氣得舒，陰寒之結可散，而四臟之氣，鹹得轉環。所謂邪不解，何由而散？寒不溫，何從而解？總循傷寒治法，不必較量雜病，庶無歧惑。

）

病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸。病發於陰，而反下之，因作痞，所以成結胸者，以下之太早故也。（發熱惡寒者，發於陽也，而反下之，則表中陽邪入里，結於胸中，為結胸。無熱惡寒者，發於陰也，而反下之，表中陰邪入里，結於心下為痞。兼善：成注謂無熱而惡寒者，發於陰也。

既無熱惡寒為陰證，安可有下之理，又豈止作痞而已哉。夫仲景所謂陰陽者，指表裡而言也。病在表，則當汗，而反下之，因作結胸；病在裡，尚未入腑，而轍下之，因作痞。所以成結胸者，下之太早故也。然結胸與痞，皆太陽證所致，非陰證之謂也。觀子：經云柴胡證，他藥下之，但滿而不痛為痞，是以半在裡之邪為陰也。

崔皋云：三陰各有在經表證，下之早，皆成痞，是以陰經為陰也。竊觀致痞之由不一，安得謂但有在裡之陰，而無三陰表邪之陰。吳氏之言可為善推仲景之餘意矣。至張兼善又以風邪入里為結胸，寒邪入里為痞。陶節庵以桂枝證為結胸，麻黃證為痞。二人語異而意同，是直以寒為陰耳。

然經云：傷寒中風，下之皆成痞，表未解，宜桂枝者亦戍痞。痞果盡屬寒耶，否耶！大抵痞與結胸，要在分高下輕重，虛實之迥殊。若陰陽表裡，雖言其邪已不同，亦未可盡拘拘者。如經云：下早成痞，然生薑瀉心證，又因汗後所致者，有焉。作痞句，雖不言熱，其意可會。

痞但邪輕於結胸，非痞為寒入也，所以成結胸句，不言痞，而含一痞字在內。結胸、痞，皆由下之太早而成。文則舉此以該彼耳。健曰：發於陽者，為風，為表；發於陰者，為寒，為里。但三陽三陰，皆有表裡，因不當下而下之，則成結胸與痞耳。結胸痞之列於太陽篇者，以太陽為首經，病必先之也。

）結胸者，項亦強，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸。（結胸病項強者，為邪結胸中，胸膈結滿，心下緊實，但能仰而不能俯，是項強如柔痓之狀也。與大陷胸丸，下結泄滿。觀子：結胸不曰膈內拒痛，即曰心下硬滿，不曰心下石硬，即曰心下至少腹，痛不可近。是邪雖未入腑，而三焦上下，心腹之所為病也，故大陷胸湯以下之。

此更不言胸腹諸患，但項強如柔痓，則其邪猶淺，僅浮結於上部，無峻劑之下達，遂易丸煮飲，兼瀉肺閉也。）結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（結胸病邪結胸中，屬上焦之分，得寸脈浮，關脈沉者，為在裡，則可下。若脈浮大，心下雖結，是在表者猶多，未全結也。

下之重虛，邪氣復結，則難可制，故云下之則死。兼善：結胸為可下之證。今脈浮大，心下雖結，表邪尚多，下之重虛其里，外邪復聚死矣，故言此為箴戒也。又如小結胸，脈浮滑，按之則痛，知邪亦非深結，不敢下，無過解除心下之熱耳。或曰：結胸倘有外證，大陷胸可用否？曰結胸無外證，或有微熱，或有小潮熱，已明言之。

若有外證具，邪亦未結，不可以結胸論也。如經云：六七日，惡寒，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。六七日，胸脅微結，但頭汗出，往來寒熱心煩者，柴胡桂枚乾薑湯。以上皆有外證之治，如無外證，止胸腹結實而痛者，方必陷胸也。健按：浮大之脈，表邪尚在陽分，故不可下。

結胸之脈，必寸浮關沉，為在裡可下，茲不分寸關，但曰浮大，想必兩手浮大矣。烏可誤下者乎。）結胸證具，煩躁者，亦死。（結胸證具，邪結已深也。煩躁者，正氣散亂，邪氣勝正，病者必死矣。太陽病，脈浮而動數，浮則為鳳，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。

醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。（浮動數皆陽脈也，當責邪在表。睡而汗出，謂之盜汗，為邪在半表半裡，則不惡寒。

此頭痛發熱，微盜汗出，反惡寒者，表未解也。當發其汗，醫反下之，虛其胃氣，表邪乘虛內陷。邪在表則見陽脈，邪在裡則見陰脈，邪氣內陷，動數之脈，所以變遲。而浮脈獨不變者，以邪結胸中，上焦陽結，脈不得而沉也。客氣者，外邪乘胃空虛入里，結於胸中，而拒痛者，客氣動膈也。

《要略》曰：短氣不足以息者，實也。短氣躁煩，心中懊憹，皆邪氣為實，陽氣內陷，不得通於膈，塞於心下，為硬滿而痛，成結胸也。與大陷胸湯，以下結熱。若胃中空虛，陽氣內陷，不結於胸膈，下入於胃中，遍身汗出，則為熱越，不能發黃。若但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利者，熱不得越，必發身黃也。

亮宸：病發於陽，為太陽中風證，故盜汗出，惡寒，當以桂枝汗之。今醫反下，虛其裡氣，邪熱乘虛結於膈上，胃在膈下，故胃中反空虛，而客氣動膈也。夫人之有膈，前齊鳩尾，所以遮膈腸胃濁氣。今邪結於膈，氣不得下，故短氣。邪熱內結，氣不得通，故躁煩。熱熏胸中，故懊憹。

心下硬且痛者，結之最堅也。脈動數變遲者，在表，故動數，既胸中堅結，故變遲也。前云寸脈浮者，上氣不得下降也，關脈沉者，下氣不得上行也，方用大黃最多。若以盪滌，芒硝佐之，咸以軟堅，此皆下焦血分之品。而用之者，上焦水與氣並，未全腐化，非甘遂從上焦直達，通泄水氣以鼓硝黃之力。

是氣分之藥，為專功也。觀子：此表邪初盛之際，已妄下之，入里成結胸者也。玩痛發熱惡寒，及脈浮數類自見，政所謂下之太早者，膈內拒痛，八語，形容結胸之狀，備且晰矣。）

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（病在表而下之，熱入，因作結胸。此不云下後，而云傷寒六七日，則是傳裡之實熱也。沉為在裡，緊為裡實，以心下痛，按之實硬，是以為結胸，與大陷胸湯，以下結熱。兼善：經言所以成結胸者，以下之太早故也。

