《赤水玄珠》~ 第五卷 (7)
第五卷 (7)
1. 痞氣門
《內經》曰：太陰所至，為積飲痞隔。
痞者，心下痞滿而不能食也。
仲景曰：滿而不痛為痞，滿而痛者為結胸。
劉河間曰：痞與否同，不通泰也。謂精神營衛血氣津液出入流行之紋理閉密而為痞也。
東垣曰：脾無積血不痞。夫痞者，心下滿而不痛是也。太陰者，濕土也，主壅塞，乃土來心下為痞滿也。傷寒下太早亦為痞，乃因寒傷其營。營者，血也，心主血，邪入於本，故為心下痞悶。仲景立瀉心湯數方，皆用黃連以瀉心下之土邪，其效如響應桴。故《活人書》云：審知是痞，先用桔梗枳殼湯，非以此專治痞也，蓋因先從錯下必成痞症，是邪氣將陷，而欲過胸中，故先用截散其邪氣，使不至於痞。先之一字，早用之義也，若已成痞而用之，則失之晚矣。
不惟不能消痞，而反損胸中之正氣，則當以仲景痞藥治之。經云：察其邪氣所在而調治之。正謂此也。非止傷寒如此。至於酒積雜病，下之太過，亦作痞。蓋下多亡陰，亡陰者，謂脾胃水穀之陰亡也。故胸中之氣，因虛下陷於心之分野，故至心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之。
若全用氣藥導之，則其痞益甚，甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿鼓脹，皆非其治也。又有虛實之殊，如實痞大便閉者，厚朴枳實湯主之。虛痞大便利者，白芍陳皮湯主之。如飲食所傷痞悶者，當消導之，去其胸中窒塞，上逆兀兀欲吐者，則吐之。所謂在上者，因而越之是也。
王海藏曰：治痞獨益中州脾土，以血藥兼之，其法無以加矣。
傷寒痞者從血中來，雜病痞者亦從血中來。雖俱為血癥，大抵傷寒之症，從外至內，從有形至無形，故無形氣症，以苦泄之，有形血癥，以辛甘散之。中滿者勿食甘，不滿者復當食也。中滿者腹脹也。如自覺滿而外無腹脹之形，即非中滿，乃不滿也。不滿者病也，當以甘治之可也。
《綱目》云：無形氣症，以苦泄之者，枳實黃連之類是也。有形血癥，以辛甘散之者，仲景人參湯之類是也。
劉宗厚曰：痞之為病，由陰伏陽蓄，氣血不運而成。處心下，位中央，䐜滿痞塞，皆土之病也，與脹滿有輕重之分。痞則內覺痞悶，而外無脹急之形，脹滿則外有形也。前人所論，皆指誤下而致之，亦有不因誤下而然者。如中氣虛弱，不能運化精微，則為痞。飲食痰積，不能施化則為痞。
濕熱太盛土乘心下則為痞，既痞與濕同治，惟上下分消其氣。如果有內實之症，庶可略與疏導。世人痞塞喜行利藥，以求速效，暫時通快，痞若再作，益以滋甚。是不察夫下多亡陰之意也。
《統旨》曰：痞有虛實之殊，而又有濕、有熱、有痰、有郁、有風寒不消、有脾胃虛弱、有飲食過傷者。當求所因而分治之。如實痞大便閉，以黃連、枳實、厚朴，苦以泄之。虛痞大便利，以芍藥、陳皮，酸以收之。濕者四肢困重，小便短少，宜蒼朮、茯苓、半夏、滑石、澤瀉以滲之。
