《沈俞醫案合鈔》~ 十一、瘧（俞案，沈案） (1)
十一、瘧（俞案，沈案） (1)
1. 十一、瘧（俞案，沈案）
（案1）間日瘧原非重病，但瘧發之前口渴，瘧發之後渴退，是邪伏於內，以漸外達，其勢不能遽止。惡寒汗冷，脈沉弦數。宜和營衛以達邪。
桂枝，白芍，柴胡，淡芩，花粉，炙草，豬苓，漂滑石，加大棗、老薑皮
（案2）瘧以禁止，邪從內傳，遂發不退，面目黃色，飲食不進，脈象虛數。此溫熱為風陽煽動，法宜清理伏邪。
前胡，秦艽，大杏仁，茵陳，蔞皮，木通，黑梔，淡豆豉，甘草，加姜皮
（案3）瘧來間日發不移時，邪留募原，不能與衛氣偕出也。脈象弦遲，寒多熱少，宜桂苓甘術湯加清散藥。
桂苓甘術湯加木通、青蒿、丹皮、大棗、姜皮
（案4）瘧頻發，謂之，瘧，邪留血分也。左脈弦大，右脈細軟，和血以托邪則愈。
（案5）但寒不熱，謂之牝瘧，寒乍起，脹而不食，寒再起，脹反稍寬。右關尺弦細，是脾寒濕也，用桂枝附子湯。
（案6）但熱不寒，脅痞，盜汗，脈而弦，法宜和營。
歸身，白芍，生鱉甲，苡仁，丹皮，根生地，制於術，香附，浮小麥
（案7）瘧中病衄，血去多而元氣虛，法當補氣以生血。
（案8）瘧病頻作，身痛脈細，小勞即諸病皆來，虛故也。
黃耆，於術，甘草，生地，歸身，牛膝，杜仲
（案9）脈系側關，界限難明，但細數無力，虛象顯然矣。三陰瘧久，因勞而連綿，身熱兼咳嗽、喉痛，肺脾兩傷，勢必發腫，以避風靜養為主。
淡豆豉（炒熟），秦艽，薄荷，丹皮，大杏仁，甘草，橘紅，馬勃，加燈心（三分）
接方：川石斛，麥冬，苡仁，茯苓皮，桑白皮，橘紅，秦艽，阿膠，加姜皮
（案10）久瘧延成勞怯，咽痛乾咳，咳甚則噁心欲嘔，此即勞瘧之基矣。脈細，右寸關沉滑，是上年暑氣伏於募原，漸傳肺胃二經耳。宜清理，勿驟滋補。
接方，服清理藥，咳嗽咽痛不減，每交午後咽中如有物升，即燥癢欲嗆。此由腎脈絡肺，腎家水虧火旺，故循脈上衝，乃損症機關，即心嘈亦屬火爍胃陰，自宜固本為主。
元生地，麥冬，川石斛，北沙參，丹皮，天冬，冬桑葉，橘紅，枇杷葉
（案11）三瘧久而寒熱日作，此營衛兩傷，乃虛候，非變輕也。面浮色淡，全不納穀，為脾敗之象。咽痛，脈數帶弦，則難投補劑，病勢殊深矣。年猶未冠，尚屬純陽之體，姑與清養法，以望轉關。
根生地，丹皮，麥冬，苡仁，青蒿，洋參，豬苓，銀柴胡，炙草，大棗
接方：重病服藥，漸得輕減，已屬大幸，乃遷延多日，藥餌久停，病勢日深，谷納全廢，面色，白無神，手足痿軟無力，猶帶寒熱，咽喉頻痛。此陰枯氣索，清補兩難之候，危矣。
地骨皮，經霜桑葉，麥冬，元生地，洋參，北沙參，丹皮，橘紅，豬苓
又，寒熱仍歸三瘧，此亦好處。左脈弦大，咽喉尚痛。宜滋肝補腎。
元生地，鱉甲，麥冬，丹皮，北沙參，地骨皮，山藥，苡仁，豬苓，大棗
又，去地骨皮、山藥、豬苓、大棗，加入牛膝、青蒿、參鬚
（案12）三瘧雖輕，兩次發，，脈象細軟無神，乃大虛之候。
參，耆，術，草，地，芍，芎，歸，附子（五分），大棗
（案13）瘧疾四作，頓然形瘦，腹脹，脈象細弦，是土敗木賊也。
歸身，白芍，柴胡，大腹絨，橘紅，丹皮，苡仁，赤茯苓