此不云下後，但云傷寒六七日，熱實而亦結胸者，何也？夫下早結胸，事之常，熱實傳裡結胸，事之變，乃法之關防不盡者。故仲景述其證，以著其方也。於此可見古人用心曲盡之妙。且如下章水結胸脅，但頭汗出者以大陷胸湯主之亦在常法之外，故條列其證以彰其理也。亦或其人本虛，或曾吐下而裡氣弱，外邪因入，故自為結胸也。

然所入之因，雖不同，其證治，則一理而已。亮宸：雖曰下後，亦有不因下，而表邪傳入，遂成結胸者。此一條，政明傳邪也。沉緊為裡實，石者，言堅之甚也。觀子：此不由誤下里虛，邪熱內結，因以成結胸者也。結胸皆熱入胸中，此獨云熱實者，可見未嘗妄治，而熱已收斂成實也。

結胸脈寸浮，關沉。臟結脈，關小細沉緊。此但沉緊者，邪入之深也，既病略同，遂一法治之。）傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（傷寒十餘日，熱結在裡，是可下之證。復往來寒熱，為正邪分爭，未全斂結，與大柴胡湯下之。

但結胸無大熱者，非熱結也，是水飲結於胸脅，謂之水結胸。周身汗出者，是水飲外散，則愈。若但頭微汗出，余處無汗，是水飲不得外泄，停畜而不行也。與大陷胸湯，以逐其水。潔古：甘遂直達水氣所結之處，乃泄水之聖藥。若水結胸中，非此不除，但有毒，不可輕用。

亮宸：熱與水，結於裡，故表無熱。水結，則停畜不行，故但頭汗出，是水飲外發，則愈矣。然必作痛，果有堅結之狀者，方可大陷胸湯，又不若活人書，小半夏茯苓湯類為穩也。觀子：此言水結胸，與熱結在裡之不同也。十餘日，邪深入腑之時，熱結在裡，而猶有半表裡之邪，作往來寒熱者，必以大柴胡兩除之。但胸脅結滿，初無大熱收斂入內者，此亦不得為大柴胡證，必水結胸也。

何以知之？熱結胸者，頭汗出，今但頭微汗，水結胸證也。與大陷胸湯。）太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱，從心下至少腹硬滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。（重發汗而復下之，則內外重亡津液，而邪熱內結，不大便五六日，舌上燥而渴也。

日晡所潮熱者，屬胃，此日晡小有潮熱，非但在胃，從心下至少腹硬滿，而痛不可近，是一腹之中，上下邪氣俱甚也。與大陷胸湯以下其邪。亮宸：日晡潮熱，少腹硬滿，似屬承氣證，今從心下至少腹，由於胸中之結，故亦主陷胸也。觀子：此太陽與陽明，俱有邪結者也。玩舌上乾燥而渴，可為熱結胸之甚者。

從心下至少腹，硬痛不可近，可為大陷胸之甚者。蓋重汗復下，因不大便，轉屬胃實，則邪已干陽明。然潮熱猶小，硬痛從心下始，則結於太陽者，為本矣。故亦從大陷胸湯治。健曰：所字，作時字解。日晡，日西申酉時也。陽明燥金經氣，旺於申酉，至其時，邪氣搏之，則發潮熱。

潮熱者，如潮之應時，而至不失汛也。）小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（心下硬痛，手不可近者，結胸也。正在心下，按之則痛，是熱氣猶淺，謂之小結胸。脈沉緊，或寸浮關沉，今脈浮滑，知熱未深結，與小陷胸湯以除之。宇泰：上文言硬滿而痛不可近者，是不待按而亦痛也。

此云按之則痛，是手按之然後作痛耳。上文云至少腹，是通一腹而言。此云正在心下，則少腹不硬痛可知矣。熱微於前，故云小陷胸也。觀子：此熱邪微，但痰氣之相結者，故不用硝黃類，而曰小陷胸也。）

太陽病，二三日不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利不止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協熱利也。（太陽病，二三日，邪在表也。不能臥，但欲起，心下必結者，以心下結滿，臥則氣壅而愈甚，故不能臥而但欲起也。心下結滿，有水分，有寒分，有氣分，今脈微弱，知本有寒分。

醫見心下結，而反下之，則太陽表邪乘虛入里，利止則邪氣留結，為結胸。利不止，至次日，復如前，則下利不止者，是邪熱下攻腸胃，為挾熱利也。觀子：太陽病二三日之時，表邪必盛。脈微弱，有寒，則又裡虛邪深，臥起不安心下結。邪留心胸間，政為半表裡之候，法當柴胡類雙解之。

醫不知此，而以內結為實，下除之，表邪必併入於裡，其陷高者，利止而結胸。陷之深，與四日復下者，利不止，而協熱也。結胸者，如經云：本柴胡證，下之，心下滿而痞硬者為結胸，大陷胸湯主之。是已協熱者，如經云：外證未除，數下之，協熱而利，心下痞硬，表裡不解，桂枝人參湯主之，是已。健曰：經文不言治法，觀子引前結胸以發明之。

但協熱利下文無心下痞硬、表裡不解二句，何可與桂枚人參為治？溫補之劑，與協熱二字有礙，而於心下痞硬、表裡不解八字，更有違矣。觀子之囊括雖精，而折斷未妥，蓋非閱歷經驗中來耳。）太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。（此太陽病，下之後邪氣傳變也。

其脈促者，為陽盛。若下之後脈促，為陽勝陰也，故不作結胸，為欲解。下後脈浮，為上焦陽邪結，而為結胸也。經曰：結胸寸脈浮，關脈沉。下後脈緊，則太陽之邪，傳於少陰。《經》曰：脈緊者屬少陰。《內經》曰：脈緊者，邪客少陰之絡，令人咽痛，不可納食，所以脈緊者，必咽痛也。

脈弦則太陽之邪傳於少陽。經曰：尺寸俱弦者，少陽受病也。其脈循脅，絡耳，所以脈弦者，必兩脅拘急也。下後邪氣傳裡，則頭痛當止，脈細數，為未傳裡，而傷氣也。細為少氣，數為在表，故頭痛未止。脈沉緊，則太陽之邪，傳於陽明，為裡實。沉為在裡，緊為裡實，陽明裡實，故必欲嘔。

脈滑，則太陽之邪傳於腸胃，以滑為陰氣有餘，知邪氣入里，干於下焦也。沉為血勝氣虛，是為協熱利；浮為氣勝血虛，是必下血。經曰：不宜下而便攻之，諸變不可勝數，此之謂也。東垣：此太陽一下，分八變也。觀子：同一誤下，而所變不同如此，邪氣與正氣之爭勝無常也。

