《柳選四家醫案》~ 評選環溪草堂醫案三卷 (8)
評選環溪草堂醫案三卷 (8)
1. 消證門
脈沉細數澀。血虛氣鬱。經事之不來宜也。夫五志鬱極。皆從火化。飢而善食。小水澄腳如膿。三消之漸。匪伊朝夕。然胸痛吐酸。肝鬱無疑。肝為風藏。郁甚則生蟲。從風化也。姑擬一方。平中見奇。
川連（一錢吳萸炒），麥冬（三錢薑汁炒），蛤殼（五錢），建蘭葉（三錢），鮮楝樹根皮（洗一兩）
詒按（病屬陰虛火旺。案中生蟲一層。未免蛇足。）
再診，服藥後。大便之堅且難者。化溏糞而易出。原屬苦泄之功。然脈仍數澀。究屬血虛而兼鬱熱。鬱熱日甚。藏陰日鑠。舌紅而碎。口渴消飲。所由來也。月事不至。血日乾而火日熾。頭眩目花帶下。皆陰虛陽亢之見症。補藏陰為治本之緩圖。清鬱熱乃救陰之先著。轉輾思維。寓清泄於通補之中。其或有濟耶。所慮病根深固。未易奏績耳。
另大黃䗪蟲丸每早晚服五丸
詒按（寓清於補。恰合病機。）
三診，諸恙皆減。惟內熱未退。帶下未止。經事未通。仍以前方增損。
川連，當歸，洋參，白芍，女貞子，茯苓，生地，麥冬，丹參，沙苑
四診，經云、二陽之病發心脾。不得隱曲。女子不月。其傳為風消。風消者。火盛而生風。渴飲而消水也。先輩謂、三消為火疾。久而不已。必發癰疽。余屢用涼血清火之藥。職此故也。自六七月間。足跗生疽之後。所患消症。又稍加重。其陰愈傷。其火愈熾。今胸中如燔。牙痛齒落。陽明之火為劇。考陽明之氣血兩燔者。葉氏每用玉女煎。姑仿之。
鮮生地，石膏，知母，元參，牛膝，川連，大生地，天冬，麥冬，茯苓，甘草，枇杷葉
詒按（此亦消渴門中應有之症。不可不知。）
一水不能勝五火。火氣燔灼。而成三消。上渴、中飢。下則溲多。形體消削。身常怕熱。稚齡犯此。先天不足故也。
生地，北沙參，知母，花粉，石膏，甘草，麥冬，五味子，牡蠣，茯苓，川連
詒按（稚年患此。多在炎暑之時。其症有兼見風痙煩躁者。余嘗以此法參用涼肝之品。以黃蠶繭煎湯代水。頗有效驗。）
2. 諸郁門
血虛而有瘀。氣虛而有滯。血虛則心跳。血瘀則少腹結塊。且多淋帶。氣虛故無力。氣滯故胸脹滿也。補而化之。調而理之。
黨參，川芎，茯神，陳皮，川斷，歸身，香附，白芍，木香，砂仁，玫瑰花
詒按（補而不滯。暢而不克。此之謂調理。此等方、看似尋常。其實頗費斟酌。）
營虛氣鬱。營虛則內熱。氣鬱則脘脹。法以養營舒郁。
丹參，香附，川貝，茯苓，歸身，棗仁，陳皮，牛膝，首烏（制），續斷，砂仁，紅棗
詒按（此虛實互治之法。）
心胸覺冷。經事數月一來。食入則腹中脹痛。寒痰氣鬱。凝滯不通。當以辛溫宣暢。遵熟料五積意。
半夏，茯苓，桂枝，蒼朮，白芍，川芎，丹參，歸身，川樸，甘草，陳皮，枳殼，良薑
詒按（此照五積原方。去麻、桔、芷。加丹參。用藥極其熨帖。）
再診，苦辛溫通之劑。能調經散痞。用之而效。益信古人言不妄發。法不妄立。在用者何如耳。
前方去良薑、加茺蔚子、砂仁。
3. 嘔噦門
胃陽虛。則水飲停。脾陽虛。則穀不化。腹中漉漉。胸脅脹滿。納入輒嘔酸水清涎。或噯腐氣。以溫通法。崇土利水。
炮姜，陳皮，蒼朮，半夏，茯苓，熟附，白朮，黨參，澤瀉，枳實，蔻仁，穀芽
詒按（中陽不運。痰濕易停。故用治中合二陳法。）
胃中素有酒濕。適因鬥毆惱怒。引動肝膽之火。與胃中之痰相搏。致心跳少寐。食入則嘔。兩手脈沉。是氣鬱也。用溫膽加味。
半夏，石菖蒲，陳皮，甘草，枳實，棗仁，茯神，雞距子，竹茹（薑汁炒）