（案14）瘧後心中衝悸，脈象左大右小。此元氣陰不足，陰為火擾，宜補中寓清。
參鬚，元生地，茯神，小草，丹參，柏子仁，紫石英，棗仁，加辰砂（三分，以紅絹包懸藥中煎）
（案15）三陰瘧久，止才一日，發恰兩日，此營衛俱傷，正氣不能主持也。汗多脈軟。治宜補養兼之。素有夢泄，下焦虧損，雖補不能速效。
四君加耆、黃、歸、味、棗
（以下沈案）
（案16）揚州黃府癸丑五月初七日診。太翁向來陽虛體質，今癸丑歲濕土司天，寒水在泉，交芒種三之氣，脾胃主候，遂發瘧，初起寒勝，繼而熱勝，夫脾應乎營，胃應乎衛，二氣遍造，邪正相乘，遂為寒熱。診脈右大少神，食納不甚舒暢，略有噯噫，如呃之象，汗出肢冷，溺頻便溏，全是陽微少振。擬溫理脾胃之陽為主，不必多歧縷治。
初八日，詢初有寒熱在晡時，今漸漸早發在辰卯，兼神識欲迷，口渴欲飲，寒輕熱重，熱時衣被皆去。昨方因平素陽虛，故用溫補之劑扶正托邪，兼用辛溫理脾以宣暢營衛二氣，使其氣機流行，庶外邪可卻。服後更加熱渴，小便微黃，想寒熱留戀旬日，津液被劫，況初病心悸，虛症早已彰著。用仲景炙甘草湯，為邪少虛多治法。
人參，麥冬，炙草，生地，桂枝，生薑，阿膠，大棗，去麻仁
初九日，凡瘧邪由四末以擾中，胃最受戕，而胃為陽土，其用乃陰，瘧熱乘中，胃津被耗，理必煩渴，噯噫，氣逆上衝，皆劫津所致。脈數、舌赤，己見一斑。高年溫補陽氣，固本何疑。今以客邪未除，氣從熱化，只因體質陽微，不敢沉降清邪，姑與生津養胃，仿古酸甘化陰一法。
照前方去薑桂加烏梅肉
初十日，寒熱減半，舌心微黃，渴飲噯氣。診兩手脈來虛數，是胃中不和，津被熱燥。議用《金匱》麥門冬方，養胃汁以供肺，兼治痰氣蒙神。
人參，半夏，麥冬，甘草，去米棗加
十一日，寒熱未來，診脈濡緩帶澀，與昨診數虛互異，此寒熱稍退之象，第夜來寐不安逸，脘中痞悶，穀食無味，便瀉兩次，滑不自主，凡五竅不和，都屬胃病，寒熱從四末以交會中宮，胃當其衝，受困可知，夏至大節，脈症漸平，未必非調理中竅所致。今日議進溫膽法，以胃屬府喜通故耳。
十二日，前晚寐寤不安，胸脘痞悶噯噫，因思寒熱邪乘，脾胃陽氣健運失司，議用溫膽湯理痰氣以和中，服後脹減寐和，診時正寒熱初來，脈形小弱，是陽為邪郁，寒退自當復耳。再思中下皆虛，虛則邪陷難解，議以分治之法，午余服延年茯苓飲，理痰運陽，培扶脾胃。天明進露姜飲，壯氣攻邪，三服可以止瘧。
至於小便不爽，高年虛人常有之證，勿用滲利再伐下焦。昨云九竅不和，是都屬胃病也。
茯苓飲（人參去白朮），枳實，生薑，茯苓，陳皮，加澤瀉、姜露飲（姜四兩，連皮搗汁露一宿）空心服。
十三日，兩日議進通補，一理脾胃，一益氣攻邪，已有小效，診脈右虛軟，左微弦而澀，歇亦少減，仍以茯苓飲方。
照前方去澤瀉
十四日，連日進通補卻邪方法，診脈驗症頗安，但病傷可復，而平素操持縈思，積勞致損，必須潛靜曠達，方得生陽充沛。諺云：心病還須心藥醫也。若仍煩勞不節，斯心氣愈傷，脾營更耗，必至病端蜂起。至若調攝藥餌，全以後天脾胃為主，勿費多歧紛縷可也。
《外臺》茯苓飲加南棗、煨姜