或侵少陽，或侵少陰，或侵陽明，或結於胸，或入於腸，隨其所傳陷，而莫不徵之於脈，誠病之先機乎。玩此，又以悟傳經之微旨，原不可拘拘為者。）

病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩。肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（病在陽，為邪在表也，法當汗出而解，反以冷水潠之，灌洗，熱被寒水，外不得出，則反攻其里，彌更益煩。肉上粟起者，水寒之氣，客於皮膚也。

意欲飲水者，里有熱也。反不渴者，寒在表也。與文蛤散以散水寒之氣。若不差，是水熱相摶，欲傳於裡，與五苓散發汗以和之。始熱在表，因水制之，不得外泄，內攻於裡，結於胸脅，心下硬痛，本是水寒伏熱為實，故謂之寒實結胸。無熱證者，外無熱，而熱悉收斂於裡也，與小陷胸湯以逐之。

與白散下熱，故亦可攻。觀子：此寒實結胸致病之由，與隨證施治之法。結胸皆由下早，熱入而成。此未曾下，而以冷水潠灌，致在表之邪，隨水寒之氣，鬱伏入內，而成寒結胸也。邪在陽者，從汗外解。潠灌則轉劫入里矣，奚從去乎？由是內則熱入而彌煩，外則寒凝而粟起。

邪熱在胸，意欲飲水，寒氣內凌，究不成渴。其淺而易解者，與文蛤散；深而難去者，與五苓散，庶幾相搏之氣，導而散之。不已者，必閉熱入里，而悉收斂於內，外更無熱證也。是寒已成實，而結胸中，宜三物小陷胸湯，以除焦膈之煩灼，而被劫之邪自去矣。猶不已，則結久而痰飲邪濁，留之深固也。

與白做攻之，而膠滯之物悉蠲矣。水結胸，乃過飲停水，是有物為病。此惟溪灌洗濯，寒冷之氣，劫熱而成，雖曰寒實，較之停飲者，有有形無形之殊。）

太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬，當刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發汗，發汗則譫語。脈弦，五六日，譫語不止，當刺期門。（太陽之脈，絡頭下項。頭項強痛者，太陽表病也。少陽之脈，循胸絡膈如結胸，心下痞硬者，少陽表病也。太少陽相併為病，不能在表，故頭項不但強痛，而或眩冒，亦未全入里，故時如結胸，心下痞硬，此邪在半表半裡之間。刺大椎第一間肺俞，以瀉太陽之邪；刺肝俞，以瀉少陽之邪。

邪在表，則可發汗，在半表半裡，不可發汗。發汗則亡津液，損動胃氣。少陽之邪，因干於胃，土為木刑，必發譫語。脈弦，至五六日，傳經盡，邪熱去，而譫語當止。著復不止，為少陽邪熱甚也。刺期門，瀉肝膽之氣。觀子：太陽之病，頭項強痛而已。或眩冒者，與少陽並病也。

少陽之病，脅下硬滿而已，如結胸，心下痞硬者，與太陽並病也。太陽當汗，有少陽，則不可汗。少陽當和解，有太陽則和解邪不去，此非湯藥所能行也。惟刺大椎第一間、肺俞，而太陽之熱邪以瀉；刺肝俞，而少陽之熱邪以瀉，則二經之氣悉和矣。若不知而誤汗，亡津損胃，則必譫語。

脈弦，蓋太陽之邪，即從汗衰，而少陽之邪轉盛也。五六日，譫語，猶宜刺期門者，此之譫語，由亡津液，損胃氣而致，不宜再下，以奪內液。法惟刺期門以瀉肝之盛熱。大椎，即百勞穴。一椎上陷中，主瀉胃中諸熱氣。第一間，疑即商陽，在食指內側，主胸中氣滿，熱病汗不出。

肝俞，在第九椎下。肺俞在三椎下，各去脊中二寸。二穴並主瀉五臟之熱。期門，在乳根二肋端，主傷寒胸中煩熱，過經汗不出。健曰：太陽少陽並病，經文但有刺法，世醫兼擅者少。如必待刺而愈，倘無能刺者，坐而待斃耶。可與小柴胡去參，加防風、蒼朮、石膏，合溫膽湯治之，諒亦可解。

柴胡溫膽，能和解少陽，除眩冒痞結之氣；防風、蒼朮、石膏，能散太陽頸項強痛之風濕與熱，則半表半裡之邪俱解矣。）

婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當刺期門，隨其實而瀉之。（中風發熱，惡寒，表病也。若經水不來，表邪傳裡，則入腑而不入血室也。因經水適來，血室空虛，至七八日，邪氣傳裡之時，更不入腑，乘虛而入於血室。

熱除脈遲身涼者，邪氣內陷而表證罷也。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，熱入血室而裡實。期門者，肝之募，肝主血，刺期門者，瀉血室之熱。審看何經氣實，更隨實而瀉之。東垣：妄見妄聞，夜夢亡人，皆肝木大盛而為邪，刺期門，即此義。亮宸：此少陽內結肝臟之在也，三條惟此為獨盛。

發熱惡寒，表病也。經水來而血室大虛，邪遂乘虛，內結於肝。曰熱除，曰身涼，曰脈遲，則表邪悉罷，非如猶有寒熱者矣。曰胸脅滿，如結胸狀，曰譫語，則里結甚堅，非如次證之無痞硬。三證之止暮譫語者矣。然在肝贓非如腑病之可桃仁抵當下也。惟有刺肝之募，使臟氣通而血自行，故曰，隨其實而瀉之也。

婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之。（中風七八日，邪氣傳裡之時，本無寒熱而續得寒熱，經水適來適斷者，此為表邪乘虛，入於血室，與血相搏而血結不行，經水所以斷也。血氣與邪分爭，致寒熱如瘧而發作有時，與小柴胡湯，以解傳經之邪。

三陽：經水適來，血虛甚矣，而邪氣入之，熱除身涼，胸滿譫語者，則邪盡入里。里有實邪，又難下，故刺以瀉之。經水適斷，則血尚未盡，為邪熱相搏，而結之不行，續得寒熱，發作有時，邪在半表半裡，故用小柴胡湯以徹其邪也。亮宸：往來寒熱，少陽證，然少陽無時，今發作有時，以經行之際，血室空虛，表邪乘虛入之，與熱相結而不行，經水所以適斷也。血氣與邪分爭，故如瘧狀，而發作有時，然有寒熱，尚未全結，猶有可散之機。

故以小柴胡清其熱，益其虛，熱邪既去，血自流通矣。）婦人傷寒發熱，經水適來，晝則明瞭，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈。（傷寒發熱者，寒已成熱也。經水適來，則血室空虛，邪熱乘虛入於血室。若晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀，是邪不入腑，入於血室，與陰爭也。

