《柳選四家醫案》~ 評選環溪草堂醫案三卷 (9)
評選環溪草堂醫案三卷 (9)
1. 伏氣門
舌乾而絳。齒燥唇焦。痰氣喘粗。脈象細數。無形之邪熱。熏蒸於膻中。有形之痰濁。阻塞於肺胃。而又津枯液燥。正氣內虛。恐有閉厥之變。擬化痰滌熱。以治其標。扶正生津。以救其本。必得痰喘平。神氣清。庶幾可圖。
羚羊角，鮮生地，元參，磁石，旋覆花，代赭石，蘇子，杏仁，川貝，沉香，竹瀝，薑汁，枇杷葉，茅根肉
詒按（虛實兼到。立方頗為詳盡。○方中藥品已多。蘇子、旋赭。可以去之。）
再診，頭汗淋漓。痰喘不止。脈形洪大。面色青晦。舌紅乾涸。齒板唇焦。此少陰陰津不足。陽明邪火有餘。火載氣而上逆。肺不降而為喘。症勢險危。深防厥脫。勉擬救少陰之陰。清陽明之火。益氣以收其汗。保肺以定其喘。轉輾圖維。冀其應手為妙。
大生地（海浮石拌炒），洋參，五味子，牛膝，麥冬，石膏，炙草，桑皮，川貝，陳粳米煎湯代水
另用人參（一錢）煎湯沖服
詒按（前後三案。均有齒垢唇焦見症。其胃府中、有垢熱可知。用玉女法、清胃救腎。大致亦合。若於中稍參泄熱之意。則見效更速矣。○方中五味酸斂。炙草、粳米、甘膩。均不相宜。）
三診，頭汗稍收。痰喘稍平。脈大稍斂。但氣仍急促。而心中煩躁。舌紅乾涸。齒垢唇焦。津液猶未回。虛陽猶未熄。上逆之氣。猶未下降。雖逾險嶺。未涉坦途。現今心腹。似有透喑之象。是亦邪之出路。仍擬救少陰。清陽明。再望轉機。
洋參，北沙參，元參，大生地（蛤殼拌炒），鮮生地，五味子，麥冬，牛膝，豆卷，通草，竹葉，枇杷葉，陳粳米煎湯代水
詒按（此與前方同意。）
四診，陰津稍回。氣火未平。仍宜步步小心。勿致變端為幸。
沙參，洋參，元參，生地，麥冬，鮮石斛，茯神，澤瀉，石決明，天竹黃，蘆根
詒按（仍以養陰之法收功。）
溫邪襲肺。肺失清肅。濕夾熱而生痰。火載氣而上逆。喘息痰嘶。舌乾口膩。昨日之脈。據云弦硬。現診脈象。小而澀數。陰津暗傷。元氣漸餒。頗有喘汗厥脫之慮。夫溫邪病隸手經。肺位最高。治宜清肅。痰隨氣湧。化痰以降氣為先。氣因火逆。降氣以清火為要。姑擬一方。備候酌奪。
鮮斛，射干，杏仁，象貝，沙參，冬瓜子，桑皮，蘇子，沉香，蘆根，竹瀝，枇杷葉，薑汁
原注（凡時症之脈。先大而後漸小。先強而後變弱。其熱不退。而病反增者。必死。○此死症也。無能為力。立方用藥。無甚深意。）
詒按（此要訣也。最須記好。○初病之脈硬大者。邪正相搏也。轉為弱小。正氣餒矣。而病象不退而反增。正氣不能敵邪也。病日進而正日虧。不死何待。）
溫邪五日。舌苔干黃。壯熱無汗。胸腹板滿硬痛。手不可近。此屬結胸。煩躁氣促。口吐涎沫。防其喘厥。
栝蔞仁，川連，枳實，柴胡，黃芩，元明粉，葶藶子，杏仁，豆豉，黑梔，大黃，皂莢子
原注（凡結胸症。最忌煩躁氣促。此大柴胡、大小陷胸、梔豉湯、合劑。）
詒按（葶藶、治痰喘症屬實者。若身不熱、而脈微者。忌之。）
再診，下後。結胸之硬滿已消。而煩躁昏狂。略無定刻。舌苔乾燥。渴欲飲冷。壯熱無汗。邪氣猶留於氣分。以苦辛寒、清裡達表。冀其戰汗無變為幸。
