《環溪草堂醫案》~ 卷一 (4)
卷一 (4)
1. 伏暑
某，伏暑挾積傷脾，身熱、腹滿、便泄，脾傷則木橫，熱勝則風動，故手足搐搦，眼吊口噤，漸著角弓反張之狀，幼科所謂驚，即大方所謂痙也。亂進丹丸，頻灌湯水，水飲留伏，中氣不運，以致胸腹膨滿，漉漉有聲。法當轉運中氣，用連理湯法。然脈細如絲，終為險候。
原注：效。
某，伏暑內蘊，不能外達為瘧，又不能下注為痢，但瀰漫中宮，升降不利。表氣不通，則頭痛惡寒。裡氣不通，則胸悶噁心。且擬芬芳疏達為法。
藿梗（一錢半），蘇梗（一錢半），川樸（一錢），神麯（三錢炒），香薷（一錢），鬱金（一錢），大腹皮（一錢半），赤苓（二錢），橘紅（一錢），白蔻仁（四分），通草（四分）
何，此真伏暑證也，不似瘧疾之往來寒熱分清，又非癉瘧之煩熱躁亂，惟口膩，下午熱勢稍甚，原能飲食，但差少耳。伏暑之治，分清濕熱，宣化胃氣而已。然須數十日乃愈，不善調理，亦能生變。
製半夏（一錢），茯苓皮（二錢），新會皮（一錢），杏仁（三錢），建神麯（三錢炒），鬱金（一錢），通草（四分），滑石（三錢），川樸（一錢），枇杷葉（二片）
李，暑濕先伏於內，涼風復襲於外，交蒸互郁，皆能化火，濕遏熱伏，其熱愈熾，故其為瘧也，先寒後熱，日輕夜重，喻氏所謂陰日助陰，則熱減而輕，陽日助陽，則熱甚而重也。夫瘧之發，必從四末始，既必擾及中宮，故心胸煩躁，中脘痞塞，又必先嘔吐而泄瀉，瀉已乃衰，腹中猶脹。所以然者，熱甚於中，蒸熏水穀之濕，上泛而復下泄。熱勢得越，煩躁乃安，余濕復聚，故仍作脹也。今當瘧退，脈弦帶數，舌苔白膩，小溲不爽，本有胃寒，痰濁素盛，雖從未得汗，表邪未解，而病機偏重於里，法從里治。大旨泄熱為主，祛濕兼之，解表佐之，是亦表裡分消，三焦並治之意。
葛根，淡芩，川連，甘草，蒼朮，川樸，橘皮，藿香，菖蒲，赤苓，澤瀉，薄荷，滑石，鬱金，竹茹
淵按：泄瀉嘔吐，乃兼有之症，非必有之症，由暑濕穢濁郁遏中宮，太陰失升，陽明失降，不克分化使然。
楊，年過花甲，病逾旬日，遠途歸家，舟車跋涉，病中勞頓，雪上加霜。欲詢病原，無從細究。刻診脈沉糊，神昧，舌強色白，中心焦，身熱不揚，手足寒冷，氣短作呃，便泄溏臭。是屬伏邪挾積、正虛邪陷之象。深慮厥脫。
大黃，人參，製附子，柴胡，半夏，茯苓，陳皮，淡芩，澤瀉，當歸，枳實，丁香，柿蒂，竹茹
淵按：虛象實象雜沓而至，立方最宜斟酌，如無實在把握，還從輕面著筆，否恐一誤不可收拾。
詒按：虛寒積熱，層層照顧，處處著力，此等方非學力極深者，不能下筆。
復診，證尚險重，再望轉機。
桂枝，柴胡，人參，白芍，川連，半夏，枳實，丁香，陳皮，蔻仁，炙甘草，竹茹
三診，伏暑化燥，劫津動風，舌黑唇焦，鼻煤齒燥，神昏，手指牽引。今早大便自通，據云病勢略減。然兩脈促疾，陰津消涸，邪火燎原，仍屬險象，恐其復劇。
犀角，羚羊角，鮮生地，玄參，蘆根，鉤鉤，鮮石斛，六一散，沙參，連翹，通草，天竺黃，枇杷葉，竹葉，珠黃散（另調服）
詒按：幸得大便自通，尚有一線生機。
陸，外有寒熱起伏之勢，里有熱結痞痛之形。上為煩懊嘔惡，下則便泄溏臭。此新邪伏邪，濕熱積滯，表裡三焦同病也。易至昏呃變端。擬從表裡兩解，佐以芳香逐穢。
