《增訂葉評傷暑全書》~ 卷中 (6)
卷中 (6)
1. 加減清暑益氣湯
復立變證加減法於後。如心火乘脾，乃血受火邪，而不升發，陽氣伏於地中，地者人之脾也，必用當歸和血，少用黃柏以益真陰，如脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明太陰引經之藥也。使行陽道，自脾胃中左遷，少陽行春令，生萬物之根蒂也。更加柴胡，使諸經右遷，生髮陰陽之氣，以滋春之和氣也。
如脾虛緣心火亢盛，而乘其土也。其次肺氣受邪，為熱所傷，必須黃耆最多，甘草次之，人參又次之，三者皆甘溫之陽藥也，脾始虛，肺氣先絕，故用黃耆之甘溫，以益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗而損元氣也，上喘氣短懶言語，須用人參以補之，心火乘脾，須用炙甘草以瀉火熱，而補脾胃中元氣，甘草最少，恐滋滿也。若脾胃之急痛，並脾胃大虛，腹中急縮，腹皮急縮者，卻宜多用。
經曰：急者緩之，若從權必加升麻以引之，恐左遷之邪堅盛，卒不肯退，反致項上及臀尻肉添而行陰道，故引之以行陽道，使清氣出地，右遷而上行，以和陰陽之氣也。若中滿者，去甘草，咳甚者，去人參，口乾嗌乾者，加甘葛，如脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生髮之氣，榮血大虧，榮氣伏於地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少，且心包絡與心主血，血減則心無所養，致使心亂而煩，病名曰悗悗者，心惑而煩悶不安也。是由清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂於胸中，使周身血氣逆行而亂。
經云：從下上者，引而去之，故當加辛溫甘溫之劑生陽，陽生而陰長也。故曰：甘溫何能生血？又非血藥也？曰：仲景之法。血虛以人參補之，陽旺則能生陰血也。更加當歸和血，又宜少加黃柏以救腎水，蓋甘寒瀉熱火，火減則心氣得平而安也。如煩亂猶不能止，少加黃連以去之。
蓋將補腎水，使腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣也。如氣浮心亂，則以硃砂安神丸鎮固之，得煩減，勿再服，以防瀉陽氣之反陷也。如心下痞，亦少加黃連，氣亂於胸，為清濁相干，故以陳皮理之，能助陽氣之升，而散滯氣，又助諸甘辛為用，故長夏濕土，客邪火旺，可從權加蒼朮、白朮、澤瀉，上下分消其濕熱之氣，濕氣大盛，主食不消化，故食減不知穀味，加炒曲以消之，便加五味子、麥門冬、人參，瀉火益肺氣，助秋損也。此三伏中長夏正旺之時藥也。
按：此《證治準繩》中論暑證者，至精緻密，立中含和王道之宗匠，不能具載，謹摘其要者，錄於下，至加減清暑益氣湯，尤東垣之知己。
2. 《名醫類案》《增補名醫類案》