陽盛譫語，則宜下；此熱入血室，不可與下藥，犯其胃氣。熱入血室，血結寒熱者，與小柴胡湯散邪發汗；此雖熱入血室而不留結，不可與發汗藥，犯其上焦。熱入血室，胸脅滿如結胸狀者，可刺期門；此雖熱入血室而無滿結，不可刺期門，犯其中焦。必自愈者，以經行，而熱隨血去，則邪熱悉除而愈矣。

所謂發汗犯上焦者，汗則動衛氣，衛氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者，刺則動營氣，營氣出中焦故也。經曰：無犯胃氣及上二焦，必自愈。豈謂藥不謂針耶！宇泰：犯胃氣，謂下之；犯上二焦，謂發汗也。《明理論》：婦人熱入血室，有須治而愈者，有不須治而愈者，各不同也。

所謂無犯者，謂恐以譫語，為陽明內實，攻之，是犯胃氣也。無胸脅邪，刺之，是犯中焦也。無血結，與柴胡湯，是犯上焦也。何以知之？衛出上焦，小柴胡，解散衛氣，是以犯上焦。營出中焦，刺期門，則動營氣，是以犯中焦。南陽：胃實譫語，有燥矢，故宜承氣下之。若血室有熱，非胃實之比，仲景恐人誤作胃實攻之，故曰無犯胃氣也。

亮宸：此病能自愈者，全在適來二字。熱雖入血室，而血仍自行故也。第一條之適來，以七八日，經水盡，而血室虛，表邪悉入千里，故如結胸狀。第二條之適斷，邪與血結，故如瘧狀。此晝日明瞭，邪不在陽，而熱亦輕。暮始譫語者，夜屬陰，血為陰類，寒為陰邪，入於血室，與陰相爭，故如見鬼狀也。

然不寒熱，不痞滿，知血不結，不與邪搏，俟經行盡，則熱隨血去，而自愈矣。所謂血自下，下者，愈是也。無犯胃氣，謂不必下。及上二焦，謂不必汗。及和解，蓋奪血者，無汗，則柴胡亦不必與也。健曰：熱入血室，不獨婦女有之，男子亦有此患。婦女因病而經水適來適斷，男子亦因病而吐血下血，皆邪熱乘虛，血熱妄行，而為熱入血室。

前條言七八日，熱除而脅滿如結胸，譫語者，乃表解裡實，但刺期門以瀉肝之募，而去血分之熱。二條經水適斷，乃熱結於血，故如瘧狀者，用小柴胡解之。三條經水適來，雖譫語如見鬼狀，而日無犯胃氣，及上二焦，必自愈，不設方治。此仲景恐人誤藥之耳。

然果不治，而能自愈乎？倘失治有變，又將何如？健常遇此證，而處小柴胡，合地黃湯，加紫草、茜根；挾虛熱盛，兼滯斑疹未化者，加人參、石膏、連翹、花粉，以和解其經邪，涼瀉其血熱，則結滯脅滿，譫語如瘧狀等，俱得獲效者，夥矣。）

傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之。（傷寒六七日，邪當傳裡之時。支，散也。嘔而心下結者，里證也，法當攻裡。發熱微惡寒，支節煩疼，為外證未去，不可攻裡，與柴胡桂枝湯以和解也。宇泰：支節，猶枝節，古字通用。

支結，謂支撐而結，若訓作散，則不結矣。南陽云：外證未解，心下妨悶者，非痞也，謂之支結。全善：病雖太陽表證，而有里證兼者，則不言太陽病，但稱表不解。外證未去，其兼心下支結，則此條柴胡桂枝湯是也。觀子：發熱微惡寒，煩疼，邪猶在表，微嘔，心下滿悶，則半表裡證又具，其主柴胡宜矣。

前加減內云：外有微熱，加桂三兩，此合桂枝以治外證未去，即此義矣。芍藥善瀉土中之壅塞，故妨悶尤宜之。健按：發熱微惡寒，是邪傳少陽半表，未解。微嘔，支節煩疼，為半里證具。少陽為中清之腑，陽明乃氣血總司，邪熱干之，中氣窒塞，營衛不行於四肢，而心下支結。

支結者，支離鬱悶，為痰飲畜聚，如留飲伏飲證類是也。柴胡湯中，應去參，不必加桂，而加竹茹，則合乎時宜之治，不必拘拘於古法也。）

傷寒五六日，已發汗，而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。（傷寒五六日，已經汗下之後，則邪當解。今胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，邪氣猶在半表半裡之間，為未解也。小便不利而渴者，汗下後，亡津液，內燥也。

若熱消津液，其人必嘔，今渴而不嘔，知非裡熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出，而余處無汗者，津液不足，而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯，以解表裡之邪，復津液而助陽也。宇泰：既汗之，邪當自散，然不待其全解，及內實而徹下之，是猶傷於早也，烏得不仍結。但已汗之後，邪勢向衰，雖失之下早，結亦微矣。

觀子：此汗下後，損津液，陽氣虛，雖有半表裡，宜兼助陽復津者也。）傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉人在裡，此為半在裡半在外也。

脈雖沉緊，不得力少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（傷寒五六日，邪當傳裡之時，頭汗出，微惡寒者，表仍未解也。手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，邪結於裡也。大便硬為陽結，此邪熱雖傳於裡，然以外帶表邪，則熱猶淺，故曰陽微結。

脈沉雖為在裡，若純陰結，則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸胸中而還，不上循頭，今頭汗出，知非少陰也。與小柴胡，以除半表半裡之邪。服湯已，外證罷而不了了，為裡熱未除，與湯，取其微利則愈，故云得屎而解。孫兆：一人患傷寒五六日，頭汗出，自頸而還，手足冷，心下痞悶，大便閉結，或以為陰證。

孫診脈沉而緊，曰此誠可疑，然便結非虛秘也，安得以陰脈沉緊為少陰證？蓋少陰，多自利，未有秘結者，此正半在表，半在裡也。仲景云傷寒五六日，頭汗出云云，遂投小柴胡而愈。或難曰，仲景云脈陰陽俱緊，反汗者，亡陽也，此屬少陰，不得有汗，今頭汗出，何也？曰：此一段，正是仲景議論處。意謂四肢冷，脈沉緊，腹滿，全似少陰，然大便硬，頭汗出不得為少陰。

夫頭者，三陽同聚。若三陰至胸而還，有頭汗出，自是陽虛，故曰汗出為陽微，是陰不得有汗也。若少陰頭有汗則死矣。觀子：此便硬，為陽微結，而邪仍在半表裡也。健曰：頭為諸陽之首，汗出於頭，是陽經熱盛上蒸，內有大熱，外必惡寒，而反手足冷矣。心下滿，不欲食，大便硬者，脈應數實而大。

