《傷寒直指》~ 舌鑑總論 (2)

1. 黃胎圖

舌見微黃色，初病即得之，發譫語者，由失汗，表邪入里也。必用汗下兼行，以雙解散加解毒湯，兩停處之。

舌見微黃色者，表證未罷，宜小柴胡合天水散主之。可下者，大柴胡下之，表裡雙除，臨證審用之。（健曰：傷寒而見舌黃熱已入里，乃可用黃連矣。如舌未見黃色，用連則多誤也。）

舌見黃色者，必初白胎而變黃色也，皆表邪傳裡，熱已入胃，宜急下之。若下遲必變黑色，為惡證，為亢害，鬼賊深也，不治。宜調胃承氣湯。（健曰：如無實邪，但有熱者不宜遽下，只可黃連解毒以瀉之。）

舌見黃色而有小黑點者，邪遍六腑，將入五臟也。急服調胃承氣湯下之，次進和解散，十救四五。（健曰：此須下之，重用川連以瀉熱毒。）

舌見黃而澀有隔瓣者，熱已入胃，邪毒深矣。心火煩渴，急以大承氣下之。若發黃，茵陳湯；下血，抵當湯；水在脅下，十棗湯；結胸，陷胸湯；痞，大黃瀉心湯。

舌見黃而黑點亂生者，其證必渴，譫語脈實者生，澀者死，循衣摸床者，不治。若下之，見黑糞亦不治。下宜大承氣湯。（健曰：下藥中，必須加黃連為要。）

舌黃中黑至尖者，熱氣已深，兩感見之，十當九死。惡寒甚者亦死。不惡寒而下利者，可治。宜用調胃承氣湯。

舌見灰色尖黃，不惡風寒，脈浮者，可下之。若惡鳳惡寒者，雙解散加解毒湯主之。三四下之，見糞黑不治。（健曰：灰黑舌燥者，乃傷寒停食，拒按，小陷胸主之。若無食，而灰濕之舌，乃少陰腎寒，水色上侵也，宜真武湯。若腎熱者，宜下除之。

舌根微黑尖黃，脈滑者，可下之；脈浮者，當養陰退陽。若惡風寒者，微汗之，用雙解散；若下利，用解毒湯，十生八九也。

舌根微黑尖黃隱現，或有一紋者，脈實，急用大承氣湯下之；脈浮，渴飲水者，用涼膈散解之，十可救一二。

以上《金鏡錄》法。

《舌鑑》曰：黃胎者里證也。傷寒初病無此舌，傳至少陽，亦無此舌，直至陽明腑實，胃中火盛，火乘土位，故有此胎。當分輕重瀉之，初則微黃，次則深黃有滑，甚則干黃焦黃也。其證有大熱、大渴、便秘、譫語、痞結、自利，或因失汗發黃，或畜血如狂。大抵舌胎黃證雖重，若脈長者，中土有氣也，下之則安。如脈弦下利，舌胎黃中有黑色者，皆危證也。

微黃胎舌，微黃而甚燥者，表失汗初傳裡也，大柴胡湯。

純黃微干舌，舌見純黃胎，胃熱已極，急下之，遲則變黑，惡候矣。黃干舌同俱裡熱已極，急下勿緩之候。

舌尖胎黃，邪初傳胃也。宜調胃承氣湯，表證未盡者，大柴胡兩解之。

舌黑根多而黃尖少，雖無惡證，脈恐一時暴變，以胃氣絕耳。

健曰：根黑尖黃，脾胃實邪熱甚，宜小陷胸，或調胃承氣。如尚惡寒發熱，表未盡者，大柴胡加連主之。

舌根灰色而尖黃，雖比黑根少輕，如再一二日，亦黑也，難治矣。無煩躁，直視，脈沉有力者，速下之。

舌根白，尖黃，其色倒見，必少陽傳陽明。方陽明證多者，大柴胡；少陽證多者，小柴胡。如譫語煩躁者，調胃承氣。（健曰：白胎尚屬失表，不宜下，以葛根、白虎為妥。）

舌尖白根黃，乃表邪少，而里邪多也，天水涼膈合用。如陽明無汗，小便不利，心中懊憹，必發黃，茵陳蒿湯。

舌見根黃尖灰，土來侮火也。不吐不利，心煩而渴，胃中有鬱熱也，調胃承氣加黃連。

舌見根黃尖白而短硬，不燥不滑，但不能伸出，譫妄煩亂，此痰挾宿食，大承氣加生薑、半夏主之。（健曰：如食尚在胃而拒按者，宜消，未可下，以陷胸合平胃散。如或夾陰，寧與溫散，半夏湯加乾薑，未效，再投。恐下之，而致口噤，難治矣。）

