《柳選四家醫案》~ 評選繼志堂醫案兩卷 (4)
評選繼志堂醫案兩卷 (4)
1. 痰飲門
積飲成囊。
另（丸方），茅朮（一斤），芝麻（半斤），棗肉丸如便血山梔湯下
詒按（此病不易除根。煎丸兩方。極為熨帖。特未識能奏、膚功否。）
鼻血遺精。肺腎俱病。寒熱盜汗。營衛並傷。必須大補為是。無如脈息細弦。舌苔滿布。二便失調。飲食不舒。脾家又有濕痰為患。先宜化濕健脾。再商補劑。
詒按（方中烏梅一味。似不入格。查醫通、載二陳湯古方。本有烏梅。取斂護胃陰之意。先生用此。其意或在是乎。）
動則氣喘。言則亦然。是下虛也。宜其俯仰不適矣。至於脘中拒按。隱隱作疼。築築而跳。脈息中部太弦。必有濕熱痰濁。交阻。於胃。失下行為順之常。未便獨以虛治。
另水泛資生丸。
詒按（此必挾有痰飲。阻於中脘。宜從飲門用意。）
再診，俯仰自如。漸通之兆所見。言動之氣喘。脘腹之拒按。已日輕一日。大妙事也。動氣攻築。獨不能除。且兼氣墜少腹。臥則可安。此則非胃氣之能降。而實脾氣之不升也。
香砂六君丸合雪羹，加神麯
另資生丸
詒按（立論精當明瞭。惟用藥尚不甚得力。）
2. 咳喘門
年逾古稀。腎氣下虛。生痰犯肺。咳喘脈微。當與峻補。
另八仙長壽丸，腎氣丸
原注（補命門之火以生土。清其生痰之原。則肺之咳喘自寧。煎方金水六君煎。以治脾腎。生脈、以養肺。桃肉、以補命門。其奠安下焦之劑。另用丸藥常服。斟酌可謂盡善矣。）
氣喘痰升。胸痞足冷。是中下陽虛。氣不納而水泛也。已進腎氣湯。可以通鎮之法、繼之。
旋覆代赭湯去薑棗合蘇子降氣湯去桂前草姜，加薤白，車前，茯苓，枳殼
詒按（於腎氣後續進此方。更加旋赭以鎮逆。薤白以通陽。用意極為周到。）
交冬咳嗽。素慣者也。今春未罷。延及夏間。當春已見跗腫。入夏更增腹滿。口燥舌剝。火升氣逆。右脈濡數。左脈浮弦。風邪濕熱。由上而及下。由下而及中。即經所云。久咳不已。三焦受之。三焦咳狀。咳而腹滿是也。際此天之熱氣下行。小便更短。足部尚冷。其中宮本有痞象。亦從而和之為患。用藥大為棘手。姑擬質重開下法。佐以和胃泄肝之品。
原注（風邪歸併於肺。脾氣素虛者。由肺而陷入於脾。尚是一線。加以口燥舌剝。陰虛有火之體。更屬難治。用河間甘露之意。質重開下。方則極妙。未識效否。）
詒按（病情紛錯。實難著手。以桂苓法、增減出之。已屬苦心經營。特於痞滿一層。尚恐與兩石有礙。方中茯苓、滑石、似不可少。）
寒熱後。咳嗽痰濃。頭疼口渴。舌紅脈數。大便溏泄。冬溫之邪鬱於肺分。而從燥化。當泄之清之。
原注（此冬溫咳嗽也。麻、杏、開泄外罩之涼風。羌活、葛根、佐之。石膏、清內伏之溫熱。白薇、玉竹佐之。冬溫必頭痛、便泄。青木香、治便泄之藥也。病比傷寒多一溫字。方比麻黃去桂枝一味。加入石膏以治熱。有因方成珪。遇圓為璧之妙。）
詒按（此病既見痰濃口渴。則已有邪郁化熱之徵。方中羌、防、葛根。似宜酌用。）
寒必傷營。亦必化熱。咳嗽不止。嘔吐紫血。咽中干痛。苔白邊青。脈緊而數。近更咳甚則嘔。氣息短促。肺胃兩經。皆失其清降也。郁咳成勞。最為可怕。
再診，白苔已薄。舌邊仍青。痰出雖稀。咳逆未止。觀其喘急嘔逆。多見於咳甚之時。正所謂肺咳之狀。咳而喘。胃咳之狀。咳而嘔也。
桑皮，骨皮，知母，川貝，淡芩，浮石，桔梗，甘草，紫菀，麥冬，蘆根，萊菔汁
原注（風寒之邪。鬱於肺胃。久而化火。遂至見血。先用金沸草散、瀉白散。以搜剔其邪。第二案、即加入蘆根、知母。清營中之熱。用法轉換。層次碧清。）
詒按（此症先曾吐瘀。加以舌邊色青。似有瘀血鬱阻。方案中何以並不理會及此。）
傷風不醒。咳嗽嘔惡。所見之痰。或薄或濃。或帶血色。左關脈獨見浮弦且數。小有寒熱。此損症之根也。千金法治之。
蘇葉，黨參，川連，烏梅，橘紅，川貝，柴胡，杏仁，桑皮，地骨皮