今脈沉細，此為陽微結，半在表，半在裡也。如舌現干黃，直可與大柴胡微下之，非小柴胡能解。故仍不了了，至得屎而解，原是下去，而病始除，一番作兩番治矣。倘遲則有變，將如之何。）傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。柴胡證仍在者，復與柴胡湯。

此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿，而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（傷寒五六日，邪在半表半裡之時，嘔而發熱，邪在半表半裡之證，是應柴胡湯為主。以他藥下之，而其證不罷者，不為逆，因其陰陽俱有邪，復與柴胡可解矣。

若下後，陽邪傳裡，結於胸中則結胸，以胸中為陽受氣之分，與太陷胸湯主之，以下其結。陰邪傳裡者，則留於心下，而為痞。以心下為陰受氣之分，與半夏瀉心湯，以通其痞。經曰：病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞，此之謂也。觀子：此本柴胡證，不為逆，然有因下而遂成他證者，則陽邪陷為結胸，陰邪陷為痞，皆不可復與柴胡湯也。）

太陽少陽並病，而反下之，成結胸心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。（太陽少陽並病，為邪氣在半表半裡也，而反下之，二經之邪乘虛入里，結於胸中為結胸，心下硬；少陽里邪乘虛下干腸胃，遂利不止。若邪結陰分，則飲食如故，而為臟結；此為陽邪內結，故水漿不下而心煩。

宇泰：生薑瀉心湯、小陷胸湯。觀子：以慎勿下而誤下之，所以上證猶未至如結胸者，而此竟成結胸，則太陽之邪已熱入在胸矣。少陽之僅在心下者，此復下於腸胃，下利不止，則少陽之邪轉深矣。木盛必土敗，水漿為之不下，熱既客於內，其人因而心煩也。然此下，語尚未竟，疑必有闕文。

健曰：太陽少陽並病三條，經言不宜汗下，而無方治，但以刺為工。如無能刺者，可無治乎？宇泰舉二方以善後，妙甚。）脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。（脈浮為傷陽，緊為傷陰，當發其汗，而反下之。若浮入里，為陽邪，則作結胸；浮不入里而緊入里者，為陰邪，則作痞。

觀子：脈浮緊者當發汗，醫反下之，所以作痞也。然必緊入里，始成痞者，陰邪與陰分相結，物各從其類也。均此下之，緊入，浮不入者，前證云大下後心下痞，惡寒者，表未解也。即此緊雖入內，浮仍不入內之類矣。曰：按之自濡，但氣痞，則不特痞輕於結胸，而氣痞復輕於但滿不痛之痞，又可知矣。

健曰：注言浮不入，緊入里，為陰邪作痞之說，文雖明而未悉入里之微。竊以為脈浮而緊，乃傷寒在表宜汗之診，因誤下之，邪乘虛陷，但有緊而無浮矣。故曰反入里則作痞。痞者，否塞不通之謂，濡而不實，非結胸拒痛之比，當與理中湯去參治之。前結胸章，及太陽與少陽並病條中，何不入此二節而茲復言之，猶有未竟者然。

其為編次失緒，明矣。）

太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。（下利嘔逆，里受邪也。邪在裡者，可下，亦須待表解，乃可攻之。其漐漐汗出，發作有時，不惡寒者，表已解也；頭痛心下痞滿，引脅下痛，乾嘔短氣者，邪熱內畜，而有伏飲，里未和也，與十棗湯，下熱遂飲。

亮宸：下利嘔逆，有似裡寒，然其人漐漐汗出，則是水飲內結，而蒸其汗，以結聚甚堅，故亦如陽明之發作有時。但彼為熱，而此為水，所以一則潮熱，一則汗出也。頭痛者，水氣上衝也。心下痞硬，引脅下痛者，水結於心胸之間也。乾嘔者，水氣逆也；短氣者，實也；表邪已解而里結，非蕪花、大戟之毒，不足以攻之。

大棗惡甘遂，取其反激為功，亦傷胃而不至大傷意耳。觀子：中風邪方在表，不當有下利之裡證，此下利，即是水乾腸胃而然。然太陽中風，下利嘔逆，表未解者，一小青龍證耳。漐漐以下，正表未解，攻之之證也。故末申明之，曰此表解，里未和也。其證雖曰汗出，非風家自汗之比，蓋中諷當自汗出無時，此漐漐出而有時，故為水飲內蒸而然。

中風表未解，必惡寒，此表已解，故不惡寒，但云頭痛，亦由水畜，經絡不利而痛，非太陽病在之痛，故總曰此表解也。病既不在表，復有心下痞硬，脅痛相引之證，則知在裡者，明矣。乾嘔且短氣者，痰飲深伏於內，而未可輕除也，非十棗湯，何以逐之。）

太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。（太陽病，因發汗，遂發熱惡寒者，外虛陽氣，邪復不除也。因復下之，又虛其里，表中虛邪內陷，傳於心下為痞。

發汗表虛，為竭陽，下之裡虛，為竭陰。表證罷，為無陽，里有痞，為陰獨。又加燒針，虛不勝火，火氣內攻，致胸煩也。傷寒之病，以陽為主，其人面色青，膚肉瞤動者，陽氣大虛，故云難治。若面色微黃，手足溫者，即陽氣得復，故云易愈。觀子：此二證，雖是心下痞硬，然俱吐下之太過，陰陽兩損，表裡俱虛，遂成壞證。

故不復列湯劑，而但詳其難治之狀也。）心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（心下硬，按之痛，關脈沉者，實熱也。心下痞，按之濡，其脈關上浮者，虛熱也。大黃黃連湯，以導其虛熱。甫陽：結胸與痞，關脈須皆沉。若關脈浮者，必大黃黃連瀉心主之。

若脈浮，則結熱，故三黃以瀉肝也。士材：結言胸，痞言心下；結言按之硬，痞言按之濡；結言寸浮關沉，痞不言寸，但曰關上浮，可以明二病之分矣。觀子：按之濡，則為虛邪；關上浮者，去表未遠，故瀉心以勝其虛熱，而痞自去。健曰：結胸，結於膻中地位之下，故脈寸浮關沉。

寸浮，則上焦之熱勢浮也。關沉，是胸中邪結，中焦之氣塞不通，故關沉也。痞則否塞於心之下，胃之上，故脈但關上浮，是邪氣不能下舒，而獨上壅之故。故治結胸，以三陷胸；治痞，以五瀉心。雖曰腎心，實瀉其脾胃之邪，以疏通其窒塞也。）心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

