《証治準繩‧雜病》~ 第六冊 (3)
第六冊 (3)
1. 滯下
（即痢疾）
古以赤為熱，白為冷。至金河間、李東垣始非之。劉謂諸痢皆由乎熱，而以赤屬之心火，黃屬之脾土，白屬之肺金，青屬肝木，黑乃熱之極而反兼腎水之化。其諸瀉利皆兼於濕，濕主於痞，以致怫鬱，氣不得宣通，濕熱甚於腸胃之中，因以成腸胃之燥，故里急後重，小便赤澀。謂治諸痢，莫若以辛苦寒藥而治，或微加辛熱佐之。
辛能開鬱，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。行血則便血自愈，調氣則後重自除。李從脾胃病者而論，則曰上逆於肺為白，下傳於陰為赤。《衛生寶鑑》因謂太陰主瀉，傳於少陰為痢。由泄亡津液而火就燥，腎惡燥，居下焦血分也，其受邪者，故便膿血。然亦赤黃為熱，青白為寒。
丹溪謂滯下，因火熱下迫而致裡急後重，用劉氏之治濕熱，李氏之保脾土，更復一一較量氣血虛實以施治。三家皆發前代之未發，而舉其要也。予嘗因是而研究之，自其五色分五臟者言，則可見濕熱之中，具有五邪之相挾。自其上逆下傳氣血者言，則可見五臟六腑十二經脈之氣血，諸邪皆得傷之，而為痢之赤白。
本自其濕熱為病者言，則可見由來致成濕熱之故非一端。自其分痢有虛實者言，則可見凡在痢病者中所有之證，如煩躁者，咽乾舌黑者，噦噫後重者，腹痛者，脹滿者，腳痛腫弱之類，悉有虛實之殊。是故予於痢證，直斷之種種為邪入胃以成濕熱，經臟受傷，其氣傷則病於肺，血傷則傳於心，心肺者，氣血之主也，氣血所行之方既病，安得不歸所主之臟乎。而大小腸者，心肺之合也，出納水穀，糟粕轉輸之官。
胃乃大小腸之總司，又是五臟六腑十二經脈稟氣之海。苟有內外之邪，凡損傷於經臟者，或移其邪入胃，胃屬土，濕之化，胃受邪則濕氣不化，怫鬱而成濕熱矣。或心肺移氣血之病，傳之於合，大腸獨受其病，則氣凝注而成白痢，小腸獨受其病，則血凝注而成赤痢，大小腸通受其病，則赤白相混而下。胃之濕熱，淫於大小腸者亦如之，其色兼黃。
若色之黑者有二，如色之焦黑，此極熱兼水化之黑也。如黑之光若漆者，此瘀血也。或曰治利從腸胃，世人所守之法也。今乃復求其初感之邪，與初受之經，將何為哉？曰：病在腸胃者，是其標也，所感之邪與初受之經者，是其本也。且《內經》於治標本，各有所宜，施之先後，況所傳變之法，又與傷寒表裡無異，何可不求之乎，豈止此而已。
至若腸胃自感而病，亦當以邪正分，或正氣先虛而受邪，或因邪而致虛，則以先者為本，後者為標。與夫積之新舊亦如之。舊積者，停食結痰所化之積也。新積者，舊積去後而氣血復郁所生者也。舊積當先下之，新積則不宜下，其故何哉？蓋腸胃之腐熟水穀，轉輸糟粕者，皆榮衛灑陳六腑之功。
今腸胃有邪，則榮衛運行至此，其機為之阻不能施化，故衛氣鬱而不舒，榮血泣而不行，於是飲食結痰停於胃，糟粕留於腸，與所鬱氣泣血之積，相挾成滯下病矣。如是者必當下之，以通壅塞，利榮衛之行。至於升降仍不行，衛氣復郁，榮血復泣，又成新積，故病如初。若是者，不必求邪以治，但理衛氣以開通腠理，和榮血以調順陰陽，陰陽調，腠理開，則升降之道行，其積不治而自消矣。