詒按（既有木火內擾。則川連、梔、丹、本不可少也。）
再診
坤土陽微濕勝。腹中不和。用平胃理中合劑。
焦術，川樸，陳皮，炙草，黨參，炮姜，茯苓，延胡
原注（方中橫插延胡一味。想其中兼有瘀凝也。）
詒按，（立方老潔。）
再診，前投溫中運濕。腹中呱呱有聲。朝食則安。暮食則滯。臥則筋惕肉瞤。時吐酸水。中土陽微。下焦濁陰之氣上逆。病成反胃。溫中不效。法當益火之源。舍時從症。用茅朮附子理中湯。合真武湯意以治之。
詒按（較前方深一層。是亦一定步驟。）
朝食暮吐。完穀不化。病成反胃。始由寒疝。腹中結塊。氣從少腹上攻。胃脘作痛。吐酸而起。此中下之陽氣不振。肝木侮脾。脾不磨化。幽門不通。大便艱澀。法以溫運通陽。
鮮蓯蓉（漂淡去甲一兩五錢），半夏，陳皮，枳殼，沉香，柏子仁，桂心，牛膝，吳萸，乾薑
腹中痛甚則有塊。平則無形。每每嘔吐酸水。此屬中虛。陽氣不運。當與大建中湯。
黨參，蜀椒，乾薑，金橘餅
詒按（簡明切當。如老吏斷獄。）
反胃而兼浮腫。小便莖中微痛。此中焦陽氣不運。而下焦有濕熱也。
蓽茇（磨汁三匙），薑汁（三匙），韭根汁（三匙），藕汁（三匙），黃牛乳（煎飲兩杯），另用沉香末（一錢），血珀（一錢），研末分六服
再診，內經云、三陽結。為之膈。三陰結。為之水。此症反胃而兼浮腫。是三陰三陽俱結也。陰陽俱結。治法極難。前方用蓽茇牛乳飲。調服沉香、血珀、末。撥動其陰陽俱結之氣。幸反胃之勢已平。是其三陽之結已解。今腹滿雖寬。而腿足之腫仍若。是三陰之結。猶未解也。
蓋太陰無陽明之陽。少陰無太陽之陽。厥陰無少陽之陽。則陰獨盛於內。而陽氣不通。陰氣凝澀。膀胱不化。而水成焉。其脈沉細。蓋重陰之象也。凡補脾崇土。溫潤通陽。如理中、腎氣丸、之屬。固亦合法。然不若周慎齋和中丸之制。為尤妙。以其用乾薑。能回陽明之陽於脾。
肉桂、回太陽之陽於腎。吳萸、回少陽之陽於肝。則三陽氣勝。而三陰之結解。水自從膀胱出矣。
周慎齋和中丸
乾薑（二兩）切片作四分（一分、用人參五錢煎湯浸拌、收干、炒黑。一分、用青皮二錢煎湯拌、炒黑。一分、用陳皮三錢煎湯拌、炒黑。一分、用蘇葉二錢五分煎湯拌、炒黑。）
肉桂（去皮一兩）切片作四分（一分、用益智仁一錢五分研、同煮收干。一分、用澤瀉二錢五分煎濃湯、同煮收干。一分、用茴香一錢五分同煮收干。一分、用補骨脂二錢五分研、同煮收干。）
吳萸（五錢），作二分（一分用薏仁五錢煎湯拌炒。一分、用青鹽五錢煎湯拌炒黃。），黨參（元米炒一兩），茯苓（焙一兩），製半夏（炒一兩），甜杏仁（一兩），茅朮（三錢用米泔同浸、煮乾、去茅朮。）
上藥為末。用神麯（二兩）磨粉。煮糊搗丸。每朝服一錢。暮服五分。用薏仁（三錢），陳皮（五分）煎湯、送下。
詒按（議論精當。方法亦清切。靈活。此等方案。固自可法可傳。○案中論病。頗合機宜。惟所解內經三陰三陽等語。隙與經旨不合。）
氣鬱痰凝。胸中失曠。背寒脊痛。納少哽噎。甚則吐出。膈症之根。
詒按（此症初起。痰氣阻於上焦。故立方專從肺胃著意。以後五方。於用藥層次。均能絲絲入扣。）
再診，諸恙仍然。痰稍易出。
三診，背為陽位。心為陽藏。心之下。即胃之上也。痰飲竊踞於胃之上口。則心陽失其清曠。而背常惡寒。納食哽噎。是為膈症之根。蓋痰飲屬陰。礙陽故也。
川附，桂枝，薤白，丁香，杏仁，栝蔞皮，白蔻，豆豉，神麯，旋覆花，竹茹，枇杷葉
四診，服溫通陽氣之藥。嘔出寒痰甚多。未始不美。惟納食未順。哽噎之勢未和。膈症之根尚在。仍以溫通。再觀動靜。