（心下痞者，虛熱內伏也。惡寒汗出者，陽氣外虛也。與瀉心湯攻痞，加附子以固陽。觀子：痞而表不解，汗出惡寒者，實也。故表解之後，宜以苦寒除痞。痞而陽不固，汗出惡寒者，虛也。故去痞之中，必兼附子益陽。健曰：汗後痞，而汗出者，為實，先解表，後治痞。此痞，而復惡寒汗出，為虛，則應附子瀉心湯矣。

）本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（本因下後成痞，當與瀉心湯除之。若服之痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，為水飲內畜，津液不行，非熱痞也，與五苓散，發汗散水則愈。一方：忍之乃愈者，不飲水，則外水不入，所停之水得行，而痞亦愈也。

觀子：誤下，邪陷入星，故痞。其腸虛而熱不畜者，下利日數十行，是也。口燥煩，小便不利，熱畜而水道為之不利也，與五苓散，分利其熱邪。）傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。（胃為津液之主，陽氣之根。

大汗出後，外亡津液，胃中空虛，客氣上逆，心下痞硬。《要略》曰：中焦氣未和，不能消穀，故今噫。乾噫食臭者，胃虛而不殺穀也。脅下有水氣，腹中雷鳴，土弱不能勝水也。與瀉心湯以攻痞，加生薑以益胃。觀子：汗不至損傷中氣，則邪退正復，無下陷成痞之咎。汗解失宜，至乾噫食臭者，胃虛，食穀不化也。

脅下水氣者，土虛腰臍不利也。下利雷鳴者，腸虛無以約制也。然則汗下雖殊，其為正損邪陷則一。姜半以除逆氣，參甘以復陽氣，芩連以瀉熱氣。汗則津液亡而胸弱，故益氣扶陽是主耳。健曰：觀子詳解通暢，兼方法之微，而此劑最為工穩。）

傷寒中風，醫反下之，其人自利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。（傷寒中風，是傷寒，或中風也。邪氣在表，醫反下之，虛其腸胃，而氣內陷也。

下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴者，下后里虛胃弱也。心下痞硬，乾嘔心煩，不得安者，胃中空虛，客氣逆也。與瀉心湯以攻痞，加甘草以補虛。前以汗後胃虛，是外傷陽氣，故加生薑；此以下後胃虛，是內損陰氣，故加甘草。觀子：傷寒中風者，風邪與寒邪，下早皆成痞耳。

不當下而下之，重傷裡氣，故下利日數十行，完穀雷鳴也。腸胃雖虛，邪熱不除，故硬滿，乾嘔心煩。土居心下，位中央，升降陰陽，變通上下者也。傷則虛而不運，邪氣留滯，醫者不知為虛痞，又復下之，正益虛而邪益深，痞硬何由去乎？夫下利數十行，完穀雷嗚，火化急迫可知。君甘草以緩腸胃之氣，邪氣內結為熱，芩連以清之。

煩不得安，正氣內虛，乾薑以復之，半夏以散逆氣，大棗以養脾氣，中土妝寧，而痞自解矣。此條自首至乾嘔心煩句為一證。醫見以下，又一證，甘草瀉心湯，是治復下後，已甚痞，非治初證之痞也。設未經復下，遂無正治之劑乎。味此，當正屬半夏瀉心湯也。蓋柴胡條內，雖止說得但滿不痛，為證在如結胸，對舉而言。

若詳具之，自當有以上諸證在，非便以心下滿而硬痛一句了卻也，此非熱結者，見不與結胸之熱實同，但虛邪凝結為痞耳。健曰：此節文順詳，總以心下滿而痛者為結胸，硬滿不痛者為痞。但甘能作滿，豈可用甘草為君，何不以半夏為君，甘草為使，始妙也。）

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者，當利其小便。（傷寒服湯藥，下後，利不止，而心下痞硬者，氣虛而客氣上逆也，與瀉心湯攻之，則痞已。醫復以他藥下之，又虛其里，致利不止也。

理中丸，脾胃虛寒下利者，服之愈。此以下焦虛，故與之，其利益甚。《聖濟經》曰：滑則氣脫，欲其收也。如開腸洞瀉，便溺遺失，澀劑所以收之，此利由下焦不約，與赤石脂禹餘糧湯，以澀洞瀉。下焦主分清濁，下利水穀不分，若服澀劑，而利不止，當利小便，以分其氣。

觀子：服湯藥，利不止，是始為誤下也。復以他藥，利不止，是終為誤下也。醫因利久不止，意為虛寒，遂用理中溫之，不知利不在脾胃，既由熱入邪陷，以成痞，復加溫補中州之藥，心下之邪，何由得解，利所以益甚也。夫腸開洞瀉，病在下焦滑脫，法當用石脂、餘糧，澀而固之，復不止，邪熱壅結，未能去也，以分利藥行之。此利在下焦，大須著眼，蓋利有由中焦者，脾胃虛，邪陷成利是也。

有由下焦者，腎主禁固，腎虛滑脫也。既在下焦，非崇上之可已，法淮澀劑，止而收之。）傷寒吐下後發汗，虛煩，脈甚微，八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒。經脈動惕者，久而成痞。（傷寒吐下後發汗，則表裡之氣俱虛，虛煩，脈甚微，為正氣內虛，邪氣獨在。

至七八日，正氣當復，邪氣當罷，而心下痞，脅下痛，氣上衝咽喉，眩冒者，正氣內虛而不復，邪氣留連而不去。經脈動惕，經絡之氣虛極，久則熱氣還經，必成痿弱。宇泰：或用真武湯，桂枝茯苓白朮甘草湯。）傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。

（大邪雖解，已曾發汗吐下，胃氣弱而未和，虛氣上逆，故心下痞硬，噫氣不除，與旋覆代赭石湯，降虛氣而和胃。南陽：有是證，其人或咳逆氣虛者，先服四逆湯。胃寒者，先服理中丸，次服旋覆代赭石湯。觀子：邪氣已從汗下而解，或曰解後，但病後中氣大虛，肺金失職，肝無所畏，得以上逆，噫而痞結。然此非表邪入里之痞，乃濁痰逆氣未理之痞也。

故主旋覆代赭石湯以治。）

下後，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（前第三卷中十六證云：發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，為與此證治法同。汗下雖殊，既不當損正氣則一，邪氣所傳既同，遂用一法治之。經所謂若發汗，若下，若吐後，是矣。）

太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利。利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。（外證未除而數下之，為重虛其里，邪熱乘虛而入，裡熱，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可與瀉心湯。若不下利，表不解，而心下痞者，可先解表，而後攻痞。

以表裡不解，故與桂枝人參湯，和里解表。士材：既云桂枝證，醫反下之，利遂不止，與葛根黃芩黃連湯，此又與桂枝人參湯，二證俱以表不解而下之成利，何用藥有溫涼之異？蓋二證雖同是內虛熱入，挾熱遂利，而脈證不同，故用藥有別。且前證但曰下之，此曰數下之；前證但曰下利，此曰利不止，兩論味之即有虛實之分矣。