然而舊積亦有不可下者，先因榮衛之虛，不能轉輸其食積，必當先補榮衛，資腸胃之真氣充溢，然後下之，庶無失矣。予數見俗方，惟守十數方治利，不過攻之、澀之而已矣，安知攻病之藥，皆是耗氣損血之劑，用之不已，甚至於氣散血亡，五臟空虛，精憊神去而死。其固澀之，又皆足以增其氣鬱血泣之病，轉生腹脹，下為足腫，上為喘呼，諸疾作焉。
世人之法，何足守乎。
丹溪云：痢初得之，必用調胃承氣，及大小承氣。有男子五十餘，下利，晝有積，淡紅色，夜無積，食自進。先吃小胃丹兩服，再與四十丸，次六十丸，去積，卻與斷下。按此惟實者宜之，虛者以芍藥湯、益元散、保和丸之類湯積。芍藥湯，治下血調氣。經曰：溲而便膿血，知氣行而血止也。
行血則便血自安，調氣則後重自除。益元散，治身發熱，下痢赤白，小便不利，湯胃中積聚。下痢勢惡，頻並窘痛，或久不愈，諸藥不止，須吐下之，以開除濕熱痞悶積滯，而使氣液宣行者，宜玄青丸逐之。《玄珠》利積丸亦可。《玄珠》云：下痢赤白，腹滿脹痛，裡急，上渴引飲，小水赤澀，此積滯也。
宜泄其熱，中用清腸丸、導氣丸，推其積滯而利自止矣。凡治積聚之證，輕則溫而利之，清腸丸是也。重者天真散、舟車丸下之，下後勿便補之，其或力倦，自覺氣少，惡食，此為挾虛證，宜加白朮、當歸身尾，甚者加人參，若又十分重者，止用此藥加陳皮補之，虛回而痢自止矣。
丹溪治葉先生患滯下，後甚逼迫，正合承氣證，但氣口虛，形雖實而面黃積白，此必平昔食過飽而胃受傷，寧忍二三日辛苦，遂與參、朮、陳皮、芍藥等補藥十餘帖，至三日後胃氣稍完，與承氣二帖而安。苟不先補完胃氣之傷，而遽行承氣，寧免後患乎。（以上湯積。）戴云：痢疾古名滯下。
以氣滯成積，積成痢，治法當以順氣為先，須當開胃，故謂無飽死痢疾也。凡痢初發，不問赤白，裡急後重，頻欲登圊，及去而所下無多，既起而腹內復急，宜用藿香正氣散加木香半錢，吞感應丸，或蘇合香丸、吞感應丸。（以上調氣）赤痢血色鮮紅，或如蛇蟲形而間有血鮮者，此屬熱痢。
宜藿香正氣散加黑豆三十粒，五苓散加木香半錢，粟米少許，下黃連丸，或黃連阿膠丸、茶梅丸。熱甚，服上項藥未效，宜白頭翁湯。赤痢發熱者，敗毒散加陳倉米一撮煎。若血色黯如瘀，服涼藥而所下愈多，去愈頻者，當作冷痢，宜理中湯，或四君子湯加肉果一錢，木香半錢。加減平胃散、青六丸、治血痢佳。
諸血痢不止，宜多用地榆。《易簡方》云：血痢當服胃風湯、膠艾湯之類。心經伏熱下純血，（色必鮮紅）。用犀角生磨汁半，硃砂飛研二錢，牛黃三分，人參末三錢，和丸如麻子大。燈心、龍眼肉煎湯，下六七分。脾經受濕下血痢，用蒼朮地榆湯。血痢久不止，腹中不痛，不裡急後重，槐花丸。
乾薑於火上燒黑，不令成灰，瓷碗合，放冷為末，每服一錢，米飲調下，治血痢神效。仲景云：小腸有寒者，其人下重便血，可以此治之。（以上赤痢）。東垣云：大便後有白膿，或只便白膿，因勞倦氣虛傷大腸也，以黃耆、人參補之。如裡急頻見汙衣者，血虛也，宜加當歸。
