《柳選四家醫案》~ 評選繼志堂醫案兩卷 (10)
評選繼志堂醫案兩卷 (10)
1. 腫脹門
營血本虧。肝火本旺。責在先天。乃後天脾氣不健。肝木乘之。所進飲食。生痰生濕。貯之於胃。尚可從嘔而出。相安無事。遲之又久。滲入膜外。氣道不清。脹乃作焉。脾為生痰之源。胃為貯痰之器。若非運化中宮。兼透膜外。則病勢有加無已。成為臌病。亦屬易易。夫脾統血。
肝藏血。病久、血更衰少。不得不佐以和養。古人之燥濕互用。正為此等症、設也。
歸芍六君子湯，去參草，加白芥子，萊菔子，車前子，川樸，蘇子，腹皮，竹油，雪羹
詒按（用藥虛實兼到。親切不浮。）
諸腹脹大。皆屬於熱。諸濕腫滿。皆屬於脾。脾經濕熱。交阻於中。先滿後見腫脹。膚熱微汗。口渴面紅。理之不易。
再診，濕熱滿三焦。每多腫脹之患。如邪勢偏於下焦。小便必少。前人之質重開下者。原為此等症而設。然此病已久。尚盛於中上二焦。胡以中上兩焦法施之。諸恙不減。或者、病重藥輕之故。將前方制大其劑。
原注（此十二歲女子。腹暴脹大。面跗俱腫。面紅口渴、小便黃。此症屬熱。所見甚少。）
詒按（此等方治脹病。非有卓見者。不能存之。為臨症者、增一見解。）
脘腹膨脹。二便失調。經絡痠痛。四肢無力。脈形弦細。舌苔白膩而厚。此濕邪內郁。當用苦辛宣泄。
詒按（此亦濕鬱而化熱者。故兼用梔、蔞、清泄之品。）
再診，諸恙向安。肢體無力。健脾為主。
原注（此越鞠改方。而加胃苓之半。本方治濕鬱。其眼在舌苔白膩而厚在所必效。余每藉以治黃疸亦效。挾痰頭項痛亦效。）
脾主濕。濕因脾虛而鬱。鬱蒸為熱。所以隱癖。僭逆中宮。大腹脹滿。納少便溏。面黃溺赤。咳嗽。
身熱時作。脈息弦細。極易成臌。
越鞠丸（附、蒼、芎、曲、梔），雞金散，加赤苓，青蒿，黃芩，川樸
原注（此越鞠症。而兼隱癖。濕化熱者。故合雞金消癖。芩、蒿、化熱。）
原注〔以上越鞠丸症。大約越鞠治無形濕熱之痞。從瀉心化出。雞金治有形食積之癖。從陷胸化出。且如脘痛門中。郁痰作痛。脈數多渴者。用清中蠲痛湯。（山梔、薑汁炒。乾薑、川芎、童便炒。黃連、薑汁炒。蒼朮、童便浸切、麻油炒。香附醋炒。神麯、薑汁炒。橘紅、薑棗。
治中脘火鬱作痛。發即寒熱。）中以寒熱為主。即越鞠加薑、連橘、棗。可知此方、治氣、火、濕、食、血、五者之郁。信極妙矣。說者以梔、主火。朮、主濕。香附、主氣。芎、主血。曲、主食。分為五郁。似可不必。正如五音必合奏而始和也。〕
大腹脹滿。已經四十餘日。近來氣更急促。足跗浮腫。溺黃口乾。脈形弦數。濕熱之邪。因氣而阻。因食而劇。理之不易。
廓清飲（廓清飲、用芥、陳、樸。枳、澤、茯苓、同大腹。菔子、生研、壅滯通。氣逆脹滿均堪服。），去芥枳，加黑梔，豬苓，蘇梗，川連，香附
原注（溫藥留手處。在口乾溺黃四字。）
脾虛。則濕熱內郁。為臌。從去郁陳莝例治之。
廓清飲去芥，加蘇葉，香附，冬朮
另小溫中丸朝暮各錢半