兼善：大柴胡湯，瀉也；桂枝人參，補也，何為皆治下利心下痞硬？曰此非裡實，乃下之早，因作痞，裡虛協熱，遂利也。觀成氏注若表解云云，夫傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，痞硬雖同，而虛實有異，故用藥有攻補之別也。健曰：痞硬虛實，當察按之痛不痛分，而行補瀉之劑，並探舌苔燥滑，脈之大小，厥無貽誤。

）傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解，不可攻痞，當先解表，表解，乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（大下後，復發汗，則表裡之邪當悉已。此心下痞而惡寒者，表裡之邪俱不解也。因表不解而下之，為心下痞，先與桂枝湯解表，表解，乃與大黃黃連瀉心湯攻痞。

《內經》曰：從外之內，盛於內者，先治其外，而後調其內。《活人》：大抵結胸與痞，皆應下，然表未解者，不可攻也。觀子：病在表反下之，邪陷下則痞，然有雖經大下成痞，而表邪仍在者，亦須先解表，乃治痞也。惡寒者，表也，夫既屬表邪，發汗，治不為逆，是以雖經發汗，表邪不為之衰也。

治痞，用大黃黃連者，外證未除，其痞結者，熱邪耳，又無下利完穀、裡虛諸證，故惟以苦寒之品，入心除熱也。）傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（傷寒發熱，寒已成熱也。汗出不解，表和而里病也。吐利心腹濡軟為虛，嘔吐而下利，心腹痞硬者，是裡實也，與大柴胡湯以下里熱。

觀子：傷寒發熱，得汗當解。不解者，非表病，而里病，熱氣內蒸，津液外走也。熱越汗出，不當吐利，津液內外亡損，證得心下痞硬，下除裡實為急。陽明病，發熱汗出多者，急下之，即此類矣。然發熱為邪在表，下利為邪在裡，嘔吐自汗痞硬，為邪在半表半裡，則柴胡湯，仍不可少，故亦以大柴胡湯，兼而行之。

）病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉，不得息者，此為腰有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。（病如桂枝證，謂發熱汗出惡風，言邪在表也。頭痛項強，為桂枝證具。若頭不痛，項不強，則邪不在表，而傳裡也。浮為在表，沉為在裡，今寸脈微浮，則邪不在表，亦不在裡，而在胸中也。

胸中與表相應，故知邪在胸中，猶如桂枝證，而寸脈微浮也。因胸中痞硬，上衝咽喉不得息，知寒邪客於胸中，而不在表也。《千金》曰：氣浮上部，填塞心胸，胸中滿者，吐之則愈，與瓜蒂散，以吐胸中之邪。觀子：因是太陽中風，故發熱自汗，如桂枝證，病不在經，故頭不痛，項不強，痞硬至沖咽喉不得息者，寒邪全窒塞於膈以上也。胸中去表不遠，故寸脈應以微浮，瓜蒂散引而越之之義也。

華元化曰：傷寒四日在胸，宜藜蘆丸、瓜蒂散吐之，其即此類乎。健曰：此言寸微浮，為邪在胸中，只應痞滿，乃無形之氣，按之不痛也。痞而硬者，必拒按。如拒按者，又當究其關脈沉實與否。倘關脈沉實而數，舌現黃胎，是不但表邪入里成痞，且有形之物停滯，非特吐之，並可消之，亦不可不辨也。）病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結，死。

（素有宿昔之積，結於脅下為痞。今因傷寒邪氣入里，與宿積相助，使臟之真氣，結而不通，致連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，死。觀子：臟結曰難治，本危證也。若去太陰，而且入少腹陰筋，肝腎之地，如斯之臟結，安得不死乎。然以脅痞連臍旁，其邪遂深，則舊疾安可輕視哉。

）

傷寒病，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（若吐若下後，七八日則當解，復不解，而熱結在裡。表熱者，身熱也；裡熱者，內熱也。本因吐下後，邪氣乘虛內陷，為結熱，若無表熱而純為裡熱，則邪熱結而為實；此以表熱未罷，時時惡風。若邪氣純在表，則惡風無時；純在裡，則更不惡風。

以時時惡風，知表裡俱有熱也。邪熱結而為實者，則無大渴，邪熱散漫則渴。今雖熱結在裡，表裡俱熱，未為結實，邪氣散漫，熏蒸焦膈，故大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升。與白虎加人參湯，散熱生津。）

（亮宸：熱結在裡，熱在肺胃也。表者，經熱也；里者，胃熱也。時時惡風，熱極反見寒化，熱傷肺氣故也。引飲之為渴，舌乾燥，謂無津液也。煩者，熱甚也，欲飲水至數升，渴之極矣，非人參石膏焉能救之。健曰：若吐下後，大渴，時時惡風，欲水，裡熱之證悉具，方與人參白虎是也。

然但治其渴煩，而未治其惡風，亮宸謂熱極反見寒化，此只可與雜證論，不可與傷寒言也。況惡風不同惡寒，此雖吐下後，而未得汗，則表邪未解，不能全歸裡熱。故時時惡風，方中宜加蘇葉、杏仁為妥。）傷寒無大熱，口燥渴心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（無大熱，謂身無大熱也。

口燥渴心煩者，當作陽明病。然以背微惡寒，為表未全罷，所以屬太陽也。背為陽，背惡寒，口中和者，少陰病也，當與附子湯。今口燥渴，背雖惡寒，此里也，則惡寒亦不至甚，故云微惡寒。與白虎湯和表散熱，加人參，止渴生津。吳氏：或問白虎湯，仲景以表不解，不可與。

今時時惡風，背微惡寒，此有表，而以白虎主之，何也？蓋石膏辛寒，解足陽明本經之熱，蒸蒸發熱，潮熱，表裡皆熱，舌燥煩渴之聖藥也。且時時者，時或惡風，而不常也。背微惡者，但覺微寒，而不甚也。所有熱甚燥渴，用之無礙。若失表證，惡寒常在，背上惡寒，而不燥渴者，不可用也。

又太陽經發熱，渴無汗者，不可與之；但汗後脈洪大，而渴者，則可與也。如陰經傷寒，面赤煩躁，身熱與冒虛噁心，大便不實，脈弱食少，無大熱者，切不可用也。如誤用之，傾危可立而待。亮宸：上言表裡熱，此何以言無大熱，謂身不甚熱，而肺胃熱也，視前證為稍深矣。