如便白膿，少有滑，頻見汙衣者氣脫，加附子皮，甚則加御米殼。如氣澀者，只以甘藥補氣，當安臥不言，以養其氣。戴云：白痢下如凍膠，或如鼻涕，此屬冷痢。先宜多飲除濕湯，加木香一錢，吞感應丸，繼進理中湯。亦有下如魫色，或如臘茶色者，亦宜用前白痢藥。白蠟治後重白膿。
（以上白痢）。若感暑氣而成痢疾者，其人自汗發熱，面垢，嘔逆，渴欲引飲，腹內攻刺，小便不通，痢血頻並，宜香薷飲加黃連一錢，佐以五苓散、益元散，白湯調服。不愈，則用蜜水調。感暑成痢，疼甚，食不進，六和湯、藿香正氣散各半帖，名木香交加散。（以上暑痢）。
老人深秋患痢，發呃逆，嘔者，黃柏炒燥研末，陳米飯為丸小豌豆大。每服三十丸，人參、白朮、茯苓三味濃煎湯下，連服三劑即愈。切不可下丁香等熱藥。治冷利，腹中不能食，肉豆蔻去皮，醋麵裹煨熟，搗末，粥飲下二錢匕。世俗治夏中暑痢疾，用黃連香薷飲加甘草、芍藥、生薑神效者，蓋夏月之痢，多屬於暑。
潔古治處暑後秋冬間下痢，用厚朴丸大效者，蓋秋之痢多屬於寒積，經所謂必先歲氣，無伐天和者也。（以上秋痢）。《金匱》下痢腹痛，紫參湯主之。潔古云：厚朴丸治處暑後秋冬間腹痛下痢大效。丹溪曰：初下痢腹痛，不可用參、術，然氣虛胃虛者可用。初得之，亦可用大承氣、調胃承氣下之，看其氣病、血病，然後加減用藥。
腹痛者，肺經之氣鬱在大腸之間者，以苦梗發之，然後用治痢藥，氣用氣藥，血用血藥。其或痢後糟粕未實，或食粥稍多，或飢甚方食，肚中作疼，切不可驚恐，當以白朮、陳皮各半煎湯，和之自安。粥多及食肉作痛者，宜奪食。奪食者、減其粥食，絕其肉味也。因傷冷水瀉，變作赤白痢，腹痛減食熱燥，四肢困倦無力，宜茯苓湯。
下痢之後，小便利，而腹中滿痛不可忍，此名陰陽反錯，不和之甚也，越桃散主之。治痢止痛如神方，揀淨川連片一兩，淨枳殼片一兩，槐花三二兩，用水浸，片時漉淨，同川連先炒老黃色，次入枳殼再炒，待燥揀出槐花不用，止將黃連五錢，枳殼五錢，作一服，水煎七分去渣，調乳香、沒藥淨末各七分五釐服之，次照前方再服一劑，腹痛即止，痢即稀，神效。此方有服之如醉者，乃藥力行也，不妨。
仲景建中湯，治痢不分赤白久新，但腹中大痛者神效。其脈弦急或澀，浮大按之空虛，或舉按皆無力者是也。下利膿血稠黏，腹痛後重，身熱久不愈，脈洪疾者，芍藥黃芩湯。膿血痢無度，小便不通，腹中痛，當歸導氣湯。（以上腹痛。）下利赤白，裡急後重，香連丸。亦可用連二錢，姜半錢，為末和勻，溫酒下。
仲景云：熱利下重者，白頭翁湯主之。下利膿血，裡急後重，日夜無度，宜導氣湯。大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，用清涼飲子主之，其泄自止。莖中痛者，屬厥陰，加甘草稍。裡急後重多者，屬少陰，加大黃，令急推去舊物則輕矣。《內經》曰：因其重而減之。