羅謙甫治蒙古百戶，因食酒肉飲潼乳，得霍亂吐瀉證，從朝至午，精神昏憒，已困急來告，羅視之，脈皆浮數，按之無力，所傷之物已出矣。即以新汲水半碗，調桂苓白朮散，徐服之，稍得安靜，又於牆陰掘地約二寸，貯以新水，在內攪動，待一時澄定，用清者一杯，再調服之，漸漸氣調，吐瀉遂止，至夜安臥，翌日微煩渴，遂煎錢氏白朮散，時時服良愈。
或曰用地漿者何也？坤屬地，地屬陰，土平曰靜，煩感至陰之氣，又於牆陰貯新汲水，以收重陰之氣也。陰中之陰，能瀉陽中之陽，陽霍亂因暑熱內傷所得，故用地漿之意也。
提舉父年近八十，六月中暑毒，霍亂吐瀉，昏冒終日，不省人事，時夜參半。請羅視之，脈七八至，洪大有力，頭熱如火，足冷如冰，半身不遂，牙關緊急，蓋年高氣弱，當暑氣極盛，陽明得令之際，為陰得而動之中暑明矣，非甘辛大寒之劑，不能瀉其暑熱，墜浮溜之火，安神明也。
遂以甘露散，甘辛大寒瀉熱補氣，加茯苓以分陰陽，約一兩，水調灌之，漸漸省事，諸證悉去，慎言語，節飲食三日，以參朮補中湯，以意增減，旋服理正氣愈，十日平復。
滑伯仁治一人病，自汗如雨，面赤身熱，口燥心煩，當盛暑帷幕周密，自以虛亡陽，服朮附數劑，脈虛而洪數，舌上苔黃。伯仁曰：前藥誤矣，熱病熱治，醫者死之。《素問》云：必先歲氣，毋伐天和，朮附豈可輕用？以犯時令。
又云：脈虛身熱，得之傷暑，暑家本多汗，加剛劑脈洪數而汗甚，乃令撤幔開窗，少頃漸覺清爽，以黃連人參白虎湯，三進而汗止大半，諸證亦減，兼以既濟湯，渴用冰水調天水散，二日而愈。
孫兆治一人自汗，兩足冷至膝下，腹滿不省事。孫診六脈小弱而急，問其所服藥，取視，皆陰病藥也。孫曰：此非受病重，藥能重病耳。遂用五苓散、白虎湯十餘貼，病少蘇，再服全愈。或問治法，孫曰：病人傷暑也。始則陽微厥而脈小無力，醫謂陰病，遂誤藥，其病厥用五苓散，利小便則腹消，白虎湯解利邪熱則病愈。凡陰證脛冷則臂亦冷，汝今脛冷臂不冷，則下厥上行，是如陽之微厥也。
此證乃先傷濕，後傷暑，為濕之證也。
丹溪治一人夏大發熱譫語，肢體莫舉，喜冷飲，脈洪大而數。以黃耆、茯苓濃煎如膏，用涼水調服，三四次後，昏臥如死，氣息如常，次日方醒而愈。
一人夏發大熱大汗，惡寒戰慄，不自禁持，且煩渴，此暑病也。脈虛微細弱而數，其人好賭，致功而虛，以人參、竹葉作湯，調辰砂四苓散，數劑而安。
項彥章治一人病甚，醫皆以為瘵，盡愕束手，項診之脈細數而且實，細數者暑也。暑傷氣宜虛，今不虛而反實，乃熱傷血，藥為之也，家問死期。曰：何得死？為作白虎湯，飲即瘥。
吳茭山治一婦人，冬月偶感，患洒洒惡寒，翕翕發熱，惡食乾嘔，大便欲去不去。諸醫皆以虛弱痰飲治之，以二陳補心等藥服不效。延及半月，吳診其脈，虛而無力，類乎傷暑，眾不然之，究問其病因，其婦曰：因天寒換著綿衣，取綿套一床蓋之，須臾煩渴，寒熱嘔吐，綿延至今耳。吳曰：誠哉傷暑也。
蓋綿套曬之盛暑，夾熱收入笥中，必有暑氣，尚未開泄，今人體虛，得之易入，故病如是。其婦曰然，遂制黃連香薷飲，連進二服而愈。
逢年歲熱甚，凡道路城市，昏作而死者，此皆虛人勞人，或飢飽失節，或素有病，一為暑氣所中不得泄，即關竅皆窒，非暑氣使然，氣閉塞而死也。古方治暑無他，但用辛甘發散，疏導心氣，與水流行，則無害矣。崇寧乙酉，吳為書局，時一馬伕馳馬出局下，忽仆地絕，急以五苓大順散灌之，皆不驗。