背微惡寒者，亦熱傷肺氣，故也。）傷寒脈浮發熱，無汗，其表不解者，不可與自虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（脈浮，發熱無汗，其表不解。不渴者，宜麻黃；渴者宜五苓散，非白虎所宜。大渴欲水，無表證者，乃可與白虎加人參湯，以散表熱。臨病之工，大宜精別。

兼善：用藥有遲速之誤，故設法以防備也。法有防備不盡者，則著方以拯救也。如此條，乃仲景設法以防備也。前二條，及若吐若下後，七八日不解，則著方以拯救也。夫白虎專治大煩大渴，古人設法之意，惟恐表證未罷，而輒用之，治有太速之弊。若背惡寒，及時時惡風二證，其煩渴已甚，非白虎不能遏也。

必俟表邪俱盡，未免太遲之愆，此乃法之防備不盡者，故著方以拯救也。不著方，必然違法，此方法之妙，所以不可偏廢也。健曰：脈浮發熱無汗，表不解，不渴者，宜麻黃湯，而不可與白虎，人所知也。成注云：渴者，宜五苓散。人所不解也，熱而無汗，若渴，是表邪已入陽明，津液為熱所迫，故渴也。

何可用五苓之辛溫，以燥之，必致更渴增劇。文無是句，而成氏臆見加此，若後人信之，必誤蒼生矣。不得不為指出。）

太陽少陽並病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎肺俞，慎勿下之。（心下硬而眩者，少陽也。頸項強者，太陽也。刺大椎肺俞，以瀉太陽之邪，以太陽之脈挾脊故爾。太陽為在表，少陽為在裡，明是半表半裡。前第六證云不發汗，發汗則譫語。是發汗攻太陽，則少陽之邪益甚，干胃，故發譫也。

此云慎勿下之，攻少陽，則太陽之邪乘虛入里，必作結胸。經曰：太陽少陽並病，而反下之，成結胸。宇泰：小柴胡加桂湯。觀子：此與前證相似，而無冒無時如結胸，邪既稍輕，故刺肺俞，瀉太陽之經也。然前曰不可發汗，此曰慎勿下，皆互言以見意，而前之不可下，此之不可汗，瞭然言外矣。

）

太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（太陽陽明合病，自下利，為在表，當與葛根湯發汗。陽明少陽合病，自下利，為在裡，可與承氣湯。此太陽少陽合病，自下利，為在半表半裡，非汗下所宜，故與黃芩湯以和解半表半裡之邪。嘔者，胃氣逆也，故加半夏生薑以散逆氣。

宇泰：下利而頭痛胸滿，或口苦咽乾，或往來寒熱，其脈大而弦，是也。此表實裡虛，熱漸攻裡，故自利，若兼痰飲，則嘔。）

傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（濕家下後，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，是邪氣入里，而為下熱上寒也。此傷寒邪氣傳裡，而為下寒上熱也。胃中有邪氣，使陰陽不交，陰不得升而獨治於下，為下寒，腹中痛，陽不得降而獨治於上，為胸中熱，欲嘔吐，與黃連湯，升降陰陽之氣。觀子：胸中熱者，陽邪也；胃中邪氣者，陰邪也。

腹中痛，且嘔吐者，陽欲降而不得降，陰欲升而不得升也。此邪正不得交通，陰陽互格可知矣。與黃連分理其寒熱，而陰陽靡不和同矣。太陽病，從表，則不當有腹痛證。然有里挾虛寒者，有邪己傳之裡者，有寒熱相摶於中者，以其病處方起，而非專屬他經之可比也，故遂出太陽篇中耳。

健曰：就此論治方中，應除參桂為穩，以其胸中有熱，胃中有邪，胃與胸相接，此邪未必為寒，況腹中痛，欲嘔吐者，豈宜溫補之品歟。）

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。（傷寒與中風，至七八日再經之時，則邪氣多在裡，身必不苦疼痛。今日數多，復身體疼煩，不能自轉側者，風濕相搏也。煩者，風也。身疼不能轉側者，濕也。經曰：風則虛浮。

《脈經》曰：脈來澀者，為病寒濕也。不嘔不渴，里無邪也。脈得虛浮而澀，身有疼煩，知風濕但在經也。與桂枝附子湯，以散表中風濕。健曰：傷寒八九日，不嘔不渴，脈虛浮而澀，想因無汗，故風寒濕之氣，皆未能散。桂枝附子湯雖能祛風逐寒，而不能除濕，何不用桂麻各半湯，加蒼朮以除濕，當歸以和營衛為當。）若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。

（桂枝發汗走津液。此小便利，大便硬為津液不足，故去桂枝加朮。）風濕相搏，骨節煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（風則傷衛，濕流關節，風濕相轉，兩邪亂經，故骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇也。

風勝則衛氣不固，汗出短氣，惡風不欲去衣，為風在表；濕勝則水氣不行，小便不利，此身微腫，為濕外薄也。與甘草附子湯，散濕固衛。《活人》：杏仁湯。健曰：此有似雜證之周痹，風寒濕三氣合致。甘草附子湯，恐未對病，而反助熱。不如海藏神術，加羌獨二活、木瓜、木通、靈仙之妙。

）

傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。（浮為在表，滑為在裡。表有熱，外有熱也；里有寒，邪氣傳裡也。以邪未入腑，故止言寒。如瓜蒂散證云：胸中有寒是矣，與白虎湯以解內外之邪。亮宸：浮者，表脈也。肺最為表，與太陽氣合，表熱炎於肺，脈所以滑，滑為陽邪也。

里有寒，胃腑屬裡，胃腑之裡無熱也。不渴為液未竭，故止用白虎清熱而不加參耳。健曰：此條若非註解有理，否則里有寒，而可用白虎者乎。然裡寒二字，必是誤文。脈訣云：浮滑風痰，古人以滑為寒，究非通論，而白虎亦非治痰之劑。）傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。

（結代之脈，動而中止能自還者，名曰結；不能自還者，名曰代。由氣血虛寒，不能相續也。心中悸動，知真氣內虛也。與炙甘草湯，益虛補血氣，而復脈。健曰：脈以血為榮。此證似傷寒汗出將解之象，蓋因汗多，消耗心液而然，則炙甘草湯可與之。若初起未經汗，而現此象，必寒甚傷營，血泣不行於脈，故結且代也。

心悸動，似畏寒惕惕，陽氣內怯，營衛不能發越之狀，當以桂麻合當歸四逆散通之。）

按脈之來緩，而時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來，小數中有還者反動，名曰結陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動，名曰代陰也。得此脈者，必難治。（結代之脈，一為邪氣留結，一為真氣虛衰。脈動而中止，不能自還，因其呼吸，陰陽相引。復動者，是真氣衰極，名曰代陰，為難治之脈。經曰：脈結者生，代者死，此之謂也。）