《藥治通義》~ 卷八 (1)
卷八 (1)
1. 清法
程普明曰。傷寒在表者可汗。在裡者可下。其在半表半裡者。惟有和之一法焉。仲景用小柴胡湯加減。是已。然有當和不和誤人者。有不當和而和。以誤人者。有當和而和。而不知寒熱之多寡。稟賦之虛實。藏府之燥濕。邪氣之兼併。以誤人者。是不可不辨也。夫病當耳聾脅痛。
寒熱往來之際。應用柴胡湯和解之。而或以麻黃桂枝發表。誤矣。或以大黃芒硝攻裡。則尤誤矣。又或因其胸滿脅痛而吐之。則亦誤矣。蓋病在少陽。有三禁焉。汗吐下是也。且非惟汗吐下有所當禁。即舍此三法。而妄用他藥。均無益而反有害。古人有言。少陽膽為清淨之府。
無出入之路。只有和解一法。柴胡一方。最為切當。何其所見明確。而立法精微。亦至此乎。此所謂當和而和者也。然亦有不當和而和者。如病邪在表。未入少陽。誤用柴胡。謂之引賊入門。輕則為瘧。重則傳入心胞。漸變神昏不語之候。（按此不必然。）亦有邪已入里。燥渴讝語諸證叢集。
而醫有僅以柴胡湯治之。則病不解。至於內傷勞倦。內傷飲食。氣虛血虛。癰腫瘀血諸證。皆令寒熱往來。似瘧非瘧。均非柴胡湯所能去者。若不辨明證候。切實用藥。而藉此平穩之法。巧為藏拙。誤人非淺。所謂不當和而和者。此也。然亦有當和而和。而不知寒熱之多寡者。
何也。夫傷寒之邪。在表為寒。在裡為熱。在半表半裡。則為寒熱交界之所。然有偏於表者則寒多。偏於里者則熱多。而用藥須與之相稱。庶陰陽和平。而邪氣頓解。否則寒多而益其寒。熱多而助其熱。藥既不平。病益增劇。此非不和也。和之而不得寒熱多寡之宜者也。然又有當和而和。
而不知稟質之虛實者。何也。夫客邪在表。譬如賊甫入門。豈敢遽登吾堂。而入吾室。必窺其堂奧空虛。乃乘隙而進。是以小柴胡用人參者。所以補正氣。使正氣旺。則邪氣所容。自然得汗而解。蓋由是門入。復由是門出也。亦有表邪失汗。腠理致密。賊無出路。由此而傳入少陽。
熱氣漸盛。此不關本氣之虛。故有不用人參。而和解自愈者。是知病有虛實。法有變通。不可誤也。然又有當和而和。而不知藏府之燥濕者。何也。如病在少陽。而口不渴。大便如常。是津液。未傷。清潤之藥。不宜太過。而半夏生薑皆可用也。若口大渴。大便漸結。是邪氣將入於陰。
律液漸少。則辛燥之藥可除。而花粉瓜蔞。有必用矣。（按此係柴胡白虎合方所宜。非花粉瓜蔞。輕淡之品。所能治也。）所謂藏府有燥濕之不同者。此也。然又有當和而和。而不知邪之兼併者。何也。假如邪在少陽。而太陽陽明證未罷。（按此用熱論之義。）是少陽兼表邪也。
小柴胡中。須加表藥。仲景有柴胡加桂枝之例矣。又如邪在少陽。而兼裡熱。則使閉讝語燥渴之證生。小柴胡中。須兼里藥。仲景有柴胡加芒硝之例矣。（按此遺大柴胡者。何。）又三陽合病。合目則汗。面垢讝語遺尿者。用白虎湯和解之。蓋三陽合病。必連胃府。故以辛涼之藥。