少陽證罷，初見陽明裡證，故白胎變黃色而滑，兼失氣者，大柴胡下之。

舌黃而有黑滑者，陽明裡證具也，雖不幹燥，亦當下之。下後身涼脈靜生，大熱脈躁死。

舌胎老黃極而中有黑刺者，皆由失汗下所致。邪毒內陷已深，急下之，十可保一二。（健曰：下劑中，須加黃連。）

舌黃而脹短者，陽明胃經濕熱也。證必身黃，便秘煩躁，茵陳蒿湯。如大便利，五苓加茵陳、梔子、黃連。

以上申氏法。

舌見純紅，內有黑形如小舌者，乃邪熱結於裡也。君火熾盛，反兼水化，宜涼膈散、大柴胡湯下之。（健曰：二方須重用黃連，神清有胃者可治。若神昏脈微，無胃者難治。）

舌見紅色，尖見青黑色者，水虛火實，腎熱所致，宜竹葉石膏湯治火。（健曰：此亦須兼用黃連。）

舌見淡紅色，而中有一紅暈，沿邊皆純黑，乃餘毒遺於心包絡之間，與邪火鬱結，二火亢極，故有是證也，以承氣湯解之。（健曰：此亦宜加黃連。）

舌見純紅色，內有乾硬黑色，形如小長舌，而有刺者，此熱毒熾盛，堅結大腸，金受火制，不能平木也，急用調胃承氣湯下之。（健曰：此必重加黃連。）

舌見純黑，水剋火明矣。患此者，百無一治，故曰死現舌。（節庵：凡黑而芒刺者，必死。乃腎水克心火，熱毒入深，故十有九死，況純黑乎！健曰：欲救之，須辨乾溼，以論寒熱。觀立齋後案，便知治法。）

立齋云：鄭姓之戚，患傷寒得此舌，醫士曾禧謂當用附子理中湯。人咸驚駭，遂止。迨困甚治棺，曾往視之，謂用前藥有生理。其家既待其斃，棄從之，數劑而愈。大抵舌黑之證，有火極似水者，即杜學士所謂薪為黑炭者之意，宜涼膈散之類，以瀉其陽毒。有水來剋火者，即曾所療之人是也，宜理中湯以消陰翳。

又須以老生薑切平，擦其舌色稍退者可治；堅不退者不可治。（健曰：此水極似火之證也。）

金臺姜姓，患傷寒亦得此舌，手足厥冷，呃逆不止，眾醫猶作火治，幾致冤斃。判院吳仁齋，用附子理中湯而愈。夫醫之為道，有是病，必有是藥。附子療寒，其效可數。奈何世皆以為必不可用之藥，寧視人之死，而不救，不亦哀哉！至於火極似水之證，用藥得宜，效應不異，不可便謂百無一治，而棄之也。

健曰：純黑之舌，十難一生，必其人稟厚脈好，形證未憊，或可挽回。前二證活者，舌必滑黑，故用熱補以消陰翳也。若黑燥如鍋底者，須寒涼解其熱毒，攻下去其燥屎，庶可救也。予曾療常熟孫氏子，秋令時疫夾食。初患似瘧，無汗，第五日延視，舌白而中有乾黑胎五六瓣，左脅下瘧癖如茄，當臍動氣有形，燥矢拒按。乃與大柴胡下之，去黃沫一二行，無糞；再與調胃承氣，而轉氣全無。

予時往鄉，邑醫稱為陰虛，欲投薑、附不果，而進地黃湯類滋陰，病加甚。覆看，則神氣昏沉，臍腹更實矣。乃投小陷胸，加楂、芽、稜、蒁，芒硝軟堅，以消削之，四劑不減。予又往鄉，眾醫共詆予方，更擬參、耆溫補，曰非此不救矣，本家遑遽。予恰回覆診，大非其議，立案以闢群疑。

如前方，連進三服，忽寒戰發熱而作正瘧，舌現純黑，胸發白疹。遂與升麻柴胡湯，加大力子、蟬退、桔梗、木通、黃連、石膏、瓜蔞、枳實等投之，汗始微泄，而疹隱舌退。間日瘧又作，舌復純黑，疹發如前，汗方泄，舌旋退，疹覆沒。又間一日，瘧大作，疹大發，舌不黑，汗淋漓，瘧遂止，而癖已化，身涼神清，惟堅屎未出。仍投消堅潤燥之品，五劑，而下黑糞數丸，然後調胃健脾，半月而起。

此證緣夏暑內伏，復感時疫，誤進滋陰，邪伏不能發越。予用解肌攻削，其邪漸疏，直待瘧作而舌胎現，疹子發，癖化屎下，乃得獲生。若任其地黃、參、耆膠固，必致邪結正憊，而成冤案矣。於此可見舌法，為傷寒時氣之指南，如瞽者之明杖。表裡寒熱虛實，百病證驗，無所遁形。

是證猶賴脈象，始終洪滑有力，故病匝月，不食兩旬，雖神昏體瘦，而能療之。記此並知有淬現猝滅之純黑舌。

舌外淡紅，心淡黑者，如惡風，表未罷，雙解散、解毒湯相半微汗之，汗罷，急下之。如結胸煩躁，目直視，不治。無結胸，可治。

以上《金鏡錄》法。

《舌鑑》傷寒五七日，舌見黑胎者，最為危候。表證皆無此舌，如兩感一二日間見之，必死。若白胎上漸漸中心黑者，邪熱傳裡之候。紅舌上漸漸中心黑者，乃瘟疫傳變，壞證將至也。有純黑，有黑暈，有刺，有瓣，有瓣底紅，有瓣底黑。大抵尖黑輕，根黑重，全黑者，水極似火，火過炭黑，甚難救也。