郁者則流滯不通，食難消化，宜撫芎、香附、蒼朮、枳實以開之。熱則煩渴溺赤，用黃連、黃芩、葛根、升麻以發之。便結者即而利之。痰則胸中窒塞，用半夏、瓜蔞、枳實、黃連以豁之。欲吐者，因而越之。飲食後，因冒風，不消而痞，宜吳茱萸、砂仁、草豆蔻、藿香，溫以化之。
脾胃弱而轉運不調為痞，宜四君子湯等甘以補之。飲食過傷，則腹飽噯氣而致痞塞者，又當以青皮、枳實、厚朴、山楂、曲糵以消導之。至於痰挾血成窠囊而痞者，用桃仁、紅花、香附、大黃之類。若脈右關多弦，弦而遲者，必心下堅，此肝木克脾土，鬱結涎閉於臟腑，氣不舒則痞，木香順氣湯。如下多則亡陰而痞者，四物加參、苓、白朮、升麻、柴胡，少佐以陳皮、枳殼監製。
或大病後元氣未復而痞，補中益氣湯加陳皮。凡此，痞滿不可執，全在活法，詳脈證虛實而治之也。
劉河間曰：三陰三陽之標本，治各不同，有用寒藥而為熱痞，大黃黃連之類也。有用寒熱藥者，陰與陽不和而痞，大黃黃連加附子之類也。有用辛熱藥多而寒藥少者，陰盛陽虛而痞，半夏生薑甘草瀉心三方之類。瀉心湯者，非瀉心火之熱，乃瀉心下之痞也。通而論之，其藥陽多而陰少。
蓋病發於陰而得之，有大黃黃連瀉心湯。獨為陰，心下痞而脈疾一證，桂枝後用，從太陽浮弱所變。余皆陰陽雜用。
《直格》云：傷寒里之陰分已受寒邪，是病發於陰也。或熱微而下證未全，誤下之早則裡熱除去，表熱乘虛入里而作痞也。故仲景攻痞，多用大黃黃連黃芩寒藥耳。後或加附子乾薑之類者，是以辛熱佐其寒藥，欲令開發痞之怫然結滯也，非攻寒耳。
劉宗厚曰：河間論瀉心湯，分陰陽寒熱多少，而用藥可謂詳切矣。而此論則專主於熱，二者似乎不同，要之各有所當，蓋《直格》是言其受病之本，河間是論其用藥之標，若以為痞有陰寒之症耶，則仲景瀉心五方，何皆用黃芩黃連之藥。若以為痞無陰陽之異耶，何瀉心湯又有兼用附子乾薑半夏生薑之類者也。一言其本，一言其標而已。
【治熱之劑】
仲景，大黃黃連瀉心湯，治心下痞，按之濡，其脈關上浮，或寸沉關浮，而有熱者。
大黃（二兩），黃連（一兩）
上銼，以麻沸湯漬之，須臾絞去渣，分溫再服。
（劉宗厚云：此少陰經藥也，出陽明例。成無己云：大黃黃連以導瀉心下之虛熱，以麻沸湯漬服者，取其氣薄而泄虛熱也。又按伊尹《湯液論》大黃黃連黃芩湯，共三味，今監本無黃芩，脫落之也。又《保命集》無黃芩，加甘草一兩。）
【散寒瀉熱之劑】
仲景，附子瀉心湯，治心下痞，而復惡寒，汗出脈沉遲也。
大黃（二兩），黃連，黃芩（各一兩），附子（一枚，炮去皮臍，別取汁）
上銼，以麻沸湯浸之，須臾絞去渣，內附子汁，分溫再服。
半夏瀉心湯，治汗下後，身寒，痞滿而嘔，飲食不下，脈微，按之不痛，非柴胡症。
半夏（半升，泡），黃芩，乾薑，人參（各三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚），甘草（炙，二兩）
上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煮取三升，溫分三次服。
生薑瀉心湯，治汗下後，胃中不和，乾噫食臭，自利腸鳴，脅下有水氣，而心下痞滿。即半夏瀉心湯加生薑四兩，乾薑只用一兩。