十五日，夜寐頗安，惟脘中不舒，按之不痛，此屬虛痞，數為寒熱侮中，清陽少於旋轉，用治中法以運陽最穩。
人參，生益智，陳皮，炒半夏，茯苓，炒菟絲餅，炒遠志
十六日，服十五日方，加神麯、生穀芽，去菟絲、遠志
十七日，昨方減辛通，佐和中意，服後脘悶痞脹可見，陽微濁凝，必用通劑，陽通斯濁不上潛。今議進枳實附子理中湯通陽泄濁，仍有補中之功能。
人參，熟附子，枳實，陳皮，生薑汁，茯苓，厚朴
十八日，穀芽、神麯和緩，服之脘脹，易以枳實辛泄，姜附溫通而效，今以理胃陽為主。東垣為胃降乃順，脾升則健，不可不分晰也。照前方去枳實。
十九日，茯苓飲加乾荷葉。
二十日，茯苓飲加熟附子。
（案17）李，四二。□□日久陽氣不主伸越，致邪氣留□□升舉清陽亦可內托，從汗而解，服之已經□□東垣云：夏瘧痢都因脾弱，腥濁閉氣易阻，□□當禁忌過月，不使復病。
歸身，廣皮，制首烏，杜仲，白朮，枸杞，炙甘草
（案18）□□□□面黃，苔白，脘中格拒，湯水都嘔，三日瘧一至，據色脈症，乃足太陽陰微飲結，當以溫藥和之。
丁香柄，草豆蔻，厚朴，製半夏，蓽撥，薑汁
（案19）某，三三。瘧止勞復，旦發熱勝，心煩口渴，汗多不飢，邪在陽經。
（案20）陳。初因寒濕，久變為熱，格拒於中為痞，瘧固在陰，當與邪陷痞氣同法，用瀉心湯。
黃芩，川連，半夏，厚朴，乾薑，草豆蔻，枳實，薑汁
（案21）李。瘧邪能食不運，足太陰陽氣受傷，湯藥不效，乃腸中之氣呆滯，湯則流散氣輕，小溫中由中走下，兼可解鬱除濕，氣得行運，脹滿自減，以脹乃腑病故也。
（案22）蔣，十。此飲食失和，脾胃內傷，更加暑濕客邪傷氣，幼稚純陽，癉熱無寒之瘧，面痿黃，唇舌白，腹脹便溏。見症仍在足太陰脾，延持太久，有瘕聚疳疾之累。
人參，草果，澤瀉，厚朴，廣皮，茯苓，豬苓，生薑
（案23）顧，二十二。瘧熱傷陰，五液少聚，氣泄則陽化內風震動，四肢麻痹，巔眩心悸，欲厥之象都屬厥陰。食減不甘，從胃和補。
制首烏，天冬，沙參，茯神，知母，麻仁
（案24）顧，四二。夏秋暑濕成熱，誤傷寒發散，胃汁被劫，腹不知飢，肌腠皆乾燥甲錯，甘寒生津為穩。
麥冬，生地，知母，生甘草，竹葉，蔗汁
（案25）錢，五十。少陰瘧兩月，胃關衰不納穀，神消形瘦，攻補不應，宜舉八脈之陽，陽壯邪可托出。
（案26）某。從前食物失調，脾胃受虧，即與幼稚之疳症病同。物滯久延必傷正氣，東垣所稱物滯既傷氣，理必消補兼進。
人參，厚朴，陳神麯，桔梗，麻仁，廣皮，調磨積丹（五分）
（案27）錢。三瘧日久，奇經損極，邪乘攻絡，血從便出，病為伏邪，而參苓乃理胃之品非錮邪之品。救逆湯，仲景治火劫驚狂陽亡外越之症，其意重鎮之中引以飛走，由表由經脈以固束。余曾用之以治陰瘧。至柴葛泄陽，尤非八脈方也。
（案28）朱，四三。陽微外寒，陰弱內熱，是為勞瘧，宗東垣內傷議治。
薑棗補中益氣湯
（案29）周，廿三。寒熱瘧邪都從四末擾中，胃陽受侮，食下脹悶，大便不利，是胃病。據說脅下有形必系瘧母，邪與氣血相混，久病入絡，當與通。每日用仲景鱉甲煎丸，早夜各服十五粒。
（案30）朱。久瘧溺淋，五更熱止無汗，治在肝胃。