舌中黑邊白而滑，表裡俱虛寒也。脈必微弱，證必畏寒，附子理中湯溫之。夏月過食生冷而見此，則宜大順散類。

舌黑有津，譫妄者，必表證時失治，不戒飲食，冷物結滯於胃也。虛人黃龍湯，或枳實理中加大黃。壯實者，備急丸下之。夏月中暍，多有此舌，白虎人參湯主之。

舌胎久而變黑，實熱已極。未經服藥，恣意飲食，而見脈伏，目閉口開，獨語譫妄，遇此者，可與大承氣下之。

凡見瓣底黑者，不可用藥。雖無惡候，亦必脈暴絕而死。

滿舌黑胎乾燥而生大刺，揉之觸指而響，掘開刺底紅色者，心神尚在，雖極下之，猶可生。有肥盛多濕熱人，感寒，痞脹悶亂，一見此，急與大陷胸丸，後與小陷胸湯治之。

刺底黑舌，刺底黑者，言刮去芒刺，底下肉色俱黑也。凡見此，不必辨其何經脈，有無惡候，必死不治。

黑爛自齧舌，舌黑爛，而頻欲嚼齧者，必爛至根而死。雖無惡候怪脈，切勿藥之。

中焙舌，中心黑胎，乾厚而燥也，為熱甚津枯之候。急以生脈散，合黃連解毒湯治之。（健曰：舌至中焙，即火燔成炭之謂也，治之良難。）

中黑無胎乾燥舌，舌黑無胎而燥，津液受傷而虛火用事也。急宜生脈散，合附子理中主之。（健曰：雖虛火，但附子理中，恐非所宜。）

中黑無胎枯瘦舌，傷寒八九日，過汗津枯，舌無胎而黑瘦，便閉，腹不硬滿，神昏不得臥，或呢喃嘆息，炙甘草湯。（健曰：枯瘦，即乾癟也。在傷寒為汗過津枯，在本原為心血耗竭，雜病遇之，皆屬難治。與滿白舌，光嫩無胎舌，本色淡而無神者，亦心血告竭。又有舌垢如黃糞，或曰：如腐花，洗去即生，滿舌上下俱到者，此脾胃濕熱壅塞，見於痢疾，多因補早而致。飲食不進者，死證也。

）

舌至乾黑而短，厥陰熱極已深，或食填中脘，䐜脹所致。急以大劑大承氣下之，十救一二。服後糞黃熱退生，糞黑熱不止死。

以上申氏法。

舌見如灰色，中間更有黑暈兩條，此熱乘腎與命門也。宜急下之，服解毒湯下三五次，遲則難治。如初服，量加大黃，酒浸炮。

舌見四邊微紅，中央灰黑色者，此由失下而致，用大承氣下之，熱退可愈。如三四下方退，五次下之而不退者，不治。（健曰：灰黑色，而腹未堅實，非必下之證，量其食少食多，以小陷胸湯化之。若不大便，舌不退，然後微下之。）

舌見灰黑色而有黑紋者，脈實，急用大承氣下之；脈浮，渴飲水者，涼膈散解之，十可救二三。

以上《金鏡錄》法。

《舌鑑》灰色舌，亦有陰陽之異。若直中陰經，則病起便灰黑而無積胎。若邪傳三陰，必四五日，表證罷而胎始變灰色也。有在根、在中、在尖之分，有渾舌俱灰黑者。大抵傳經熱證，有灰黑干胎，皆當攻下，以泄其熱毒。若直中三陰之灰黑而無胎者，當溫經散寒。又有畜血證，其人如狂，或瞑目譫語，亦有不狂不語，不知人事，而面黑舌灰色者，當分輕重，以攻去其瘀血。切勿誤與冷水，致引敗入心，而遂不救也。

若舌純灰色而無胎，直中三陰夾冷也。脈必沉細而遲，不渴不煩者，附子理中、四逆救之。次日灰中變有微黃色者生，如更灰縮乾黑者死。

灰尖舌，已經汗下而見舌尖灰黑，有宿食未消，或再傷飲食，邪熱復盛之故。調胃承氣下之。

灰黑多黃根少舌，灰色而根黃，亦熱傳厥陰，而胃中復有食停滯之候。

灰色現於中央，而消渴，氣上衝心，飢不欲食，食即吐蛔，熱傳厥陰之候也。烏梅丸主之。

舌根灰色而中紅，尖黃，腸胃燥熱之證也。大渴譫語，不大便者，下之。如溫病、熱病，惡寒脈浮，涼膈雙解選用。

舌邊灰黑而中淡紫，時時自齧舌尖為爽，乃少陰厥陰上逆，非藥可治矣。（健曰：此宜導赤散，加黃連、麥冬、黃柏、知母、元參、燈心。）

淡淡灰色中間有滑胎四五點，如墨汁，此熱邪傳裡，中有宿食未化也。大柴胡湯。（健曰：若墨汁點，燥者須加黃連，墨汁點滑者，應加草蔻。）