《一見能醫》~ 卷之二 (2)
卷之二 (2)
1. 論和法
傷寒在表者可汗，在裡者可下，其在半表半裡者，惟有和之一法也。仲景用小柴胡湯加減是已。然有當和不和誤人者，有不當和而和誤人者。有當和而和，而不知寒熱之多少，稟質之虛實，臟腑之燥濕，邪氣之兼併以誤人者，是不可不辨也。夫病當耳聾、脅痛、寒熱往來之際，應用柴胡湯和解之。
而或以麻黃桂枝發表，誤矣；或以大黃芒硝攻裡，則尤誤矣。又或因其胸滿脅痛而吐之，則更誤矣。蓋病在少陽，有三禁也，汗、吐、下是也。且非惟汗、吐、下有所當禁，即舍此之法，而妄用他藥，均為無益，而反有害。古人有言，少陽膽為清淨之府，無出入之路，只有和解一法，柴胡一方最為切當。
何其所見明確而立法精微，亦至此乎。此所謂當和而和者也。然亦有不當和而和者，如病邪在表，未入少陽，誤用柴胡，謂之引賊入門，輕者為瘧，重者傳入心包，漸變神昏不語之候；亦有邪已入里，燥渴譫語，諸症叢集，而醫者僅以柴胡湯治之，則病不解。至於內傷勞倦，內傷飲食，氣虛血虛，癰腫瘀血，諸症皆令寒熱往來，似瘧非瘧，均非柴胡湯所能去者。
若不辨明症候，切實用藥，而藉此平穩之法，巧為藏拙，誤人非淺，所謂不當和而和者此也。然亦有當和而和，而不知寒熱之多寡者，何也？夫傷寒之邪，在表為寒，在裡為熱，在半表半裡則為寒熱交界之所，然亦有偏於表者則寒多，偏於里者則熱多，而用藥須與之相稱。
庶陰陽和平，而邪氣頓解，否則寒多而益其寒，熱多而助其熱，藥既不平，病益增劇，此非不和也，和之而不得寒熱多寡之宜者也。然又有當和而和，而不知稟質之虛實者，何也？夫客邪在表，譬如賊甫入門，豈敢遽登吾堂而入吾室，必窺其堂奧空處，乃乘隙而進，是以小柴用人參者，所以補正氣使正氣旺，則邪無容，自然得汗而解。蓋由是門入，復由是門出也。
亦有表邪失汗，腠理致密，賊無出路，由此而傳入少陽，熱氣漸盛，此不關本氣之虛，故有不用人參而和解自愈者。是病有虛實，法在變通，不可誤也。然又有當和而和，而不知臟腑之燥濕者，何也？如病在少陽而口不渴，大便如常，是津液未傷，清潤之藥，不可太過，而半夏、生薑，皆可用也。
若口大渴，大便漸結，是邪氣將入於陰，津液漸少，則辛燥之藥可除，而花粉、瓜蔞有必用矣。所謂臟腑有燥濕之不同者，此也。然又有當和而和，而不知邪之兼併者，何也？假如邪在少陽，而太陽、陽明症未罷，是少陽兼表裡邪也，小柴胡中須加表藥，仲景有柴胡加桂枝之例矣。
又如邪在少陽而兼裡熱，則便閉譫語燥渴之症生，小柴胡中須兼里藥，仲景有柴胡加芒硝之例矣。又三陽合病，合目則汗，面垢譫語，遺尿者，用白虎湯和解之。蓋三陽同病，必連胃腑，故以辛涼之藥，內清本腑，外徹肌膚，令三經之邪，一同解散。是又專以清劑為和矣，所謂邪有兼併者，此也。
由是推之，有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，和之法變化無窮焉。知斯意者，則溫熱之治，瘟疫之方，時行痎瘧，皆從此推廣，不難應手而愈矣。世人漫曰和解，而不能盡其和之法，將有增氣助邪而益其爭，堅其病者，和云乎哉。
2. 論下法
下者，攻也。攻其邪也。病在表，則汗之；在半表半裡，則和之；病在裡，則下而已。然有當下不下誤人者；有不當下而下誤人者；有當下不可下，而妄下之誤人者；有當下不可下，而又不可以不下，下之不得其法，以誤人者；有當下而下之，不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸，以誤人者。又雜症中，不別寒熱、積滯、痰水、蟲血、癰膿，以誤人者，是又不可不察也。
何謂當下不下？仲景云：少陰（腎）病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。少陰病六七日，腹滿不大便者，急下之。下利脈滑數不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。陽明（胃）病，譫語不能食，胃中有燥屎也，可下之。陽明病發熱汗多者，急下之。少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之。
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表症，大便難者，急下之。此當下之例。若失時不下，則津液枯竭，身如槁木，勢難挽回矣。然又有不當下而下者，何也？如傷寒表症未罷，病在陽也。下之則成結胸，病邪雖已入里，而散漫於三陰經絡之間，尚未結實，若遽下之，亦成痞氣。
況有陰結之症，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之象。又雜症中，有高年血燥不行者，有新產血枯不行者，有病後亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他症者。若誤下之，變症蜂起矣。所謂不當下而下者，此也。然又有當下不可下者，何也？病有熱邪傳裡，已成可下之症，而其人臍之上下左右，或有動氣，則不可以下。《經》云：動氣在右，不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸也。
動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲踡。動氣在上，不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌。動氣在下，不可下，下之則腹滿頭眩，食則青谷，心下痞也。又咽中閉塞者，不可下，下之則下輕上重，水漿不入，倦臥身疼，下利日數十行。
又脈微弱者，不可下；脈浮大，按之無力者，不可下；脈遲者，不可下；喘而胸滿者，不可下；欲吐欲嘔者，不可下；病人陽氣素微者，不可下，下之則呃；病人平素胃弱不能食者，不可下；病中能食，胃無燥屎也，不可下；小便清者，不可下；病人腹滿時減，復如故者，不可下，若誤下之，變症百出矣。所謂當下不可下，而妄下誤人者，此也。
然有當下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虛細之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手。古人有清法焉，有潤法焉，有導法焉，有少少微和之法焉，有先補後攻，先攻後補之法焉，有攻補並行之法焉，不可不講也。如三黃解毒，清之也。麻仁梨汁，潤之也。