豆豉，黑梔，黃芩，石膏，生草，石菖蒲，赤苓，天膻中
詒按（此三黃石膏湯、合梔豉、雞蘇散、也。幸其壯熱無汗。可冀戰汗。若汗出而仍壯熱。則內陷矣。）
三診，戰汗已得。脈靜身涼。邪已解矣。舌黃未去。胃中余濁未清。尚宜和化。
豆豉（炒香），黑梔，川貝（炒），枳殼（麩炒），連翹，赤苓，滑石，通草，竹茹
原注、凡戰汗後。脈靜身涼。用方大法。不外乎此。總以和胃氣、化濕熱為主。
胸悶頭痛。寒熱往來。邪在少陽。有汗熱仍不解。是傷於風也。舌心苔薄。邊色乾紅。陰虧之體。邪未外達。而津液暗傷。漸有化燥之象。症經七日。中脘拒按。似欲大便。而不得出。少陽之邪。傳及陽明。胃氣將燥實矣。防其譫語。擬少陽、陽明、兩解法治之。
柴胡，黃芩，半夏，枳實，甘草，栝蔞仁，豆豉，黑梔，桔梗，竹茹，另滾痰丸（一錢五分）
詒按（溫邪深伏者。往往有汗不解。未必皆因於風也。○少陽、陽明、合病。是大柴胡症。想因將燥未燥。故不用大黃。稍用滾痰丸以示意也。）
再診，得汗得便。邪有松達之機。是以胸悶、心跳、煩懊、等症悉除。而頭痛略減也。雖自覺虛餒。未便多進穀食。亦未可即投補劑。但和其胃。化其邪。可耳。
豆豉（炒香），豆卷，半夏，川貝（炒），陳皮，赤茯神，鬱金，石斛，通草，竹茹
詒按（方極妥洽。）
三診，得汗得便之後。用和胃化邪法。一劑頗安。兩劑反劇。良以畏虛。多進穀食。留戀其邪。不能宣化。鬱於心胃之間。濕蘊生痰。熱蒸液爍。遂見煩躁、噁心、錯語、等症。兩手寸關、脈細滑數。兩尺少神。舌邊乾紅。心苔黃膩。皆濕熱鬱蒸。將燥未燥。欲陷未陷之象。當此陰虧之體。能不慮其內陷乎。擬導赤瀉心各半法。生津化濁。和胃清心。
犀角，川連，半夏，枳實，赤苓，鮮石斛，連翹，橘紅，黑梔，生草，通草，鬱金，竹茹，蘆根
另萬氏清心丸（六分）
詒按（推論病原。未嘗不細意研求。但伏溫之邪。每多一層解後。停一二日再透一層。且每有後一層之邪。更甚於前者。此症乃第二層之邪發作耳。觀後數案。病情自明。若謂穀食戀邪。與以後病情不合矣。且不至有如此重候也。○查萬氏原方中。山梔、川連、鬱金。均已入煎劑。所少者、牛黃一味耳。且似此病情。可不必加用。）
四診，症交十二日。身熱不揚。神昏、舌短、苔黴。邪入膻中。閉而不達。急急清泄芳開。希冀轉機為妙。
犀角，鮮生地（豆豉四錢同打），連翹，元參，牛蒡子，枳實，鬱金，天竹黃，石菖蒲，鮮石斛，鮮薄荷根，蘆根
另紫雪丹（五分）
詒按（此按病情。大是可危。）
五診，神情呼喚稍清。語仍不出。邪欲達而未達也。胸脅紅點稍現。跡稀不顯。斑欲透而未透也。口臭、便秘、矢氣。陽明燥實復聚也。舌短心焦邊絳。膻中邪火方熾也。芳香開泄之中。參以生津蕩實。竭心力而圖之。冀挽回於萬一。
前方加沙參，生地，大黃，元明粉
詒按（服此方後。想已得有大解。氣分之邪熱得泄。故下方專於清營。）
六診，口臭噴人。胃火極甚。斑疹雖見。透而未足。目赤神糊。脈洪口渴。急速化斑為要。古法化斑以白虎為主。仍參入犀、地。清營解毒。再復存陰。又適合玉女煎法。未知能應手否。