又云：在下者引而竭之。裡急後重，數至圊而不能便，皆宜進退大承氣湯主之。下利赤白，後重遲澀，宜感應丸。或曰治後重，疏通之劑，羅謙甫水煮木香膏，東垣白朮安胃散等方已盡矣。又有用御米殼等固澀之劑亦愈者何也？曰：後重本因邪壓大腸墜下，故大腸不能升上而重，是以用大黃、檳榔輩，瀉其所壓之邪。
今邪已瀉，其重仍在者，知大腸虛滑不能自收而重，是以用御米殼等澀劑固其滑，收其氣，用亦愈也。然大腸為邪墜下之重，其重至圊後不減；大腸虛滑不收之重，其重至圊後隨減。以此辨之，百不失一也。其或下墜異常，積中有紫黑色，而又痛甚，此為死血證，法當用桃仁泥、滑石粉行之。
或口渴及大便口燥辣，是名挾熱，即加黃芩。或口不渴，身不熱，喜熱手熨湯，是名挾寒，即加乾薑。後重，積與氣墜下，服升消藥不愈者，用秦艽、皂角子、煨大黃、當歸、桃仁、枳殼、黃連等劑，若大腸風盛，可作丸服。其或下墜在血活之後，此為氣滯證，宜前藥加檳榔一枚。
後重當和氣。積與氣墜下者，當兼升兼消。升謂升麻之類，消謂木香、檳榔之類。《金匱》方，泄利下重者，以水五升，煮薤白三升，至二升去渣，以四逆散方寸匕內湯中，煮取一升半，分溫再服。凡用諸承氣等藥挨積之後，仍後重者，乃陽不升也，藥中當加升麻升其陽，其重自去也。
東垣云：裡急後重，數至圊而不能便，或少有白膿，或少血者，慎勿利之，宜升陽除濕防風湯。（以上裡急後重）。其或氣行血和積少，但虛坐努責，此為亡血證。倍用當歸身尾，卻以生地黃、生芍藥、生桃仁佐之，復以陳皮和之，血生自安。虛坐而不得大便，皆因血虛也。
血虛則裡急，加當歸身。凡後重逼迫而得大便者，為有物而然。今虛坐努責而不得大便，知其血虛也。故用當歸為君，生血藥佐之。（以上虛坐努責）。《內經》膿血稠黏，皆屬相火。夫太陰主瀉，少陰主痢，是先泄亡津液而火就燥，腎惡燥，居下焦血分，其受邪者，故便膿血。然赤黃為熱，青白為寒，治須兩審。
治熱以堅中丸、豆蔻丸、香連丸。治寒白膠香散。或多熱少寒，水煮木香膏。虛滑頻數，宜止宜澀，宜養臟湯。溲而便膿血者，小腸泄也。脈得五至以上洪大者，宜七宣丸。脈平和者，立秋至春分，宜香連丸。春分至立秋，宜芍藥柏皮丸。四時皆宜，加減平胃散。如有七宣丸證者，亦宜服此藥，去其餘邪，兼平胃氣。
（以上膿血稠黏）。其或纏滯，退減十之七八，穢積未盡，糟粕未實，當以炒芍藥、炒白朮、炙甘草、陳皮、茯苓煎湯，下固腸丸三十粒。然固腸丸性燥，恐尚有滯氣未盡行者，但當單飲此湯，固腸丸未宜遽用。蓋固腸丸者，雖有去濕實腸之功，其或久痢體虛氣弱，滑泄不止，又當以訶子、肉豆蔻、白礬、半夏等藥澀之，甚者添牡蠣，可擇用之。然須以陳皮為佐，恐太澀亦能作疼。
又甚者，灸天樞、氣海。此二穴大能止泄。仲景云：下利便膿血者，桃花湯主之。丹溪云：桃花湯主病屬下焦，血虛且寒，非乾薑之溫，石脂之澀且重，不能止血。用粳米之甘，引入腸胃。水煮木香膏、易簡斷下湯、白朮安胃散、養臟湯。五倍子為丸，赤痢、甘草湯下，白痢、乾薑湯下，各十丸。