柴胡，生大黃，淡芩，枳實，半夏，川連，栝蔞皮，赤苓，鬱金，菖蒲，蔻仁
詒按：頗合病機，藥品亦切實不膚。
復診，投兩解法，得汗得便，竟安兩日。昨已起床照鏡，開窗看菊，須臾之間，漸漸發熱，熱甚神糊，兩目上視，幾乎厥脫。逮黃昏，神漸清，熱漸減。脈沉不起。據述熱時舌色乾紅，熱退舌色黃膩。此乃濕遏熱熾，將燥未燥，將陷未陷。但陽證陰脈，相反可虞。勉擬河間甘露飲，滌熱燥濕之中，更借桂以通陽，苓以通陰，復入草果祛太陰濕土之寒，知母清陽明燥金之熱。
詒按：此是正氣已衰，餘邪復聚之證。所擬之方，大致頗合，但嫌藥味粗獷，未能絲絲入扣耳。
某，懷孕六月，感暑熱伏邪，噁心懊憹。炎天居舟，防其暈厥墮胎。
青蒿，大腹皮，半夏，赤苓，川樸，淡芩，焦六曲，蘇梗，陳皮，鮮佛手
某，伏暑為病，濕熱居多，陰虛之體，邪不易達，此其常也。然陰虛大有輕重之分，須知此證虛亦不甚，邪亦不多。耳鳴眩悸，苔濁胸痞，微寒微熱，脈形弦數。未便大補，亦不可重劑攻邪。但得脈情無變，可保無虞。
洋參，半夏，茯神，甘菊花，蔻仁，青蒿，陳皮，鉤鉤，刺蒺藜，秫米，豆卷，竹茹
詒按：不沾沾於補虛，不斤斤於泄邪，而所用藥品，無不絲絲入扣，所謂成如容易卻艱辛。
胡，伏暑三候，神糊呃逆，手肢微痙，痰多舌白，渴不多飲，音低，脈大而虛，殊屬棘手。今日忽周身乾燥而癢，煩躁不安。細詢病原，從未得汗。按仲景云：汗出不徹，身癢如蟲行皮膚中，久虛故也。吳又可云：髮根燥癢，心煩如灼，名曰藥煩，中氣虛也。經云：聲如從甕中出，是中氣之濕也。又謂言微音低，謂之奪氣。由此推之，明是中虛濁戀，液涸痰蒙，勢極凶危。惟有和中宣化，聽其胃氣自為敷布，以冀萬一生機。
洋參（三錢），橘餅（三錢），甜杏仁（三錢），豆卷（五錢），蜜梅（一枚），北沙參（三錢），麥冬（三錢），枇杷葉（蜜炙二片），薑汁（少許）
原注：右方取辛甘化濁，酸甘化液。考又可藥煩條中重用人參、生薑，和中宣化法有來歷。
某，營陰素虧，伏邪晚發，熱勢起伏，心嘈胸悶，舌心光紅，邊薄白。瘧邪初起，勢防加重。
豆豉，赤苓，半夏，沙參，桑葉，青蒿，黑山梔，陳皮，淡芩
某，證經九日，熱勢起伏，神糊舌乾黑。此伏邪壅遏，劫液入營之勢也。高年最易昏痙之變。
鮮生地，天花粉，黑山梔，犀角，香豆豉，菖蒲，鮮石斛，薄荷葉，連翹，蘆根，天竺黃
吳，暑濕伏於太陰，中焦陽氣不化。神蒙若寐，身熱不揚，肢冷脈濡，手指牽引，舌根牽強，風痰阻絡之象。曾用通陽益陰、云蒸化雨之法，病亦無甚增損。然舌苔灰白厚掯，口泛甜味極甚，中宮有濁，陽不舒化。仿縮脾飲醒中化濕濁，濁化則口甜減，陽舒則矇昧清。
黨參，烏梅，淡乾薑，草果，炙甘草，砂仁，茅朮，大生地，茯苓，生薑，大棗
淵按：據舌苔口甜而論，濕痰阻遏中宮，陽不舒化無疑。黨參、烏梅、生地酸甘助陰膩膈，大不相宜，矛盾一至此乎！手指牽引，雖屬木燥土虛，肝風內動，當此上中焦濕痰蒙閉，肺胃氣機不能舒布，即欲養陰，如胃氣不化何！治病當先急者大者，若頭痛醫頭，便為庸手。
趙，高年元氣素虧，未病以前先已倦怠乏力，微覺咳嗽。五六日來加以發熱，熱勢起伏，是有新邪乘虛而襲，引動伏邪晚發也。今診脈小數而虛，乾咳欲嘔，舌邊光紅，根苔白掯，熱甚無汗。津枯邪戀，慮其化燥神昏。