丹皮，知母，鱉甲，柴胡，黑山梔，雲苓，木通，阿膠
（案31）朱，四三。勞倦陽氣先傷，營衛皆損，瘧無止期，自述天暖可緩，陰晦病加，身中陽微已著。與壯脈護陽。
生鹿角，白朮，人參，桂枝，黃耆，當歸，炙甘草，煨姜，南棗
（案32）楊，廿八。邪伏於陰，而成三瘧，表散不應，脈緩，中焦痞悶。治在太陰。
草果，厚朴，桂枝，白朮，茅蒼朮，薑汁
（案33）羅，三三。瘧日發既而間日，寒多無汗，食進不運，診脈緩濡，此陽微邪陷於陰，寒起四末，從太陰治。
露姜飲
（案34）成。暑濕阻氣，瘧止不飢，氣傷不可流行，是脾胃病。
生白朮，廣皮，黃芩，半夏，枳實，草果仁
（案35）某。瘧乃暑熱之後，侵必傷胃陰，先以甘寒生津，不至再涉時邪。
竹葉心，知母（蜜炙），麥冬，生甘草，蔗漿
（案36）趙。久瘧傷陰，夏熱發泄，咳痰有血，清心熱，養胃陰，淡薄飲食，半月再議。
竹葉心，鮮生地，扁豆，知母，生草，茯苓
（案37）某。陰瘧經年，寒熱必喘逆痰升，左脈已結瘧母，病在厥陰、少陰，邪混氣血為難治。
川桂枝，生牡蠣，熟附子，茯苓，炒常山
（案38）楊，三三。陽虛有時飲感令，暑濕與痰飲氣結混蒸，濕甚生熱，汗多不解，舌白嘔逆，實非風寒。飲亦濕類，濕熱下注，便溏不爽，三焦不通，瘧不能已，不宜重劑推蕩，以肥人陽易虛故也。
半夏，淡黃芩，草果，滑石，厚朴，知母，薑汁，石菖蒲汁
復診，熱多消渴，舌色淡黃，目色已白，水入嘔酸，脘悶，痰飲熱邪居中也。大凡瘧邪，寒熱必先從四末以乘中，斯則中焦受困，故瘧止之後旬朝不饒飢飽頗多，非奇美也。
半夏（醋炒），生石膏，生茅朮，杏仁，厚朴，知母
臨服加豆蔻末三分。
（案39）周，三七。邪在陽為三瘧，再為煩勞傷陽，寒起足趾，甚則肢節若墮，冷飲不適，陽傷大著，身痛轉甚，議用溫經一法。
桂枝加白朮、附子
（案40）詹，三十二。瘧愈，脘下脹悶，既而失血盈碗，是營血既受傷。據云服地黃病劇，非滯膩沉陰之藥可調。議以轉運脾陽。
茯苓，甘草，桂枝，南棗，蜜煮熱老薑
復診：桂芩術甘湯。
復診：香砂六君子湯。
（案41）周，二十八。陰氣先傷，陽氣獨發，但熱無寒，是為癉瘧，舌乾、渴飲、嗽咳，暑邪尚在肺胃。知飢不嗜食，乃邪熱不殺穀也。先用玉女煎存陰清暑以和肺胃。
玉女煎去牛膝，加竹葉心
（案42）毛。陰瘧復腹大跗腫，用養陰清補而愈，長夏暑濕外加飢飽內傷，皆是脾胃受病，瀉利黏積雖罷，而腹膨浮腫又來，舌絳，唇焦，溺赤，不是純虛見症。
茯苓，茵陳，滑石，木通，大腹皮，厚朴
（案43）張。三瘧屢止屢發，時見右臂、肩背、胸脅腫凸，旬日自散，絡脈不和，必安間靜養可愈，藥未能速效。
（案44）吳，三三。凡瘧久，邪結必成瘧母，瘕，其邪深客於陰絡，道路深遠，肌膚無汗，能食，便溺通調，病不在府，從腹下升逆，貫及兩膝腰中，推及八脈中病，理固有之，然立方無捉摸，議仲景轉旋下焦痹阻例以通陽。
（案45）胡，二三。六腑以通為補，只因久病外邪瘧痢之郁，初用升陽，繼以溫通，仿古先表后里之義，已經獲效，必謹慎物食，俾脾陽充復，可以全愈。
淡附子，人參，大黃，乾薑，厚朴，茯苓，神麯漿丸。