內清本府。外徹肌膚。令三經之邪。一同解散。是又專以清劑為和矣。所謂邪有兼併者。此也。由是推之。有清而和者。有溫而和者。有消而和者。有補而和者。有燥而和者。有潤而和者。有兼表而和者。有兼攻而和者。和之義則一。而和之法。變化無窮焉。知斯意者。則溫熱之治。
瘟疫之方。時行痎瘧。皆從此推廣之。不難應手而愈矣。世人漫曰和解。而不能盡其和之法。將有增氣助邪。而益其爭。堅其病者。和云乎哉。（醫學心悟。）
按成聊攝以小柴胡。目為和解。稍失仲景之旨。而後世沿襲。不知其非。然如普明論。其大旨固無所妨也。（詳和解二字。見桂枝條。而小承氣。調胃承氣條。並有和字。然則諸劑中皆有和。不可專屬柴胡。但柴胡。較之三法則和緩。故聊攝遂為其說乎。）本草經曰。柴胡。
味苦乎。名醫曰。微寒無毒。知是清涼中之和者。其性啟達郁陽。能清不表不里之熱。故又能涼血熱。（楊仁齋活人總括。論柴胡治血熱。既錄在傷寒廣要。）又能和肝氣。又配之補藥。能治虛熱。其用甚博。不可枚舉。然錢天來傷寒溯源集曰。雖後人之補中益氣湯。及逍遙散之類。
其升發清陽。開解鬱結之義。亦皆不離小柴胡之旨也。此言確矣。但世或有安其平穩。濫用誤人者。亦是仁齋所論。而程郊倩傷寒後條辨。及醫宗金鑑。並有其戒。不可不審也。（仁齋說。亦錄廣要中。程氏。金鑑。載在傷寒論輯義仍不贅。）
又按吳又可以為溫疫邪初犯募原。宜用達原飲。方中檳榔厚朴草果三味。協力直達其巢穴。使邪氣潰敗。速離募原云云。考又可本從瘧論立見。而此方亦胚胎於療瘧清脾諸湯。今質之視聽。在京師則盛稱其有驗。如東都則用之少效。蓋地氣之使然也。然募原即半表半裡之位。
而其得病。實為少陽。乃是柴胡所主。豈須他求乎。如三消飲證。亦系大柴胡所宜。而其方泛雜。尤覺無謂矣。又可務急立言。故制此諸方。而以柴胡僅為餘熱之治。庶幾學者勿拘執焉。
又曰。清者。清其熱也。藏府有熱則清之。經云。熱者寒之。是已。然有當清不清誤人者。有不當清而清誤人者。有當清而清之。不分內傷外感。以誤人者。有當清而清之。不量其人。不量其證。以誤人者。是不可不察也。夫六淫之邪。除中寒寒濕外。皆不免於病熱。熱氣熏蒸。
或見於口舌唇齒之間。或見於口渴便溺之際。灼知其熱而不清。則斑黃狂亂。厥逆吐衄。諸證叢生。不一而足。此當清不清之誤也。然又有不當清而清者。何也。有加努力辛苦之人。中氣大虛。發熱倦怠。心煩溺赤。名曰虛火。蓋春生之令不行。無陽以護其營衛。與外感熱證。
相隔霄壤。又有陰虛勞瘵之證。日晡潮熱。與夫產後血虛。發熱煩躁。證象白虎。誤服白虎者難救。更有命門火衰。浮陽上泛。有似於火者。又有陰盛隔陽。假熱之證。其人面赤狂燥。欲坐臥泥水中。或數日不大便。或舌黑而潤。或脈反洪大。崢崢然鼓擊於指下。按之豁然而空者。
或口渴欲得冷飲。而不能下。或曰下元虛冷。頻飲熱湯以自救。世俗不識。誤投涼藥。下咽即危矣。此不當清而清之誤也。然又有清之而不分內傷外感者。何也。蓋風寒閉火。則散而清之。經云。火鬱發之。是也。暑熱傷氣。則補而清之。東垣清暑益氣湯。是也。濕熱之火。