甘草瀉心湯，治下之後，腹中雷鳴，心下痞硬，再下之，痞益甚，此非結熱，以胃中虛，客氣上逆也。
即半夏瀉心湯，去人參，甘草加作四兩。（劉宗厚云：以上諸瀉心湯，《元戎》雲手少陰藥也。以其心下痞，故入陽明例。況服梔子黃芩黃柏大黃，為上下通經之劑，安得不例陽明乎？）
《秘藏》，大消痞丸，治一切心下痞悶，及積年久不愈者。
黃連（炒），黃芩（各六錢），薑黃，白朮（各一錢），甘草（炙），砂仁，乾生薑，神麯（炒，各一錢），人參（二錢），枳實（炒，五錢），橘紅（二錢），澤瀉（三錢），厚朴（制，二錢），豬苓（一錢半），半夏（四錢）
上為末，蒸餅糊為丸，梧桐子大，每五十丸，漸加至百丸，白湯送下。
枳實消痞丸治右關脈浮弦，心下虛痞，惡食懶倦。開胃進食。
枳實，黃連（各五錢），乾生薑（二錢），厚朴（制，四錢），人參，白朮，半夏曲，甘草（炙。各三錢），茯苓（二錢），大麥面（二錢）
上為末，蒸餅糊丸，梧桐子大，每服五六十丸，白湯送下。失笑丸少茯苓，治同。
（劉宗厚云：以上二方，並半夏瀉心湯加減法也。內有枳實湯、四君子、五苓、平胃等利濕消痞補虛之藥也。）
【溫中散飲之劑】
枳實理中丸，治中脘痞滯，氣不宣通，積寒停飲，食不消化。
人參，乾薑（炮），白朮，枳實，甘草（炙。各一兩）
上為末，煉蜜丸，如雞子黃大，每服一丸，細嚼白湯下，或沸湯化下。（《活人書》有茯苓。）
【理氣之劑】
桔梗，枳殼（去穰，炒。各三兩）
上銼，水煎，作二服。
（此手太陰經藥也，《活人書》云：審知是痞，先用此湯，無不驗也。緣枳殼行氣下膈，故效。海藏云：《活人》用此，非治痞也，審知錯下必成痞，是氣將陷於胸中，故先用此，使不致於痞也。若已成痞，復而用之，則失之晚，而胸中之氣愈痞矣。先之一字，預早之意也。）
《宣明》，檳榔散，治傷寒陰證，下後成痞，滿而不痛，按之虛軟。
檳榔，枳殼（等分）
為末，每服三錢，煎黃連湯調下。
《寶鑑》，三脘痞氣丸，治三焦痞滯，水飲停積，脅下虛滿。
木香，白豆仁，青皮（炒），京三稜（炮），半夏，橘紅，檳榔，砂仁，沉香（各五錢），大腹皮（一兩）
為末，曲糊丸，梧桐子大，每服五六十丸，食後陳皮湯送下。
《東垣》，木香消痞丸，治因憂思氣結，中脘腹皮厚微痛，心下痞滿，不思飲食。
木香，紅花，乾薑（各五錢），柴胡（四錢），橘紅（三錢），當歸尾（二錢），半夏，甘草（炙。各一兩）
為末，蒸餅糊丸，綠豆大，白湯送下七八十丸。
七氣湯，治憂思鬱結，心腹悶。（方見氣門。）
【兼治濕熱之劑】
東垣，黃連消痞丸，治心下痞滿，壅塞不散，煩熱，喘促不寧。
黃連，黃芩，澤瀉（各一兩），枳實（炒），半夏（各七錢），乾薑（二錢），白朮，茯苓，甘草（炙。各三錢），薑黃（一錢），豬苓
上為末，蒸餅糊為丸，梧桐子大，每服五七十丸，食前白湯下。
蘇橘飲，治氣壅發虛浮腫，甚效。
陳紫蘇（十四葉），全陳皮（二片），砂仁（六枚），甘草（六寸），生薑（十片），棗（五個）
上水煎服。