原注（此用柴前連梅煎意。千金法也。咳嗽由來十八般。只因邪氣入於肝。即是此方之歌訣。○此方效。轉方、加竹茹一味。）
詒按（弦數獨見於左關。故知其病專在肝。）
咳嗽吐出青黃之痰。項強、惡風、音爍。寒熱分爭。是名勞風。服秦艽鱉甲而更甚者。當進一層治之。
柴前連梅煎（柴胡、前胡、黃連、烏梅、薤白、豬膽汁、童便、豬脊髓附）秦艽鱉甲煎（秦艽、鱉甲、地骨皮、柴胡、青蒿、歸身、知母、烏梅）
再診，進前方咳嗽大減。所出之痰。仍見青黃之色。身熱雖輕。咽中苦痛。脈形弦細數。風邪未盡。中下兩虛。制小前方之外。參入傷寒法。一治身熱。一治咽痛。
柴前連梅煎合豬膚湯，加黨參，花粉
原注（此方治傷風不醒成勞。比秦艽鱉甲又進一層。其見症、每以咳吐黃綠青痰為據。）
咳嗽、時盛時衰。粉紅痰後。變為青黃。勞風之根也。
柴胡，前，胡，烏梅，川連，薤白，童便，豬膽汁，豬脊筋
詒按（童便、易秋石、甚妙。）
再診，進勞風法。咳嗽大減。紅痰亦無。但痰色尚帶青黃。左關脈息。弦硬不和。肝膽留邪。容易犯肺胃俞也。毋忽。
原注（此方極玲瓏。先生用之每靈。大約風喜傷肝。風鬱於肝。久而不出。必有青黃之痰。所謂勞風、是也。）
詒按（先生案中。治勞風一症。必用柴前連梅煎。自云、法本千金。用之神效。查千金方所載勞風治法。及所敘病原。與此不同。即所用之柴前連梅煎。僅見於吳鶴皋醫方考。千金方中、並無此方。先生偶誤記耳。）
右脈弦滑而數。滑為痰。弦為風。風鬱為熱。熱鬱為痰。阻之於肺。清肅不行。咳嗽自作。
金沸草，前胡，半夏，荊芥，甘草，赤苓，川芎，枳殼，紫菀，杏仁，桑白皮，蔞皮，竹瀝
原注（方中芎、枳、二味。是升降法也。必有一團寒風化熱。鬱閉於肺。用芎之升。枳之降。以挑松其火。若火重者、不可用。有陰火者。更不可用。恐火升、則血易動耳。）
詒按（此金沸草散。去麻、芍、加芎、枳、以挑動之。苑、杏、以宣泄之。桑、蔞、以清降之。細玩其加減。可識其心思之細密。用意之周到矣。案語亦簡煉老潔。）
晨起咳嗽。勞倦傷脾。積濕生痰所致。久而不已。氣喘畏風。金水因此而虛。補中寓化。一定章程。現在身熱口乾苔白。脈息細弦而緊。緊則為寒。寒風新感。必須先治新邪。權以疏化法。
又接服方
麥門冬湯合二陳，加旋覆，冬朮，牛膝
詒按（此即六君加麥冬、旋覆、牛膝、也。恰合脾虛有濕痰。而傷及金水者之治。）
內經云、秋傷於濕。冬生咳嗽。喻氏改作、秋傷於燥。冬生咳嗽。豈知初秋之濕。本從夏令而來。原為正氣。若論其燥。則在中秋以後。其氣亦為正令。二者相因。理所固然。勢所必至。仲景早已立方。獨被飛疇看破。今人之用功。不如古人遠矣。
麥冬，半夏，甘草，玉竹，紫菀，瀉白散
原注（此麥門冬湯也。先生以肺燥胃濕、四字提之。故此案、以燥濕二字為言。）
去冬咳嗽。今春寒熱。至秋令、而咳嗽或輕或重。惟喉癢則一。所謂火逆上氣。咽喉不利。此等症是也。最易成勞。未可以脈未促。氣未喘。為足恃。
麥門冬湯合瀉白散，加橘紅，茯苓，甘草，玉竹
再診，內熱已除。咳嗽亦減。氣火之逆上者。漸有下降之意。靜養為佳。
前方加枇杷葉
原注（此病必有舌苔。而不夜咳。所以與四陰煎症有異。）
肺經咳嗽。嗽則喘息有音。甚則吐血。血已止。咳未除。右寸脈息浮弦。弦者、痰飲也。良以飲食入胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。而肺氣虛者。不能通調水道。下輸膀胱。聚液為痰。積濕為飲。一俟誦讀煩勞。咳而且嗽。自然作矣。補肺健脾。以絕生痰之源。以清貯痰之器。
原注（此曲曲寫出痰飲之所由來。用二陳以化痰。佐以薏米。用麥冬以養肺。佐以百合。用白朮以健脾。佐以黨參。味味切當熨帖。看似尋常。實是功夫純熟之候。）
詒按（以上數案。均是麥門冬湯症。乃燥濕互用之法。）