則或散或滲。或下而清之。開鬼門。清淨府。除陳莝。是也。燥熱之火。則潤而清之。通大便也。傷食積熱。則消而清之。食去火自平也。惟夫傷寒傳入胃府。熱勢如蒸。自汗口渴。飲冷而能消水者。藉非白虎湯之類。鮮克有濟也。更有陽盛拒陰之證。清藥不入。到口隨吐。
則以薑汁些少為引。或薑製黃連。反佐以取之。所謂寒因熱用。是也。此外感實火之清法也。若夫七情氣結。喜怒憂思悲恐驚。互相感觸。火從內發。丹溪治以越鞠丸。開六郁也。立齋主以逍遙散。調肝氣也。意以一方治木鬱。而諸郁皆解也。然經云。怒則氣上。喜則氣緩。
悲則氣消。恐則氣下。驚則氣亂。思則氣結。逍遙一方。以之治氣上氣結者。固為相宜。而於氣緩氣消氣亂氣下之證。恐猶未合。蓋氣虛者必補。其氣。血虛者必滋其血。氣旺血充。而七情之火。攸焉以平。至若真陰不足。而火上炎者。壯水之主。以鎮陽光。真陽不足。而火上炎者。
引火歸原。以導龍入海。此內傷虛火之治法也。或者曰。病因於火。而以熱藥治之。何也。不知外感之火。邪火也。人火也。有形之火。後天之火也。得水則滅。故可以水折。內傷之火。虛火也。龍雷之火也。無形之火。先天之火也。得水則炎。故不可以水折。譬如龍得水而愈奮飛。
雷因雨而益震動。陰蒙沉晦之氣。光焰燭天。必俟云收日出。而龍雷各歸其宅耳。是以虛火可補。而不可瀉也。其有專用參耆。而不用八味者。因其穴宅無寒也。其有專用六味。而不用桂附者。因其穴宅無水也。補則同。而引之者稍不同耳。蓋外感之火。以涼為清。內傷之火。
以補為清也。然又有清之而不量其人者。何也。夫以壯實之人。而患實熱之證。清之稍重。尚為無礙。若本體素虛。藏府本寒。飲食素少。腸胃虛滑。或產後病後。房室之後。即有熱證。亦宜少少用之。寧可不足。不使有餘。或餘熱未清。即以輕藥代之。庶幾病去人安。倘清劑過多。
則療熱未已。而寒生焉。此清之貴量其人也。然又有清之不量其證者。何也。夫以大熱之證。而清劑太微。則病不除。微熱之證。而清劑太過。則寒證即至。但不及猶可再清。太過則將醫藥矣。且凡病清之而不去者。猶有法焉。壯水是也。王太僕云。大熱而甚。寒之不寒。是無水也。
當滋其腎。腎水者。天真之水也。取我天真之水。以制外邪。何邪不服。何熱不除。而又何必沾沾於寒涼。以滋罪戾乎。由是觀之。外感之火。尚當滋水以制之。而內傷者。更可知矣。大抵清火之藥。不可久恃。必歸本於滋陰。滋陰之法。又不能開胃扶脾。以恢復元氣。則參苓耆術。
亦當酌量而用。非曰清後必補。但元氣無虧者。可以不補。元氣有虧。必須補之。俟其飲食漸進。精神爽慧。然後止藥。可也。此清之貴量其證也。總而言之。有外感之火。有內傷之火。外感為實。內傷為虛。來路不同。治法迥別。寧曰熱者寒之。遂足以畢醫家之能事也乎。
（同上）