蜜煎豬膽汁、土瓜根，導之也。（涼膈散涼膈散：山梔、連翹、黃芩、薄荷、甘草、硝、黃、大柴胡大柴胡湯：半夏、大棗、生薑、黃芩、芍藥、枳實、大黃），少少和之也。更有脈虛體弱，不能勝任者，則先補之，而後攻之；或暫攻之，而後補之；或以人參湯送下三黃枳朮丸；又或以人參、瓜蔞、枳實攻補並行而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、朮、歸、芍維持調護於其中。
俾邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師矣。又有雜症中，大便不通，其用藥之法，可相參者，如老人、久病人，新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯（四物湯：當歸、川芎、芍藥、生地。東垣用通幽湯通幽湯：生地、熟地、歸身、桃仁、紅花、升麻、甘草）。
予曾合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞子、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又曾於四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數至圊而不能便者，往往有驗，此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用，豈得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉？所謂下之，貴得其法者，此也。
然又有當下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯、丸以誤人者，何也？如仲景用大承氣湯（大承氣湯：芒硝、枳實、大黃、厚朴），必痞滿燥實兼全者，乃可用之。若僅痞滿而未燥實者，仲景只用瀉心湯（瀉心湯：生薑、乾薑、人參、半夏、黃芩、黃連、甘草、大棗）。痞滿兼燥而未實者，仲景只用小承氣湯（小承氣湯：厚朴、枳實、大黃。
加羌活名三化湯）。除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯（調胃承氣湯：芒硝、甘草、大黃）。除去枳實、厚朴，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風症，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝加芍藥（桂枝湯：桂枝、白芍、甘草、生薑、大棗）。大實痛者，桂枝湯加大黃，是解表中兼攻裡也。
又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯大柴胡湯：半夏、大棗、生薑、黃芩、芍藥、枳實、大黃、柴胡），是和解之中兼攻裡也。又結胸症，項背強，從胸至腹，硬滿而痛，手不可近者，仲景用大陷胸湯丸（大陷胸湯：芒硝、黃連、葶藶、杏仁、甘草）。若不按不痛者，只用小陷胸湯（小陷胸湯：瓜蔞、甘草、黃連）。
若寒食結胸，用三白散，熱藥攻之。又水結胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脅下，痛不可忍者，則用十棗湯。凡結胸陰陽二症，服藥罔效，活人俱用枳實理中丸，應手而愈。又《河間三書》云：鬱熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有細微欲絕之象。
世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可救，或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危，不下亦危，宜用涼膈散合解毒湯，養陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生，此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之症，治用五苓散（五苓散：白朮、澤瀉、桂枝、茯苓、豬苓）。
又太陽傳來，熱結膀胱，其人如狂，小腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當湯丸。若蓄血微輕，但少腹急結未至硬滿者，則用桃核承氣湯（桃核承氣湯：甘草、芒硝、大黃、桂枝、桃仁）。或用生地四物湯加酒洗大黃各半下之，猶為穩當。蓋溺澀症，大便如常。
燥糞症，小便不利。蓄血症，小便自利，大便黑色也，此便溺蓄血之所由分也。血結膀胱，病勢最急，則用抵當湯；稍輕者，抵當丸。結胸惡症悉具，則用大陷胸湯；稍輕者，大陷胸丸。其他盪滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言，凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散。誠以熱淫於內，用湯液滌除之，為清淨耳，此湯丸之別也。
然又有雜症中，不別寒熱積滯，痰水蟲血癰膿以誤人者。何也？東垣治傷食症，腹痛便閉拒按者，因於冷食用見睍丸，因於熱食，用三黃枳朮丸。若冷熱互傷，則以二丸酌其所食之多寡而互用之，應手取效。又實熱老痰，滾痰丸（滾痰丸：青礞石、上沉香、酒大黃、淡黃芩）。
水腫實症，神佑丸（神佑丸：甘遂、芫花、大戟、大黃、黑醜、青皮、陳皮、木香、檳榔、輕粉）。蟲積，剪紅丸。血積，花蕊丹、失笑丸。腸癰，牡丹皮散。隨症立方，各有攸宜，此雜症攻下之良法也。近世庸家，不講於法，每視下藥為畏途，病者亦視下藥為砒鴆，致令熱症垂危，袖手旁觀，委之天數，大可悲耳。
昔張子和《儒門事親》三法，即以下為補，謂下去其邪，而正氣自復，穀肉果菜，無往而非補養之物，雖其說未合時宜，而以治病攻邪之法正未可缺。吾願學者，仰而思之，平心而察之，得其要領，以施救濟之方，將以躋斯民於壽域，不難矣。