北沙參，蘇子，青蒿，杏仁，川貝，牛蒡子，前胡，橘紅，通草，枇杷葉
吳，伏邪內蘊為癉瘧，外發為流注，入於肺則喘咳，注於腸則便溏。正虛不克支持，幼孩當此，易致成驚。
青蒿，杏仁，淡芩，澤瀉，荊芥，象貝，桔梗，橘紅，赤苓，六一散，雙鉤鉤
童，伏邪晚發，朝涼暮熱，頭痛胸悶，舌白無汗，似宜疏達。至於腰痛眼花，其陰內虧，邪不易達，恐致奄纏，宜小心為是。
秦艽，赤苓，青蒿，蘇梗，杏仁，甘菊花，枳實，杜仲（薑汁炒），豆豉，桑葉
顧，病方三日，外無大熱，而虛煩懊憹，反復不安，寐則神思擾亂，舌苔白膩，，噁心欲嘔，腹中鳴響，大便溏泄穢臭。邪積在裡，氣機不達。用梔、豉以發越其上，陳、樸以疏理其中，葛以散之，苓以泄之，夏、秫和胃而通陰陽，陰陽交則得寐。明日再議。
淵按：起病即是濕痰挾滯、阻遏中宮、熱鬱不達之象，勿謂外熱不揚而輕視之。
復診，伏暑至秋而發，其發愈晚，其伏愈深，故其為病也，大起而大伏，熱一日，退亦一日，既非間瘧，又非癉瘧。癉瘧則但熱不寒，間瘧則寒熱往來。此證微寒發熱，熱一晝夜而退，退亦不清，名之伏暑，其說最通。夫暑必挾濕，濕蘊則化熱蒸痰，痰不易出，熱盛劫津也。身重屬濕，煩躁屬熱，熱來口渴，渴不多飲，仍是濕遏熱熾見象。舌苔白而乾枯，是濕邪在於氣分，氣虛故濕不易化也。葉氏云：舌白而薄者，肺液傷也。病方八日，邪未宣達，刻下用方無庸深刻，但須解表而不傷正，去濕而不傷陰，清熱而不助濕，生津而不礙濁，中正和平，耐心守服，扶過兩候，始冀漸安。
黑山梔，連翹，茯苓，川貝，通草，北沙參，滑石，澤瀉，豆豉，枇杷葉，鮮薄荷根
淵按：伏邪深重，脾肺氣弱，力不足以化達之，故大起大伏耳。
馬，幼稚伏邪挾積，阻滯腸胃，蒸痰化熱，肺氣窒痹，是以先瀉後咳，繼以發熱。今便泄已止，而氣急痰嘶，肺氣阻痹尤甚。法當先治其肺，恐肺脹生驚發搐，其變有莫測耳。
葶藶子（三錢），萊菔子（三錢），六一散（三錢），枇杷葉（三片）
淵按：著重消痰瀉肺，清熱化積即在其中。
復診，痰氣喘逆，平其大半。熱勢起伏，退而復作。時下多瘧，須防轉瘧。
白蘿蔔汁（一杯），鮮薄荷汁（半杯），二味略煎，去渣，加入冰糖三錢，烊化，再以薑汁一滴沖服。
淵按：此方更妙。
詒按：兩方用藥，俱清簡可法，於小兒尤宜。
何，伏暑挾積，寒輕熱重，已經月餘。舌心焦黃，舌邊白膩。陽明積熱，化火劫津，煉濁成痰，將至蒙閉。至於脘痛拒按，兩經攻下，痛仍不減，苔猶未化，非清化不能蕩其實，擬用涼膈散加味。
涼膈散，鮮石斛，川連
原注：兩下之後，舌心猶然焦黃，故仍可用下法。然舌邊白膩，必挾水氣，涼膈散中再加半夏亦可。
陸，伏邪挾枳，但熱不寒，頭痛鼻血，便泄稀水。表裡兩窒而熱甚於里。擬清裡解表法。
葛根芩連湯，豆豉，連翹，枳實，黑山梔
原注：鼻血，便泄稀水，知其為熱。不用犀角者，其舌苔白也。不用大黃者，其腕腹按之不痛也。
詒按：此證專意解表，想因未得汗解故也。
李，伏邪濕熱內蘊，三焦氣機不達。午後發熱，胸悶頭脹，尿少無汗。舌苔白膩，脈象軟細。擬開上、疏中、滲下，仿河間法。
豆卷，杏仁，陳皮，藿梗，滑石，赤苓，桔梗，半夏，焦六曲，川樸，通草