詒按（腹滿由於脾之不運。其所以不能運者。痰也。濕也。濁也。氣也。瘀也。故方中多用疏氣化痰。清利濕熱之品。）
大腹主脾。腹大而至臍突。屬脾無疑。然脹無虛日。痛又間作。舌苔薄白。脈息沉弦。見於經期落後之體。顯系血虛不能斂氣。氣鬱於中。寒加於外。而脾經之濕。因而不消。
逍遙散合雞金散，加香附
詒按（沉弦、與沉細不同。沉細色萎。則理中症。此症拈住郁字。故用逍遙。）
單腹脹。脾氣固虛。久則腎氣亦虛。大便溏者。氣更散而不收矣。所用之藥。比之尋常溫補脾腎者。當更進一層。然用之已晚。惜乎。
詒按（案云、較之尋常溫補。更進一層。觀方中所加肉果、當歸。是啟峻法也。）
大腹脹滿。便溏。舌苔冷白。干喜熱飲。膚熱脈數。脾陽大虛。無力運化濕濁。而成臌也。理之棘手。
再診，進溫補四劑。腹脹漸和。其邪從下焦而泄。所以大便作瀉。然膚熱未退。小便未長。干欲熱飲。胃不思谷。白苔已薄。舌質轉紅。中陽稍振。濕熱未清。
原注（舌苔冷白。是桂附把柄。四劑而能便泄。邪從下出。中陽尚好。脾氣尚未衰盡。更以舌質轉紅。知濕熱壅甚。所以轉方減去附桂。參朮已足扶脾。外加四苓。驅濕而已。）
大便作瀉。小水又長。肝脾腎三經。即有陰邪。亦可從此而消。何以隱癖。尚踞於中。腹脹不和。是陽虛也。
四君子湯，加黃耆，當歸，桂枝，附子，陳皮，肉果，沉香，乾薑，牡蠣，鱉，甲，雞內金
原注（此啟峻湯也。附子理中、加黃耆、當歸、肉果。比附子理中更進一層。）
太陰腹滿。寒濕有餘。真陽不足。脈弦。下體不溫。幹不欲飲。妨食氣短。其勢頗險。擬以溫通化濕法。
附子茅朮治中湯，加川樸，半夏
詒按（此亦通補兼施之法。）
溫補元陽。浮腫脹滿。有增無減。陽之衰也。極矣。臍平脈遲之候。非溫不可。非補亦不可。然溫補、亦不見長。蓋下泄者。腎更傷耳。
詒按（此法較腎氣丸、更進一層。）
太陰腹滿。寒濕使然。陽若不旺。勢必成臌。
附子理中湯，加川樸，大腹皮，澤瀉，豬苓
詒按（此脾陽不振。寒濕停滯之症。故用溫化法。）
中滿者。瀉之於內。其始非不遽消。其後攻之、不消矣。其後再攻之。如鐵石矣。此病雖不至如鐵石。而正氣久傷。終非易事也。
治中湯，五苓散
原注（以上皆理中加減法也。因記當年侍先生時。問理中之變換如何。曰、理中是足太陰極妙之方。如以中宮之陽氣不舒。用乾薑者。取其散。少腹之陽氣下陷。用炮姜者。取其守。其變換在大便之溏與不溏。濕甚而無汗者。用茅朮。濕輕而中虛者。用冬朮。其變換在舌苔之濁與不濁。
此本方之變換也。設脾家當用理中。而胃家有火。則古人早定連理一方矣。設氣機塞滯。古人早定治中一方矣。設脾家當用理中。而其人真陰虧者。景岳早有理陰煎矣。其腎中真陽衰者。加附子固然矣。其衰之甚者。古人又有啟峻一方矣。此外加木瓜、則名和中。必兼肝病。
加枳實、茯苓。治胃虛挾食。古人成方。苟能方方如此用法。何患不成名醫哉。因附錄之。以為用理中之法。）