鮮地（豆豉同打），石膏（薄荷頭同打），犀角，天竺黃，知母，人中黃，麥冬，沙參，洋參，大生地，石菖蒲，蘆根
詒按（此方與後方、如仍加大黃。以通胃府。則伏熱得泄。可免後來許多周折。）
七診，目能識人。舌能出口。症勢漸有生機。法以大劑存陰。冀其津回乃吉。
大生地，洋參，麥冬，鮮地，鮮斛，元參，北沙參，犀角，石膏，生草，蔗汁
詒按（至此始有轉機。亦險矣哉。）
八診，黑苔剝落。舌質深紅。陰津大傷。燥火未退。左脈細小。右脈洪數。是其徵也。此際陰傷火旺。少陰不足。陽明有餘。惟景岳玉女煎、最合。一面瀉火。一面存陰。守過三候。其陰當復。
鮮生地，石膏，元參，洋參，知母，生草，大生地，沙參，黑梔，連翹，蘆根
詒按（有形之垢已去。無形之熱猶存。用藥仍宜虛實兼顧。不敢稍忽也。）
九診，頻轉屎氣。咽喉乾燥。燥則語不出聲。此陽明燥火熏蒸。津不上承。重救其陰。兼通其府。再商。
大生地（一兩），鮮生地（一兩），沙參（一兩），麥冬（三錢），海參（二兩），元參（五錢），大黃（酒浸三錢），元明粉（三錢），生草（四分）
詒按（此吳鞠通增液承氣法也。因府中垢熱又聚。故用藥如此。○如前第六七方中。仍兼大黃用之。則無此波折矣。海參腥穢。不堪入口。擬去之。仍加洋參、石斛。）
十診，下後陰液未回。急當養陰醒胃。
大生地，洋參，茯苓，橘紅，麥冬，石斛，北沙參，元參，穀芽，蔗皮
十一診，耳聾無聞。舌乾難掉。陰津大傷。用復脈法。
大生地，阿膠（川連末拌炒），麥冬，洋參，炙甘草，元參，雞子黃
詒按（熱去陰傷。此後可專意養陰矣。然耳聾未聰。則陰經尚有餘熱未泄也。）
十二診，疊進滋陰大劑。生津則有餘。瀉火則不足。今交三候。齒垢退而復起。神色已清。非陰之不復。乃燥火未清耳。賢者、觀過知仁。智者、見微知著。今當轉筆。法取輕清。
洋參，枳殼（麩炒），川貝，橘紅（鹽水炒），棗仁（豬膽汁炒），赤苓，川連（鹽水炒），竹茹，雪羹煎
詒按（此方用意。不甚親切。緣此時、仍宜養陰泄熱。兩層兼到。方合病機。）
十三診，諸恙向安。每啜稀粥。必汗出沾濡。非虛也。乃津液復而營氣敷布周流也。小便澀痛。餘火未清。惟宜清化而已。
詒按（小便澀痛。宜參導赤各半法。加生地、木通、連柏。）
十四診，病退之餘。日間安靜。至夜發熱神糊。乃餘熱留於營分也。小便熱痛。心火下趨小腸。仿病後遺熱例。用百合知母滑石湯、合導赤散。
鮮生地，木通，甘草梢，竹葉心，川百合，知母，滑石
泉水煮湯煎藥
詒按（病後餘波。亦題中應有之義。方亦輕清合度。）
伏邪挾積。但熱不寒。頭痛鼻血。便泄稀水。表裡兩窒。而熱甚於里。擬清裡解表法。
原注（鼻血、便泄稀水。知其為熱。不用犀角者。其舌苔白也。不用大黃者。其脘腹按之不痛也。）
詒按（此症專意解表。想因未得汗解故也。）
陰虛挾濕之體。感受時令風邪。初起背微惡寒。頭略脹痛。欲咳不爽。發熱不揚。舌苔白膩。大便溏泄。此其常候也。峻投消散。暗劫胃津。以致飢而欲食。嗜臥神糊。呃忒斷連。斑疹隱約。症方八日。勢涉危機。閱周先生方。洵稱美善。鄙意僭加甘草一味、以和之。其生津補中之力。