按清涼之治。為熱氣散漫。非汗下所對者而設。外臺秘要。引崔氏曰。若秘而錯語者。宜服承氣湯。通利而錯語者。宜服四味黃連除熱湯。（按即黃連解毒湯。）危達齋得效方曰。至於諸熱為治。有泛熱。有實熱。泛熱者。荊芥薄荷梔子黃芩等。投之正其所宜。實熱者。非大黃芒硝。
則不能效。二家之說。其義可見矣。又羅謙甫衛生寶鑑瀉熱門。分為六類。曰上焦熱。（涼膈散。龍腦雞蘇丸。洗心散。）中焦熱。（調胃承氣湯。瀉脾散。貫眾散。）下焦熱。（大承氣湯。三才封髓丹。滋腎丸。）氣分熱。（柴胡飲子。白虎湯。）血分熱。（桃仁承氣湯。
清涼四順飲子。）通治三焦甚熱之氣。（三黃丸。黃連解毒湯。）此未為至當矣。今審考之。傷寒清法。大端有三。曰柴胡。曰白虎。曰梔豉。是也。柴胡清少陽之熱。（既論於前。）白虎清陽明之熱。中無燥屎者。梔豉清上焦之熱。而黃連解毒湯。為其變方。在今則彼為便。
蓋白虎治熱邪陷胃。焦灼津液者。解毒治熱鬱心膈。或爍筋髓者。二方所主。其位不同。苟錯用之。必令熱氣纏綿不解。如柴胡與解毒。則其證情機。殆無大異矣。（大抵白虎證。舌燥至裂。反無胎。渴欲冷水。脈洪滑。大汗出。解毒證。舌燥黑胎。不渴。脈弦數。汗不出。
或上部僅出。）雜病清法。其等不一。丹砂牛黃之清心。梔子龍膽之清肝。桑白地骨之清肺。生苄犀角之於血熱。鱉甲胡連之於骨熱。菊花薄荷之於上熱。茵陳之於發黃。香薷之於中暑之類。皆各有相適。須熟察而精處焉。
又按外臺秘要。崔氏引阮河南曰。療天行。凡除熱解毒。無過苦酸之物。故多用苦參青葙艾（按千金。此有梔子。）葶藶苦酒烏梅之屬。此其要也。夫熱盛非苦酸之物。則不能愈。熱在身中。既不時治。治之又不用苦酢之藥。如救火不以水。必不可得脫免也。千金翼方曰。嘗見太醫療傷寒。
惟大青知母等諸冷物。極與仲景本意相反。湯藥雖行。百無一效。此二說相反。均有所偏矣。又楊仁齋直指方積熱論曰。凡熱皆出於心。熱甚則能傷血。熱出於心。洗心散所不可闕。熱能傷血。四順清涼飲。又不可無。程若水醫彀彀之。曰退熱之法。全在清心。必用麥門冬燈草白朮茯苓。
蓋心者。一身之主宰。而萬事之本根。萬令從心。心不清。則妄動而熱不退。然熱甚能傷血。血滯則氣鬱。而熱愈不退。退熱之法。所以又在調血。法用川芎當歸。若夫陽浮於外。則當斂而降之。法用參苓白朮散。薑棗煎服。仁齋又曰。退熱用涼藥。不可十分盡。或餘熱些少未去。
不足關心。自然無事。否則熱去則寒起。古人戒之。一方。多用川芎茯苓甘草。少用白朮。粗末水煎。病後和胃。收斂浮陽。屢試得效。二家之言。亦非通論。姑錄備考。
又按十劑中有濕劑。李瀕湖本草綱目。改作潤劑。曰。風熱燥甚。則血液枯涸。而為燥病。上燥則渴。下燥則結。筋燥則強。皮燥則揭。肉燥則裂。骨燥則枯。肺燥則痿。腎燥則消。凡麻仁阿膠膏潤之屬。皆潤劑也。養血則當歸地黃之屬。生津則麥門冬栝樓根之屬。益精則蓯蓉枸杞之屬。
蓋病屬燥者。原其源委。非虛則熱。（前人或論秋燥證。拙著察病通義辨之。）故潤劑亦不過於補清二法中。錯綜為劑。故今不別揭。