（案46）葉，五六。瘧漸延三日而發，其邪已深入臟陰之絡，四肢先寒，太陰見症。陰中伏邪，非發汗和解可效，惟按經內托扶正以獲安，特不能速效耳。腥濁閉氣皆為敵樹幟，勿食為妥。
人參，白朮，桂枝，炙草，草果，生薑，南棗
（案47）居，廿八。脈右沉濡，左弦，瘧經兩月，止而復來，食入便出，腹中隱痛，宜謹慎食物，正餒邪陷，有三陰延綿之慮。
鱉甲煎丸。
（案48）王。舌白不大渴，寒戰後熱，神躁欲昏，而心胸滿悶更甚，瘧系客邪，先由四末以擾中宮，嗽痰嘔逆，顯是邪干肺胃，體虛邪聚，閉塞不通，故神昏煩躁，鬱蒸汗泄得以暫解，營衛之邪未清，寒熱蔓延無已，此和補未必中竅，按經設治為宜。
白豆蔻，黃芩，炒半夏，杏仁，竹葉，薑汁
復診，寒熱嘔逆，心胸痞悶，夫心胸非停食之地可以攻消，不過因瘧邪交會，穢濁矇蔽使然，故瘧過即安，苟非芳香，何能開其矇蔽？舍此並無捷徑。
牛黃丸（二服）
（案49）李。自病十三日，夜不得寐，肢臂有斑，寒起四末，熱鬱中焦，渴不能飲，胸脅痞脹，按之則痛，舌現灰白滯色，二便皆不爽利，此邪伏在絡，寒熱後永不得汗，古云瘧不離手少陽，小柴胡投之不應，其邪在絡何疑？議通厥陰陽明。
桂枝木（一錢），茯苓（三錢），生牡蠣（三錢），淡乾薑（一錢），薑汁（四分），半夏（錢半，炒）
復診：紫斑且多，邪伏於營，脘膈仍不爽，用至寶丹，每用三分，金銀花湯化服。
（案50）葉，四一。診脈右小弱，左空弦，視形色枯槁不華，舌白不渴飲，病及一月，寒熱，乾嘔，神氣欲昏，微呃，煩不欲寐，汗出。此伏邪久而傷正，陽氣日漓，邪陷入陰，胃虛客犯，當邪乘攻觸，見此昏煩嘔呃，議溫胃陽益虛鎮肝逆，逆理嘔煩，用旋覆花代赭石湯。
旋覆花，代赭石，人參，半夏，廣皮，煨姜，南棗
復診，交子時乃戌亥純陰之餘氣，陽氣不復，形寒鼓慄，巳午盛陽司時乃安，況陽從汗出，舌白為胃陽虛。用附子湯法。
（案51）張，四三。三瘧，背寒骨束，並無汗戰嘔逆，治在少陽督脈。
鹿角霜，枸杞，歸身，沙苑，淡蓯蓉，大茴
（案52）金，二十。太陰脾土性畏寒濕，暑濕既在深陰，瘧三日一至，飲酒再助其濕，瘧痢兼作，但肛墜而腸胃不痛，脈來濡弱，當理濕以生陽，用桂苓甘露飲。
（案53）金。間日瘧發，頭痛，脘悶，痰多，勞倦挾外感，表劑宜輕。
半夏，黃芩，桔梗，枳實，青蒿，蘇梗，生薑
（案54）沈，三三。嗔怒復瘧一月，腹膨脹滿，二便仍通，形寒汗多火升。此肝木內震，脾胃被戕，氣衰為滯，非陰藥可效，《金匱》首章理脾胃必先制肝木，仿此為例。
人參，炙草，椒目，延胡，茯苓，益母，厚朴，川楝子
（案55）某。素有勞怯，外感瘧邪，更傷脂液，陰不上承，上燥失音，當與肺痿同治，彼麻黃、桑皮散邪泄肺，於病於體皆悖。
雞子白，生甘草，葳蕤，麥冬，白元米湯煎。
（案56）瞿。失血數載，經脈久空，癉寒無熱為牝瘧，每發於陽氣不足之人。柿味甘寒，蟹味鹹寒，陽失行宣，是皆左券宜乎？日加寒懍而血絡並逆矣。
救逆湯
（案57）汪，二八。越三日必寒熱，腹痛不飢，途中吸入寒熱不正之氣，消散與參朮皆非。
（案58）姚，十八。脈弱小促，瘧不肯止，皆辛散過投，衛傷則寒，營傷則熱。用補中益氣湯，數日可愈。