《古今醫案按選》~ 卷四 (7)

1. 痿

滑伯仁治一婦瘧後善飢成痿案。

俞按：東垣長夏濕熱成痿法，即清燥湯也，用於此證最妥。合丹溪治一人春病痰氣至夏月足弱案觀之，可為善用辛燥熱藥者戒。

石山治一人久坐腰痛案。

俞按：此條講病最精，用藥則未敢深信。既云熱多者筋急而痛，且現右齒面痛，何以重用參、耆甘溫之藥？其些微之知、柏，寧有益耶？

葛可久治同郡富人女案。

俞按：香為脾臭，何以蝕脾？意者香能開竅，香極則諸竅大開，脈緩筋弛，關鍵盡撤，故身軟目瞪不食也。畀入土坎者，諸毒得土而化。且土為萬物之母，四肢百骸得土氣，則生氣自復也。仍合治痿獨取陽明之義。

雄按：香能開竅，氣太發泄，發泄既久，脾氣乃虛，故曰蝕也。蓋脾胃主四肢，不但脾虛四肢不用，胃實亦有之。（楊曰：凡病虛實寒熱，俱有對待之證。）余治朱茂才瘧愈之後，已服補劑，且能食肉，忽然臥床不起，四肢痿痹，不能自食，目瞪不語，醫治四日，病如故。

余診之，脈弦細而軟，苔薄微黃，大便不行，察其胸腹皆柔軟，神氣亦清，耳不聾，與之食亦食。此補之太驟，痰阻樞機，氣鬱不舒，非痿症也。予菖蒲、遠志、膽星、枳實、茯苓、半夏、竹茹、橘皮、旋覆為方，蘆菔湯煎服。一劑而更衣起榻，談笑如常。故余先曾祖《隨筆》中謂治痿獨取陽明，不專指虛證說。

由此推之，即中氣不足，溲便為之變，亦不可泥不足為虛也。如濕熱痰食，皆能阻滯脾胃，而中氣窒礙，不足轉輸，致溲便變其常度，豈可概視為虛證乎？故讀書必悟兩面，臨證庶免執一。

李士材治朱太學、倪文學、高兵尊三案。

俞按：此三案精妙絕倫，以藥對脈，確切不移。首案連用承氣，繼用參湯送寒下藥，皆是獨取陽明治法。末案補中益氣與大黃補瀉不同，總歸乎取陽明也。

又按：《臨證指南·痿門》首列輕清治肺二方，實宗肺熱成痿之旨。第恐力薄難效，其用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、龍膽、寒水石等，直清濕熱，較之清燥湯反勝一籌，不涉虛者，允宜仿此。又有治下虛上實，而用犀角地黃湯去芍藥，加元參、連翹、桑葉、鉤藤，似乎專理上實，不顧下虛。

然雲頭目如蒙，入夏陽升為甚，議清營熱以息內風，想其人脈必弦數，有熱甚生風之象，未可兼顧下虛，或他日再診而後滋填下焦，亦未可知。至於滋填下焦方，有用虎潛加減者；有用四物金剛健步及地黃飲子加減者；有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴，以狗脊酒蒸，熟水熬膏為丸者；有用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓者，卻元參、術補陽明法，亦無承氣瀉陽明法。惟脾腎雙補丸有人參，然其案重在暈麻瘕泄，尚未痿厥，非以治痿也。

統觀之，不外清濕熱、益肝腎，豈二種病情偏多耶？或案有遺逸，未能詳備耶？

2. 癥瘕

倉公治臨菑女子薄吾案。

俞按：此條辨證最佳。上膚黃粗者，腹大而腹上膚黃粗也；循之慼慼然者，如以手摸老松樹皮之枯燥也；其尺索刺粗者，亦是枯燥之象。然眉發皆潤美，面色又光澤，知為蟲病也。

又按：《類案》所載偏嗜成瘕諸案，可助麈談，難充診則，惟諸病名亦所當知。但嗜酒嗜茗，尚非怪異。如鮮于叔明嗜臭蟲，權長孺嗜人爪，劉邕嗜瘡痂，唐舒州刺史張懷肅左司郎中任正名李棟服人精，賀蘭進明好啖狗糞，明初僧宗泐嗜糞浸脂麻雜米煮粥，駙馬都尉趙輝喜食女人陰精月水，南京祭酒劉俊喜食蚯蚓，吳江婦人喜食死屍腸胃。此種癖疾，惜無能治之者，遂作小說，傳流至今，令人絕倒耳。