川附，桂枝，薤白，半夏，陳皮，栝蔞皮，杏仁，桃仁，薑汁，白蜜，韭菜根汁
五診，上焦吐者、從乎氣。中焦吐者。從乎積。此納食哽噎。少頃、則吐出數口。且多清水黏痰。是痰積在中焦故也。究屬膈症之根。勿得輕視。
瓦楞子，白芥子，萊菔子，蘇子，旋覆花，桃仁，川附，半夏，陳皮，蓽茇，薑汁，白蜜
詒按（此症因痰氣兩阻。故用藥始終如是。）
瘧後痰氣阻滯。胃脘清陽不舒。氣升作呃。納食輒嘔。已經半月。防成膈症。且與仲景法。化痰鎮逆。
詒按（方案俱簡當可法也。）
據述病由喪子悲傷。氣逆發厥而起。今診左脈。沉數不利。是肝氣鬱而不舒。肝血少而不濡也。右關及寸部。按之滑搏。滑搏為痰火。肺胃之氣失降。而肝木之氣上逆。將所進水穀之津液。蒸釀為痰。阻塞氣道。故咽嗌胸膈之間。若有膹塞。而納穀有時嘔噎也。夫五志過極。
多從火化。哭泣無淚。目澀昏花。皆屬陽亢。而陰不上承之象。目今最要之症。乃胸膈咽噎阻塞。的系膈氣根萌。而處治最要之法。順氣降火為先。稍參化痰。復入清金。金清、自能平木也。
蘇子，茯苓，半夏，枳實，杏仁，川貝，沙參，橘紅，麥冬，海蟄，竹茹，荸薺
原注（此七氣湯溫膽湯、麥門冬湯、三方增減。降氣化痰。生津和胃。大抵病起於肝。戕及肺胃。故立方當從肺胃為主。）
詒按（細勘病機。斟酌虛實。立方似覺平淡。實已慘淡經營。）
七情鬱結。痰氣凝聚。胸膈不利。時或嘔逆。症將半載。脾氣大虛。前方四七二陳。降氣化痰。舒其鬱結。今再參入理中。兼培中土。治標兼固本也。
四七湯（夏、樸、苓、蘇、薑、棗），合二陳湯，理中湯，加丁香，木香，蔻仁
詒按（此症痰氣兩層。必須兼到。）
操勞抑鬱。營虛火亢。胃液枯槁。飲食哽噎。嗌中一條如火之焚。有時呱呱作聲。此氣火鬱結使然也。病關情志。非徒藥力可瘳。宜自怡悅。
旋覆花，赭石，沙參，黑梔，茯苓，川貝，神麯，麥冬，甜杏仁，竹茹，枇杷葉
詒按（立方輕清穩適。緣病在上膈。且屬氣火無形。固非可以重劑邀功者也。○方中焦曲、可去之。）
再診氣火上逆。咽喉不利。痛至胸脘。飲食哽噎。呱呱有聲。膈症已成。圖之非易。況年逾六旬。長齋三十載。胃液枯槁。草木無情。何能使之濡潤。宜自開懷怡悅為佳。
前方加洋參，半夏
胃汁乾枯。腸脂燥涸。所進飲食。盡化為痰。不生津血。是以納食則吐。而痰隨吐出。膈症之根漸深。高年靜養為宜。
鮮蓯蓉（一兩），茯苓，陳皮（鹽水炒），枳殼，青鹽半夏，當歸（酒炒），沉香（磨沖）
詒按（此病已深。用藥雖合。未必能愈矣。）
再診，津枯氣結噎膈。蓯蓉丸、是主方。
前方加柏子仁（炒），雪羹煎
每日用柿餅（一個）飯上蒸軟。隨意嚼咽。
吐血後呃逆。作止不常。迄今一月。舌苔白膩。右脈沉滑。左脈細弱。其呃之氣。自少腹上衝。乃瘀血挾痰濁。阻於肺胃之絡。而下焦相火。隨衝脈上逆。鼓動其痰。則呃作矣。病情並見。安可模糊。若捕風捉影。無惑乎、其不效也。今酌一方。當必有濟。幸勿躁急為要。
半夏，茯苓，陳皮，當歸，鬱金，丁香柄，水紅花子（七分），柿蒂（二個），藕汁，薑汁
詒按（用煎劑、以通肺胃之絡阻。用丸藥、以降沖逆之相火。思路精細。自然熨帖。）
納食輒嘔清水涎沫米粒。病在胃也。曾經從高墮下。脅肋肩膊時痛。是兼有瘀傷。留於肺胃之絡。故嘔有臭氣。擬化瘀和胃。降逆止嘔為治。
旋覆花，歸鬚，鬱金，杏仁，半夏，丹皮，查炭，茯苓，橘紅，蔻仁
詒按（此屬初起輕淺之劑。病深者、尚宜加重。）