烏梅二個煎湯。石榴一個燒灰，用酸石榴一個煎湯，調二錢。（以上滑脫）。東垣治一老僕，脫肛日久，近復下利，裡急後重，白多赤少，不任其苦，此非肉食膏粱者也。必多蔬食，或飲食不節，天氣已寒，衣蓋又薄，寒侵形體不禁，而腸頭脫下者，寒也，滑也。真氣不禁，形質不收，乃血脫也。
此乃寒滑，氣泄不固，故形質下脫也。當以澀去其脫而除其滑，以大熱之劑除寒補陽，以補氣之藥升陽益氣，以微酸之味固氣上收，名之曰訶子皮散，一服減半，再服全愈。養臟湯、地榆芍藥湯。戴云：脫肛一證，最難為藥，熱則肛門閉，寒則肛門脫。內用磁石研末，每二錢，食前米飲調下。
外用鐵鏽磨湯溫洗。（以上脫肛。）滯下，大便不禁，其大孔開如空洞不閉者，用蔥和花椒末搗爛，塞穀道中。並服酸澀固腸之劑收之，如御米殼、訶子皮之類是也，神效。（大孔開）。痢久大孔痛，亦有寒熱者，熟艾、黃蠟、訶子燒熏之。因熱而痛，檳榔、木香、黃連、黃芩加乾薑。
因寒而痛，炒鹽熨之。炙枳實熨之。丹溪用瓦片敲圓如銅錢狀，燒紅，投童子小便中，急取起，令乾紙裹安痛處，因時寒恐外寒乘虛而入也，以人參、當歸、陳皮作濃湯飲之，食淡味自安。（大孔痛）。痢疾不納食，或湯藥入口，隨即吐出者，俗名噤口。
有因邪留，胃氣伏而不宣，脾氣澀而不布，故嘔逆而食不得入者；有陽氣不足，胃中宿食因之未消，則噫而食卒不下者；有肝乘脾胃發嘔，飲食不入，縱入亦反出者；有水飲所停，氣急而嘔，谷不得入者；有火氣炎熾，內格嘔逆，而食不得入者；有胃氣虛冷，食入反出者；有胃中邪熱不欲食者；有脾胃虛弱不欲食者；有穢積在下，惡氣熏蒸而嘔逆，食不得入者。當各從其所因以為治。
以脈證辨之，如脾胃不弱，問而知其頭疼心煩，手足溫熱，未嘗多服涼藥者，此乃毒氣上衝心肺，所以嘔而不食。宜用敗毒散，每服四錢，陳倉米一百粒，姜三片，棗一枚，水一盞半，煎八分，溫服。若其脈微弱，或心腹膨脹，手足厥冷，初病則不嘔，因服粟殼、烏梅苦澀涼藥太過，以致聞食先嘔者，此乃脾胃虛弱。用山藥一味，銼如小豆大，一半入銀瓦銚內炒熟，一半生用，同為末，飯飲調下。
又方，用石蓮捶去殼，留心並肉，碾為末。每服二錢，陳米飲調下。此疾蓋是毒氣上衝心肺，藉此以通心氣，便覺思食效。丹溪用人參、黃連（薑汁炒）濃煎汁，終日細細呷之，如吐再吃，但一呷下咽便開，痢亦自止神效。楊仁齋用參苓白朮散，加石菖蒲末，以道地粳米飲乘熱調下。
或用人參、茯苓、石蓮子肉，入些菖蒲與之。戴復庵用治中湯加木香半錢，或縮砂一錢。（以上噤口痢）。其或在下則纏滯，在上則嘔食，此為毒積未化，胃氣未平證。當認其寒則溫之，熱則清之，虛則用參、術補之，毒解積下，食自進矣。泄痢久不安，膿血稠黏，裡急後重，日夜無度，宜大黃湯。
用大黃一兩，銼，用好酒兩大盞，浸半日，同煮至一盞半，去渣，分為二次，頓服之。痢止停服，未止再服，以利為度。又服芍藥湯以和之，所以徹其毒也。服前藥痢已除，宜以白朮黃芩湯和之。丹溪治一人患痢百餘日，百法不效。六脈促急，沉弦細弱芤，左手為甚，晝夜十行，視之穢物甚少，雖下清涕中有紫黑血絲，食全不進。此非痢也，宜作瘀血治之。