春夏間蛇精及液沾菜上，誤食之，腹內生蛇，須用赤頭蜈蚣一條，炙為末，分二服酒下。

3. 積塊

陳自明云：余族子婦腹中有大塊如杯，每發痛不可忍，余診之知為血瘕，投黑神丸，盡三丸，塊氣盡消，終身不復作。

俞按：黑神丸載在《濟陰綱目》，以彈子大一丸，分四服。據云痃氣十服，膈氣癥瘕五服，血瘕三丸，當瘥。想系神效之方，並注漆有飛補之力，但世間有一種人，沾染漆氣，即患漆瘡者，若誤投之，寧不為害？所當慎也。余又見一婦，先因痞塊經閉，里醫用生漆濃塗紙上，陰乾煅灰，同諸行血藥服之。

數服後，頓下鮮血盈桶，遂困憊不堪，就余治，雖大進補劑，終淹成弱證而死，所謂飛補者安在哉？

張三錫治一少年，體薄弱，且咳血，左邊一塊，不時上攻作痛，左金、蘆薈俱不應，診其脈三部雖強，而細澀不流利，因作陰虛治，四物加知、柏、無參、丹皮。不六劑頓愈。此陰虛似肝積也。雖因部分名積，診視之際，尤當詳審，惟圓機者乃不昧此。

雄按：此血中氣滯，鬱而成熱，熱復耗營，氣愈不宣，而成此證，故如此用藥。血虛亦屬陰虛，然與真陰虛者有別，學者辨之。

喻氏治袁序東案。

俞按：此人克伐太過，換以溫補，未足為奇。惟兩尺脈洪盛，非此詮解，誰不面牆？至於桂、附、河車，同補腎藥為善後計，則與腎氣傳膀胱之論，緊切不泛，非通套治痞成法可比。

李士材治於鑑如，每酒後腹痛，漸至堅硬，得食輟痛。李診之，脈浮大而長，曰：脾有大積矣。然兩尺按之軟，不可峻攻，令服四君子湯七日，投以陰陽攻積丸三錢，但微下，更以四錢服之，下積十餘次，皆黑而韌者。察其形不倦，又進四錢，於是腹大痛，所下甚多。仍服四君子湯十日，又進丸藥四錢，去積三次，又進二錢，下積六七碗，脈大而虛，按至關部豁如矣。以補中益氣湯調補一月而痊。

俞按：脈浮大而長，為脾有大積，較之丹溪諸案，或沉澀而小且數，或微而短澀，或虛微短澀，或脈澀而弱者，大不同矣。須於臨證時，能以古人各種脈法，俱為我之正鵠，庶期中的。若兩尺按之軟，不可峻攻，固是正理，然亦要看得靈變。蓋兩尺軟為虛，則喻按之兩尺洪盛，寧不認為實而峻攻之耶？故又當以色形及病情參討也。

又治侯啟東腹中嘈痛，按其左脅，手不可近，凡飲食到口，喉間若有一物接之者。然脈大而數，腹痛嘔涎，面色痿黃，此虛而有濕，濕熱相兼，蟲乃生焉。當煎人參湯送檳黃丸以下蟲積，蟲若不去，雖補何益乎！病者畏不敢用，後竟不起。

俞按：此是蟲積，猶之飲積，俱無塊者也。彼肯服攻積丸而愈，此不肯服檳黃丸而死，因知病之宜補宜攻，總貴用其所當用，誠不可專守潔古之說為穩著也。

周慎齋治一婦素善怒，左脅下有塊，身肥大，經將行，先一二日必吐下，此肝木乘脾，脾虛生痰不生血也；善怒脅塊，肝氣亢也；吐下者，脾氣虛也。身肥則多痰，痰盛者中焦多濕，故經行時氣血流通，衝動脾濕，且吐且下也。久而不治，必變中滿。宜理脾燥濕：白朮一兩，半夏五錢，生薑七錢，沉香二錢，共研末，白糖和服。