諸濕腫滿。皆屬於脾。因勞倦所傷。內濕與外濕。合而為一。鬱於土中。致太陰之氣化不行。治病必求其本。先以實脾法。
川附，於術，茯苓，陳皮，草果，大腹皮，烏藥，木瓜，澤瀉
詒按（案云、實脾。而方中仍屬溫通之品。此非實脾正法也。）
初起痞滿。繼增腹脹。臍突筋露。足跗浮腫。大便溏泄。此濕熱內壅。中虛不化。勢從下走也。用藥最為棘手。且從口苦、舌紅。小便短赤立方。
詒按（此河間甘露飲也。用五苓以降濕。三石以清熱。）
咳而腹滿。經所謂、三焦咳也。苔黃干。苦臥難著枕。肢冷陽縮。股痛囊腫。便溏溺短。種種見症。都屬風邪濕熱。滿布三焦。無路可出。是實症也。未可與虛滿者。同日而語。
桑皮，骨皮，苓皮，蔞皮，大腹皮，姜皮，防己，杏仁，蘇子，葶藶子，車前子
詒按（濕熱壅盛。脾不輸運。肺不肅降。故立方專用疏化。仿五皮五子法。）
中陽不足。寒濕有餘。脘痞納少。舌白便溏。脈細小。法當溫化。即平為妙。
茅朮理苓湯，加大腹皮，雞內金，葛花，川樸
再診，溫化不足以消脹滿。陽之虛也。甚矣。重其制以濟之。
茅朮（錢半），川附（錢半），乾薑（錢半），黨參（三錢），肉桂（七分），防風（二錢），茯苓（三錢），五加皮（三錢），陳皮（一錢）
三診，諸恙向安。仍守前法。以祛留濕。
川附（一錢），桂枝（一錢），黨參（三錢），生於術（錢半），乾薑（四分），茯苓（錢半）
詒按（茅朮改於術。想重濁之白苔已化也。○此症純以溫化得效。所謂陽運則濕自化也。）
隱癖日久。散而為臌。所以左脅有形作痛。大腹漸滿。便出紅色垢積。更兼脘中因食而痛。久吐痰涎帶瘀。元氣益虛。竟有不克支持之象。收散兩難。洵屬棘手。
香圓皮，人中白，桃仁泥，雞內金，炙鱉甲，射干，牡蠣，川貝母，陳皮，砂仁，雪羹
詒按（別錄謂、射干、治老血作痛。）
再診，大便之紅積已除。胃中之痰涎仍泛。大腹之脹滿如此。何堪磨耐。
原注（此癖散成臌。上下見血。分明有瘀。消瘀消癖。一定之理。無如此症元氣大虧。不任攻消。又不可補。乃組織此化瘀化癖。不甚克伐之方。病雖減半。究屬難痊。）
素有隱癖。肝脾之不調可知。去年血痢於下。痞結於中。久未向愈。大腹脹滿。溺赤舌黃。脈形弦細而數。濕熱內聚。脾虛無力以消。極易成臌。毋忽。
詒按（立方穩實。惟歸芍異功。似嫌補多消少。）
脹者。皆在臟腑之外。此病之脹。不從腹起。自足跗先腫。而後至腹。是由下以及上。因脾虛不能運濕。濕趨於下。尚在本經。腫脹及中。又屬犯本也。腫脹之處。按之如石。陽氣大傷。理之棘手。
附桂治中湯，加肉果，當歸，防己，牛膝
另腎氣丸
詒按（方中防己外。無治濕之品。據症情論。似當兼參滲利。）
隱癖僭逆中宮。臍雖未突。青筋漸露。勢欲散而為臌。況大便時溏時結。脾氣久虛。更屬棘手。擬以攻補兼施法。
枳實消痞丸（枳、連、樸、朮、夏、苓、參、薑、麥芽、草），加雞內金，當歸，鱉甲，白芍，牡蠣
詒按（此已成脹病矣。而中宮先虛。又難攻克。此等症、最費經營。而又最難得效。）