以桃仁、乳香、沒藥、滑石，佐以檳榔、木香、神麯糊為丸。米飲下百餘粒，至夜半不動，又依前法下二百粒，至天明下穢如爛魚腸者二升半，困頓終日，漸與粥食而安。按此方恐當有大黃，無則難下。又治族叔年七十，稟壯形瘦，夏末患泄痢至秋，百方不應，視之病雖久而神不瘁，小便澀少而不赤，兩手脈俱澀而頗弦，自言胸微悶，食亦減。因悟此必多年沉積，癖在腸胃。
詢其平生喜食何物，曰喜食鯉魚，三年無日不用。此積痰在肺，肺為大腸之臟，宜大腸之不固也。當與澄其源而流自清，以茱萸、陳皮、青蔥、蔍苜根、生薑煎濃湯，和以砂糖，飲一碗許，自以指探喉中，至半時吐痰半升如膠，其夜減半，次早又服，又吐半升而痢自止。又與平胃散加白朮、黃連，旬日而安。
收澀用木香散、訶黎勒丸。（久痢）。休息痢，多因兜住太早，積不盡除。或因痢愈而不善調理，以致時止時作。宜四君子湯加陳皮一錢，木香半錢，吞駐車丸。只緣兜住積滯，遂成休息。再投去積，卻用兜劑。張文仲用虎骨炙焦，搗末調服，日三匙效。久痢、休息痢，虛滑甚者，用椿根白皮東南行者，長流水內漂三日，去黃皮切片，每一兩配人參一兩，入煨木香二錢，粳米一撮，煎湯飲之。（休息痢）。
勞痢，因痢久不愈，耗損精血，致腸胃空虛，變生他證，或五心發熱如勞之狀。宜蕷蓮飲，赤多倍蓮肉，白多倍山藥。痢後調補，宜四君子湯加陳皮一錢半，即異功散。或七珍散。惡甜者，生料平胃散加人參、茯苓各半錢。諸病壞證，久下膿血，或如死豬肝色，或五色雜下，頻出無禁，有類滯下，俗名刮腸。
此乃臟腑俱虛，脾氣欲絕，故腸胃下脫，若投痢藥則誤矣。六柱飲去附子，加益智仁、白芍藥、或可冀其萬一。痢後風，因痢後下虛，不善調將，或多行，或房勞，或感外邪，致兩腳痿軟，若痛若痹，遂成風痢。獨活寄生湯，吞虎骨四斤丸。或用大防風湯，或多以骨碎補三分之一同研取汁，酒解服。
外以杜牛膝、杉木節、白芷、南星、萆薢，煎湯熏洗。丹溪云：痢後風，系血入臟腑下未盡，復還經絡不得行故也。松明節一兩，以乳香二錢炒焦存性，蒼朮、黃柏各一兩，紫葳一兩半，甘草半兩，桃仁去皮不去尖一兩，俱為末。每服三錢，生薑同杵細，水湯起二三沸服。鄰人鮑子年二十餘，因患血痢，用澀藥取效，後患痛風，號叫撼鄰里。
予視之曰：此惡血入經絡證。血受濕熱，久為凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛，經久不治，恐成枯細。遂與四物湯、桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、甘草煎，生薑汁研潛行散，入少酒，飲之數十帖，又與刺委中出黑血，近三合而安。《寶鑑》云：且如瀉痢止，脾胃虛難任飲食，不可一概用克伐之劑，若補養其脾胃氣足，自然能飲食。宜錢氏方中異功散。
設或喜嗜，飲食太過，有傷脾胃，而心腹痞滿，嘔逆噁心，則不拘此例。當權用橘皮枳實丸一服，得快勿再服。若飲食調節無傷，則胃氣和平矣。