又一人左脅下有塊，右關脈豁大。用烏藥一兩，以附子五錢，濃煎制透，將烏藥日磨二三分，酒送下。俟積行動，乃以補中益氣湯加附子服之。後用六君子丸服全愈。

俞按：慎齋云：凡積不可用下藥，徒損真氣，病亦不去，當用消積藥使之熔化，則除根矣。積去須大補。誠格言也。即此二案，亦平淡之神奇矣。

葉天士治一婦產後惱怒，左邊小腹積一塊，每發時小腹脹痛，從下攻上，膈間乳上皆痛，飲食入胃即吐，遍治不效。葉用炒黑茴香一錢，桂酒炒當歸二錢，自制鹿角霜、菟絲子各一錢五分，生楂肉三錢，川芎八分。水煎送阿魏丸七分。八劑而愈。次用烏雞煎丸原方半料，永不復發。

又一人患瘧補早，左脅成痞，連於胃脘，按之痛甚，用炒桃仁為君，佐以阿魏、穿山甲、鱉甲、麝香，丸服，全消。

俞按：消積之方，如桃仁煎，用大黃、虻蟲、芒硝；黑神丸，用生漆、熟漆；東垣五積丸，俱用川烏、巴霜；局方聖散子、三稜煎丸，俱用硇砂、乾漆。此皆峻厲之劑，用而中病，固有神效；若妄試輕嘗，鮮不敗事。千金硝石丸，人參、硝黃並用，丹溪猶以為猛劑。治婢一案，每與補藥迭進，此真善治病者也。

丹溪治積聚諸案，輕重曲折，適至病所。如治方提領，用參、朮、歸、芍等煎湯，下保和丸二十五，龍薈丸十五。治馮氏女，先用左金丸、青六丸，復用參橘桃芍丸。治盧子裕瘧後食酒肉而成塊在左脅，用參、朮、柴、苓、枳殼煎湯，下阿魏五、保和十、抑青十、溫中五、攻塊五。攻塊者，青皮、三稜、桃仁、桂枝、海藻，醋調神麯為丸也。

治下邳錢郎，用保和二十、溫中二十、抑青十，以白朮、木通、三稜湯下。此等方法，皆補藥與磨積相半，而必兼清肝之藥，大抵因怒成塊者多也。又治陳里長男，飽食牛肉豆腐成塊在右脅，脈弦而數，即明告以此人必性急，塊上不可按，按則愈痛，痛則必吐酸黃苦水，而用荔核、山楂、枳實、山梔、茱萸、人參、薑汁以止痛，繼用皂角煎汁製半夏合黃連、石鹼，用糖球膏為丸以消塊，仍是治肝為主，磨積為助。學者能逐案細繹，自有悟處。

再閱葉案積聚門，只用雞肫皮、萊菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、蟅蟲、青、樸等，並無古方狠藥，其理尤可想見矣。又余目擊杭州一婦患痞塊，用黑神丸大效，每痛作嘔脹不堪，服此即愈，數十服後，百苦皆除，半年外以他病暴亡，因思漆身為癩之言，藏府豈能常漆耶？清純沖和之氣，耗喪於此藥而不覺也。

再按阿魏丸方甚多，如《醫林》阿魏十四味，內有石鹼、風化硝；小阿魏丸七味，乃稜蓬、胡椒、青皮、木香、麝香；《心統》消積阿魏丸，共八味，內有三稜、莪朮、牽牛、穿山甲；丹溪阿魏丸治肉積者只四味。又《醫林》小阿魏，即丹溪治陳星長男之三味，欲無阿魏，猶之琥珀膏只大黃、朴硝各一兩為末，以大蒜杵膏貼之，並無琥珀也。總須對證擇用耳。