《醫學實在易》~ 卷三 (6)
卷三 (6)
1. 黃疸詩
黃疸皆由濕熱成，色分黯滯與鮮明（陰黃色暗滯，陽黃色鮮明，）理中（湯）小建（中湯）陰黃主，陽證茵陳（蒿湯）子（柏皮甘草湯）行。
2. 傷寒條
3. 傷寒證詩
麻（麻黃湯）桂（桂枝湯）二湯去表寒，理中（湯）四逆（湯）裡寒看，若還表裡皆寒證，五積（散）方中叩兩端。
霍亂吐瀉，乃中氣虛寒，陰陽雜錯，寒多不欲飲水者，理中湯主之。夏月伏陰在內，最多此證。若霍亂頭痛，發熱身疼痛，熱多欲飲水者，以五苓散主之，藿香正氣散，香薷飲不可輕用。若大汗出，內寒外熱，四肢厥冷，微脈欲絕者，宜通脈四逆湯。若大吐大下，厥逆煩躁，手足拘攣者，通脈四逆湯加豬膽汁、人尿以急救之。
（經義）《經脈篇》曰：「足太陰厥氣上逆，則霍亂。」《氣交變大論》曰：「歲吐不及，民病飧泄，霍亂。」《六元正紀大論》曰：「不遠熱，則熱至，熱至則身熱，吐下霍亂。」太陰所至為中滿，霍亂吐下，吐郁之發為嘔吐霍亂。
4. 霍亂詩
5. 續論
凡大吐大瀉，一陣緊一陣者，其人必汗出如雨，身冷如冰，目眶塌陷，聲音低小，鼻唇指甲青黑，手足攣急，甚至一身肌肉為大汗大下消脫不留，或但吐而不瀉，或但瀉而不吐，六脈沉伏，或六脈全無者，救之之法，生死緩急，止爭頃刻。
若遇時輩，謂證名霍亂，寒熱尚未分清，先以陰陽湯探之，或以霍亂門之套方，如藿香正氣散、六和湯、不換金正氣散及吳茱萸、木瓜炒鹽為末之類和之，而不知元陽暴脫，回與不回，止在呼吸之間，若用前方，稽延半刻，則追之無及矣。更有冒昧之徒，凡遇此證，必令先吞塘西痧藥。
不知痧是伏暑之症，欲吐不吐，欲瀉不瀉，心腹絞痛，竅道閉而不開，如以繩勒喉而死。故塘西痧藥，皆用辛香走竄之品，而佐以龍腦麝香，為實證大開大泄之峻劑。若上吐下瀉，守中之樞紐將斷，反以此藥投之，則立斷矣。
余嘗語同道曰：天災流行，若輩奉天之令而行罰，故每言而病家必信，不然，此證而用痧藥，其與砒鴆亦奚異哉，且誤食砒鴆，以黃土水、綠豆漿、西瓜汁之類，尚可解救，若服塘西痧藥，則無可解救矣。仲景《傷寒論》主以理中湯，其四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯，以補理中之未逮。如吐瀉初起，惟用理中。
若吐瀉甚而躁煩，則用吳茱萸湯（《傷寒論·太陰篇》云：宜服四逆輩，蓋云「輩者」，而此湯在內矣。）若吐瀉汗出，發熱惡寒，四肢厥冷而拘急者，宜四逆湯以救陰。若吐瀉而小便複利，內寒外熱，脈微欲絕者，宜四逆湯以救陽。然又恐力量不及，必以通脈四逆湯為主，而多服之。
然余更有一言以告明醫曰：凡亡陽證，宜以生附、乾薑直追使還，不可加入人參之微苦多液，反緩姜附之力，如浪子輕去其家，未追其回於館舍中，授以家室，則其歸不果矣。必俟陽歸其宅，而後為之謀及室家，補陰以維陽，則陽不復脫矣。且通脈四逆加豬膽汁湯，起手必不可驟加膽汁，半日間接連服至四、五劑，厥冷稍瘥，惟手足之攣急已甚，始加膽汁以救其津液，又加人尿以助之，堪云神劑。否則人參與膽尿加之太早，而陽反不能回，學者不可不知也。