未始非贊襄之一助也。若云、甘能滋濕。甘能滿中。孰不知之。須知苔薄白而光滑。胸不滿而知飢。乃無形濕熱。已有中虛之象。此葉氏所以深戒苦辛消克之劑也。幸知者、察焉。
牛蒡子，石菖蒲，前胡，橘紅，鬱金，桔梗，天竺黃，刀豆子，神麯，連翹，甘草，薄荷，竹茹，枇杷葉
詒按（審症精細。論亦透澈。○苔白滑而光亮無津。此濕蘊津傷之候。專投香燥。每每涸液增變。案中議論。洵屬閱歷之言。）
再診，症逾旬日。的系溫邪挾濕。病在氣營之交。苔白膩而邊紅。疹透點而不爽。寐則譫語。
寤則神清。呃聲徐而未除。脈象耎而小數。周先生清營泄衛。理氣化濁。恰如其分。僭加一二味。仍候主裁。
犀角，天竺黃，川連（鹽水炒），橘紅，鮮薄荷根，連翹，牛蒡子，通草，柿蒂，青鹽半夏，丁香，竹茹，茅根，枇杷葉
三診，熱處濕中。神蒙嗜臥。呼之則清。語言了了。驗舌苔之白膩。參脈象之耎數。知非熱陷膻中。乃濕熱瀰漫於上焦。肺氣失其宣布耳。呃尚未除。胃濁未化。擬從肺胃立法。
旋覆花，代赭石，冬瓜子，射干，杏仁，川貝，桔梗，鬱金，橘紅，沙參，通草，竹茹，茅根，枇杷葉
詒按（論病清切。○此時若誤認入營。而投清營之品。則邪機愈遏、而增病矣。○以中虛陰弱之體。患溫邪挾濕之病。過投辛燥。則陰涸。過與消克。則中傷。若迴護其虛。又恐助濁增病。此等症、用藥最難。觀前後六案。論病親切。用藥清靈。疏邪扶正。虛實兼顧。自非老手不辦。）
四診，呃忒已除。舌苔稍化。欲咳不揚。仍以前法加減。
前方去赭石，加蛤殼，赤苓，雪羹煎
五診，
前方去旋覆花，射干，桔梗，加豆卷
六診，便泄數次。黏膩垢汙。胃濁以下行為順。未始不美。故連日沉迷嗜臥。昨宵便惺惺少寐。但少寐則神煩。自覺有不安之象。且屢起更衣。愈覺倦乏不堪耳。今便泄未止。舌苔仍白。身熱已和。酒客中虛濕勝。擬和中化濁。仿子和甘露飲。
野於術，洋參，赤苓，澤瀉，滑石，藿香，雞距子，葛花，木香，橘紅，通草，竹茹
七診，病已退。濕未楚。前方加減。
前方加參鬚，神麯，穀芽
凡症於陰陽虛實。疑似之間。最當詳審。此症音低神倦、似虛。而便泄臭水。中脘按痛。實也。肢冷脈細、似陰。而小便熱痛。陽也。至於舌白譫語。乃痰蒙火鬱之徵。而日暮煩躁。為陰虛陽盛之兆。鄙意百般怪症。多屬乎痰。痰蒙火鬱。清化不解。須從下奪。即使正虛。而虛中夾實。亦當先治其實耳。
羚羊角，天竺黃，石菖蒲，膽星，鮮石斛，茯神，橘紅，鬱金，竹瀝，薑汁
另滾痰丸
詒按（議論明快。立方切實。的是此道中高手。）
再診，風火熾盛。痰迷竅絡。神昏不語。耳聾目張。痙厥之兆立至。症屆兩候。正在關節之期。勉擬一方。以盡人事。
犀角，羚羊角，鮮石斛，鮮生地，石決明，茯神，天竺黃，石菖蒲，元參，膽，星
三診，無形之風火鴟張。故神識昏蒙不醒。而有形之痰濁上泛。故舌苔反見濁厚。清開不應。擬進苦泄。再望轉機。
川連，枳實，膽星，半夏，石決明，橘紅，赤苓，滑石，竹瀝，薑汁，羚羊角