紫蘇飲子，治憂思傷脾，心腹膨脹，喘促胸滿，腸鳴氣走漉漉有聲，大小便不利。脈虛緊而澀。
蘇子（一兩），木通，半夏，厚朴，木香，草果，陳皮，枳實，人參，白朮，粉草，大腹皮（各五錢）
每有五錢，薑棗煎服。
陳橘皮散，治腹內諸痞脹。
橘紅，紫蘇，大腹皮（各一兩），漢防己（五錢），木香（五錢），檳榔，木通，赤茯苓（各三分）
每服五錢，加姜煎服。
雜治：
東垣，木香消痞湯，治因憂氣鬱結中脘，腹皮急，微疼，心下痞滿，不思飲食，食亦不化，常覺痞悶。
柴胡，木香（各七分），半夏，生薑，枳實（各一錢），陳皮（八分），甘草（炙，五分），歸尾（二錢），草豆蔻（一錢），紅花（少許）
水煎，食前熱服。忌酒面等物。
王海藏云：少陰下痢，面赤，心下痞，瀉心湯加減例，易老單用黃連瀉心湯，用錢氏法，後隨證加減。
煩者加山梔，躁者加香豉，嘔加半夏，滿加枳實、厚朴，腹疼加芍藥，脈遲加附子，下焦寒加乾薑，大便硬加大黃。如用姜附先煎令熟，使熱不僭，後加黃連同用。
【內傷之劑】
枳朮丸，治痞，消食強胃。
枳實（去穰，麩炒黃色，一兩），白朮（二兩）
為末，以荷葉裹燒飯為丸，梧桐子大，每服五七十丸。
橘紅枳朮丸，治老而元氣虛弱，飲食不消，臟腑不調，心下痞悶。前方加橘紅一兩。
古庵，橘連枳朮丸，補脾和胃，瀉火消痰。即前方再加姜炒黃連一兩。
【平補之劑】
平補枳朮丸，調中補氣血，消痞清熱。
白朮（三兩），白芍（酒炒，一兩半），陳皮，枳實（去穰，炒），黃連（薑汁炒。各一兩），人參，木香（各五錢）
上為末，荷葉打米糊丸，梧桐子大，每服六七十丸，米飲下。
（古庵云：白朮補脾氣為君，白芍藥補脾血為臣，陳皮以和胃，枳實消痞，黃連清熱為佐，人參以補元氣，木香以調諸氣為使。如此平補氣血，均去痰火，兼通氣道，則病邪日消，而脾胃日壯矣。）
丹溪云：心下痞，須用枳實黃連，此亦是苦以泄之。
【攻補兼施之劑】
《東垣》，黃耆補中湯，脾胃不能滲濕，內痞外浮。
人參（八分），黃耆，甘草，白朮，蒼朮，陳皮（各五分），茯苓，豬苓，澤瀉（各三分）
水煎，溫服，送下大消痞丸。
補中益氣湯，治中氣虛，心下痞。
脈緩有痰而痞，加半夏、黃連。脈弦四肢滿閉，便難，心下痞，加柴胡、黃連、甘草。大便秘燥，加黃連、桃仁，少加大黃、歸身。心下痞悶者，加白芍藥、黃連。心下痞腹脹，加五味子、白芍藥、砂仁。天寒月加乾薑或肉桂。心下痞，中寒者，加附子、黃連。心下痞，嘔逆者，加黃連、生薑、陳皮。
假如冬月再加黃連，入丁香、藿香葉。能食而心下痞，加黃連五分，枳實三錢。如不食心下痞者勿加，止照本方服之。食已而心下痞，別服橘皮枳朮丸。
【治痰之劑】
《濟生》，瓜蔞實丸，治胸膈痞，痛徹背，脅脹，喘急，妨悶。
瓜蔞實（研），枳實（去穰，麩炒），半夏，桔梗（各等分）
為末，薑汁打糊為丸，梧子大，每服五七十丸。食後淡薑湯下。
（〔按〕此方瓜蔞以潤肺降痰，枳殼破滯氣，半夏豁痰燥濕，桔梗開膈載藥，可謂善治痞悶喘急矣。然痰因火動者，加黃連尤妙。蓋黃連佐枳殼，消痞甚速。）