又有服理中、白通、四逆輩，乾薑加至一兩，附子加至二兩，厥回利止，惟微汗續續未止者，是陽已回，而無陰以維之，蓋陽不久而復脫。蓋陽以陰為家，如浪子初回，無家可歸，隨復逃脫。景岳「真陰論」所謂：「無妻夫必蕩。」斯言卻粗中有細也。宜於前方倍加人參、甘草，人尿、或豬膽汁之類，救陰以固其陽。
或下利既止，其氣反逆於止，嘔噦復作，呃逆不止，宜橘皮竹茹湯加麥門冬、代赭、旋覆花湯之類，高者抑之。或火格於上，湯水入口即吐，宜乾薑黃連黃芩人參湯，大辛大苦，以開之降之。若身熱口渴思水，宜竹葉石膏湯以滋補之，且此方能治虛羸少氣，多嘔，為大病後清補第一方。此皆病勢向愈，末後收功之法。
時輩襲余歷驗之方，誤認為開手治法，又以私臆推廣，令其間服涼水、生梅水、西瓜汁、甘蔗汁、竹瀝、陰陽湯之類，殺人無算。且此證初患時，勢緩者，尚輕而易治，若一陣緊一陣，則肉削唇青，指甲青黑，自汗不止，身冷如冰，目上視而不能轉睛之危證可見，若加痰聲漉漉，氣喘抬肩，不半刻死矣。若利止而手足漸溫，人漸安靜，不藥可愈。
若利止而大煩大渴，欲引冷水者，是從太陰而出於陽明。《經》云：「陽明之上，燥氣主之。」宜白虎湯、竹葉石膏湯之類以清其燥。或初由陽明頭項強痛證，末用桂枝解脫，醫者滷笨而反下之，間有未服藥，而遽然下利不止者，系邪不外出而用內攻則為喘，喘則皮毛開，發而為汗。診其脈，急數之中，時見一止，名之曰「促」。
因此而知邪雖內陷，其氣仍欲外出。自當以葛根黃連黃芩湯，乘機而施升發，使內者外之，陷者舉之，此為太陽協熱下利涼解之一法也。又或太陽頭項強痛病，未用桂枝湯以解肌，醫者滷笨而數下之，間或未經服藥而自利，利甚，則胃虛而生寒，中氣無權，即不能推託邪熱以解肌，遂協同邪熱而下利，下利不止，則胃愈虛，而陰氣愈逆於上，而為心下痞硬，宜桂枝人參湯解其表裡，此為太陽協熱下利溫托之一法也。
又或利止而忽然寒熱往來，口苦脅痛多嘔，此邪氣欲從少陽而外出，宜小柴胡湯乘機以利導，或四逆散以順接陰陽，一服而手足即溫，此為少陽樞轉之一法也。先聖所謂：「從陰出陽者生。」陽指三陽而言也。若夫吐利不止，四肢冰冷不回，理中、四逆、吳茱萸之類隨服隨即泄去，俗名直腸洞泄，此胃脾俱敗，兩土同崩，卦取諸剝，此太陰內陷之死證也。若吐止利斷，而咽痛聲啞，兩足攣急，是邪從太陰而傳及少陰。
《經》云：「少陰之脈循喉嚨，縈舌本。」又云：「少陰之脈，循足陰股是也。」《傷寒論》云：「少陰之為病，脈微細，但欲寐。」凡此為少陰寒化熱化俱有之證，宜細辨而用大劑，可救十中之一、二。或面赤如朱，下寒而真陽上脫，名為戴陽。或身冷自汗，但躁不煩，欲臥於泥水之中，內寒而熱散於外，名為格陽。
二證為陰盛陽亡，真寒假熱之證，非白通湯、通脈四逆湯，姜附用至一、二兩，水浸冷飲，或間入人尿、豬膽汁，日夜服五、六劑，不能救之。或吐利後，虛煩不得眠，反復顛倒，心中懊憹者，為少陰之水火不交，宜梔子豉湯，此煩躁兼見之中，而煩重於躁，為少陰熱化之稍輕者。若心煩而至於不得臥，手足躁動不安，宜黃連阿膠湯。