四診，有汗發痙。謂之柔痙。痙盛神昏。風淫火熾極矣。夫內風多從火出。欲熄其風。先須清火。欲清其火。必須鎮逆。考古有風引湯、一法。多用石藥。其原論云、痙發不止。醫不能療。風引湯主之。良由風火熾盛。草木諸藥。不能平旋動之威。非用石藥之剽悍滑疾者。不足以勝之。故曰、醫不能療也。病極凶危。醫宜盡力。其然其否。尚祈高明裁正。
石膏，寒水石，紫石英，靈磁石，紫蛤殼，滑石，石決明，生地（砂仁拌炒），阿膠（赤石脂拌炒），鉤鉤，牛膝炭，竹瀝，薑汁
詒按（疊進清火豁痰三方。而病勢未平。仍有昏痙之狀。不得已、而出此方。竊思溫邪乃伏氣內發之病。每多已發之邪。化熱而為痙厥。未發之邪。仍舊鬱伏不動。及外一層。經清化而解。然後內伏之邪。再逐層外露。故於清化之後。再用透托者、有之。再用下泄者、有之。
再用清營通絡者、亦有之。此證病情如此。疑其尚有伏邪在內所致。金匱風引湯、所治之症。究與時邪發痙之症有別。姑存之。以備一法可也。）
素有肝胃病。適挾濕溫。七日汗解。八日復熱。舌灰唇焦齒板。口渴欲得熱飲。右脈洪大數疾。左亦弦數。脘中仍痛。經事適來。靜思其故。假令肝胃病。木來乘土。氣鬱而痛。若不挾邪。斷無如此大熱。又大便堅硬而黑。是腸胃有實熱所謂燥屎也。考胃氣痛門。無燥屎症。
惟瘀血痛門。有便血。而此症無發狂妄喜之狀。又斷乎非蓄血也。渴喜熱飲。疑其有寒似矣。不知濕與熱合。熱處濕中。濕居熱外。必飲熱湯。而濕乃開。胸中乃快。與真寒假熱不同。再合脈與唇觀之。其屬濕溫挾積無疑。傷寒大白雲、唇焦為食積。此言諸書不載。可云、高出千古。
豆豉，鬱金，延胡，山梔，香附，栝蔞皮，連翹，赤苓，竹茹
外用蔥頭十四個。鹽一杯。炒熱熨痛處。
原注（病本濕溫挾食。交候戰汗而解少頃復熱。為一忌。汗出而脈躁疾者。又一忌。適值經來。恐熱邪陷入血室。從此滋變。亦一忌。故用豆豉、以解肌。黑梔、以清裡。一宣一泄。祛表裡之客邪。延胡索、通血中氣滯。氣中血滯。兼治上下諸痛。鬱金、苦泄以散肝鬱。香附、辛散以利諸氣。
二味合治婦人經脈之逆行。即可杜熱入血室之大患。栝蔞、通府。赤苓利濕。加竹茹、連翹。一以開胃氣之郁。一以治上焦之煩。外用蔥、鹽、熱熨。即古人摩按之法。相贊成功。）
詒按（此等症、最易混淆。案語層層搜剝。可謂明辨以晰。惟既見挾積。方中似應加用枳實、山楂。○此症汗解復熱。凡伏氣發溫。逐層外出之症。往往有此。不必疑其別有他邪也。用藥兩疏表裡。大致亦合。惟既見舌灰唇焦。則中焦有濁積無疑。疏里之藥。尚宜加重。倘苔灰而燥。即大黃、亦可用也。）
再診，服藥後。大便一次。色黑如慄者、數枚。兼帶溏糞。脘痛大減。舌黴唇焦、俱稍退。原為美事。惟脈數大者。變為虛小無力。心中覺空。是邪減正虛之象。防神糊痙厥等變。今方九日。延過兩候乃吉。
香豉，青蒿，沙參，赤芍，川貝，鬱金，黑梔，竹茹，稻葉，金橘餅
詒按（大解後、熱平。脈轉弱小。倘內伏之熱邪已淨。或稍有餘熱。而不甚重。則從此各候俱平。只須清養而已。若停一二日。伏邪再熾。則脈隨病變。或仍轉數大。亦未可知。若熱勢盛而脈虛小。是邪盛正虛之重候。仍當隨見症治之。不得以九日兩候等語為憑也。）