胡，素有痰飲咳嗽，今夏曾經吐血，是肺受熱迫也。茲六、七日來，伏暑內蘊，涼風外襲。病起先寒慄而後大熱，熱有起伏，表之汗不暢，清之熱不退。所以然者，痰飲阻於胸中，肺胃失其宣達故耳。舌色底絳，望之黏膩，心苔白厚如豆大者一瓣，此即伏暑挾痰飲之徵，而況氣急痰嘶乎！據云廿六日便泄數次，至今大便不通，按腹板窒，卻不硬痛，小溲先紅濁，今則但赤不渾，乃濕熱痰濁聚於胸中。因肺金失降，不能下達膀胱，故濕濁上逆為痰氣喘嗘之候。病機在是，病之凶險亦在是。法當從此理會，滌痰泄熱，降氣清肺，乃方中必需之事，但清肅上焦尤為要務耳。
葶藶子，鬱金，川貝，杏仁，枳實，羚羊角，膽星，連翹，赤苓，竹油，枇杷葉，滾痰丸（入煎絹包）
詒按：案語精當，方藥親切，迥殊率爾操觚。
陳，餘邪余積，留戀未清。元氣元陰，消耗欲渴。暫停苦口之藥，且投醒胃之方。化氣生津，忌夫重濁。變湯蒸露，法取輕清。效東垣以化裁，希弋獲以圖幸。
清暑益氣湯，荷葉，香稻葉
蒸露，每晨溫服四、五杯。
淵按：湯丸膏散，古人各有意義，非徒具虛文。若變湯為露，法取輕清，惟大邪去而胃氣不勝苦藥者宜之，此處恰合。
詒按：伏暑久淹，正虛邪戀，胃弱不勝重藥者，此法當仿。
徐，熱伏心胸，濕蘊脾胃，病起如瘧，延今兩月。胸中熱悶，飲食不思，從未得汗。舌色底絳，苔如醬瓣，此即濕遏熱伏之驗也。無汗者津液虧，徒發其汗無益也。生津徹熱，化濕開胃。胃氣敷布，其汗自來。
川連，黑山梔，豆豉，廣皮，香薷，麥冬，赤苓，薄荷，生薑，六一散，此藥煎好，露一宵，早起溫服。
浦，伏邪挾積，阻塞中宮。瘧發日輕日重，重則神蒙煩躁，起臥如狂。此乃食積蒸痰，邪熱化火，痰火上糊胞絡，怕其風動痙厥。脈沉實而舌苔黃，邪積聚於陽明，法當通下，仿大柴胡例備商。
柴胡，淡芩，川樸，枳實，生大黃，栝蔞仁，半夏
詒按：脈舌與證合參，大柴胡是的對之藥。
復診，下後熱淨神清，竟若脫然無恙。惟是病退太速，仍恐變幻莫測。擬方再望轉機。
川連，鮮斛，連翹，山梔，竹茹，枳實，鬱金，栝蔞仁，滾痰丸（三錢）
原注：病退太速，仍恐變幻，老煉之言宜省。凡下後方法，總以瀉心加減，仍用栝蔞、枳實，何也？蓋因胸痞未舒，舌苔未化故耳。
三診，昨日瘧來，手足寒冷，即時腹中氣撐，上塞咽喉，幾乎發厥，但不昏狂耳。此乃少陰瘧邪，挾內伏之痰濁，上走心胞為昏狂，下乘脾土為腹撐。脾與胃為表裡，前日之昏狂，病機偏在陽明，故法從下奪。今腹脹、舌白、脈細，病機偏在太陰，法當辛溫通陽、轉運中氣為要。隨機應變，急者為先，莫道用寒用熱之不侔也。
乾薑（炒黃），半夏，陳皮，茯苓，熟附子，川樸，丁香，檳榔，草果，白蔻仁，通草
原注：前方用寒，後方用熱，隨證用藥，轉換敏捷，不避俗嫌，的是一腔熱血。
淵按：少陰陰邪，上凌君火，下乘脾土，經所謂氣有餘則制已所勝，而侮所不勝。案亦老練，必如此轉語，方不為病家指摘。否則雖有熱腸，亦招謗怨。
詒按：此人必中氣素虛，故痰濁乘虛上僭也。
四診，投姜附、達原、神香、二陳合劑，喉中汩汩痰聲頓時即平，腹脹遂松。今脈緩大，神氣安和，腹中微覺脹滿，痰多黏膩。脾臟陽氣雖通，寒熱痰涎未化。仍宗前法，輕減其制。
前方去附子、檳榔，加大腹皮。
五診，腹中之氣稍平，濕熱餘邪未盡，所以微寒微熱，仍歸瘧象。頭脹身痛，知飢能食。法擬疏和，兼調營衛。