此煩躁兼見之中，而躁重於煩者，為少陰熱化最重之證。至於熱一陣則利止，厥一陣則又利，即厥陰之厥熱相間證，不以日計，而以時計，得其意而變通可也。大抵熱多厥少為順，厥多熱少為逆，若但厥無熱，不可為矣。又須參《傷寒論》：「消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔」等證，以定為真厥陰證。
蓋此證以風木為本，以陰寒為標，以少陽之火熱為中見，所以然者，三陰至厥陰為陰之已極，故不從標本，而從中見也。寒熱二證，最宜細辨，如不得中見之化，則為寒證。《傷寒論》謂：「脈微手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死。」若欲於死證求生，舍通脈四逆湯兼以灸法，萬無生理。
如中見之化太過，則為熱證。《傷寒論》謂：「渴欲飲水者，少少與之愈」。又謂：「脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。」又謂：「下利脈沉弦者，下重也。」喻嘉言借用小柴胡湯。又謂：「熱利下重者，白頭翁湯主之。」又謂：「下利慾飲水者以有熱故也白頭翁湯主之又謂下利譫語者，有燥屎故也，宜小承氣湯。」又謂：「下利後更煩，按之心下濡者，虛煩也，宜梔子豉湯。
」余合前後各條，而細繹論中之旨，厥陰為陰之極，若不得中見之化，其死倍速於他經。故吳茱萸湯《傷寒論》本篇只治乾嘔吐涎沫，頭痛之病。而余則以大吐，大利不止，若見吐蛔而厥者，恐烏梅丸力量有限，用此方加烏梅九個，往往獲效。此又仲景法外之法，方外之方也。
先聖謂從陽入陰者死，陰指三陰而言也。此旨甚微，非熟於陰陽大論及《傷寒論》者，不足以語此。
門人問曰：庚辰，辛巳歲，吾閩患此而死者不少，然皆起於五月，盛於六、七月，至白露後漸輕而易愈。且庚辰入歲大旱而熱甚，人謂病由熱逼，辛巳入夏大澇而寒甚，人謂病由寒侵。而兩歲病形如一，其故何也。余曰：此問正不可少。《內經》云：「春傷於風，夏生飧泄。
」又曰：「久風生飧泄。」此為伏氣乘時而發之病。蓋五月建午，陰生於午也。六月建未，陰至未而盛也。長夏之時，脾土當旺，脾為陰中之至陰，陰盛生內寒，兼以受侮日久，中見無權，純是陰寒用事，故吐瀉多起此兩月。亦有發於前後者，氣之來去遲速主之也。至白露後，則為大瘕泄，又當別論。
其不以旱潦寒熱分者，以病自內出，在無形之氣化，不在有形寒熱之類也。病形略同，應時而作，所以謂之時（疫）。門人等退而喜曰：小子等承誨，而知此證之所以然，又於夫子引「春傷於風」等句，而知吳茱萸湯一方，不止為厥陰證言也。
蓋脾坤土也，胃艮土也，吐瀉無度，四肢逆冷，是脾敗而胃亦敗，兩土同崩，其為《周易》「山地剝」之象乎?今得吳茱萸湯，養東方之生氣而可與足太陰脾土，足陽明胃土合德，土木無忤，其為《周易》「地雷復」之象乎?此湯能轉剝為復，所以為此證之神劑。