已逾時，同舍王相，使取大蒜一握，道上熱土雜研爛，以新水和之，濾去渣，決其齒灌之，少頃即蘇，至暮此僕為吳御馬而歸。乃知藥病相對，有如此者。此方本徐州沛縣門，忽有板書釘其上，或傳神仙救人者，沈存中王聖美皆著其說，而吳親驗之，出石林老人《避暑錄》。
汪希說治一壯男子，形色蒼黑，暑月客遊舟回，患嘔噦，顛倒不得眠，粒米不入六日矣，脈沉細虛豁，諸醫雜投藿香、柴、苓、等藥不效，危殆。汪曰：此中暑也。進人參白虎湯人參五錢，服下嘔噦即止，鼾睡五鼓，方醒索粥，連進二三服，乃減參稍輕，調理數劑而愈。
霖按：治暑之案甚多，此於千百中只有其一，附選數則，以補其不足。
許叔微治一人頭痛身熱，心煩燥渴，診其脈大而虛，授以白虎湯數服愈。仲景云：脈虛身熱，得之傷暑。又云：其脈弦細芤遲何也？《素問》曰：寒傷形，熱傷氣，蓋傷氣不傷形，則氣消而脈虛弱，所謂弦細芤遲者，皆虛脈也。仲景以弦為陰，朱龐亦云中暑脈微細，則虛可知。
霖按：白虎湯數服愈者，其脈大而虛也。若弦細芤遲，則中含濡象，暑傷氣而中挾濕故也。非白虎湯所宜，亦不可泥執補氣全作虛治也。凡醫案鬚髮明其脈證之所以然，方可為後學程法，惟許學士其庶幾乎。
萬密齋治縣丞李天泉，六月中暑腹痛，渠有婢妾，醫謂病寒，進理中湯一劑痛止，乃發熱，一身骨節盡痛，又進十神湯，發汗熱退身不痛矣。萬候之，李稱病愈，觀其面色帶赤，知病未解，請脈之，洪滑而數。（色脈相對。）經曰：大則病進。今汗後脈猶洪數，病方進也，而彼自稱愈，萬去。
食頃而病作矣，滿腹急痛，狀如奔豚，上下左右，舉手按摩，亟延萬至曰：汝先診脈，不言而去，知我病也，幸急救我。萬曰無傷，乃進建中湯一服而痛定。次日有省祭官萬樸來問疾，樸善醫診之，且駭且顧，李亦疑懼，萬診之，謂樸曰：汝怪其脈之促止乎？蓋心下怔忡，故脈如是耳。
李即應曰：我心下跳亂不寧，即命取藥方，用人參、麥冬、甘草、白芍、生地、五味、獖豬心，煮湯煎一服，心跳止，脈不促矣。蓋心惡熱，用熱治熱，向服理中、十神俱犯禁，故病復作也。
霖按：面山楂洪數，色脈相參，自是暑病方進，以建中定痛然矣。但暑先入心，傷其營血，況以理中、十神用熱治熱者乎？萬以尚未清理暑熱，故見脈數歇止，則知其熱傷心營，虛而跳止也。
西士言由肺入心之血，從心入脈管，以榮養臟腑經脈皮毛，血由心左房落脈管一次，則脈跳一次，西醫聽心血之聲，知脈有病變，而營衛循行之道，六氣標本之理，莫不由此悟入，總在細心體察耳。粗工視人命同草菅，烏足與言此。
江應宿治其岳母年六十餘，六月中旬，勞倦中暑，身熱如火，口渴飲冷，頭痛如破，脈虛豁二三至一止，投人參白虎湯三貼，渴止熱退，惟頭痛，用白蘿蔔汁吹入鼻中良愈。
孫子華赴試南都，六月初旬夢遺，畏寒驚懼，重裘厚被，取汗過多，身熱，六脈滑數無力。與清暑益氣湯，次日舌強，語言不清如癲，目瞪不識人。江曰：此為暑風，與人參白虎湯，加膽星、殭蠶、秦艽、天麻、竹瀝、薑汁漸愈，數日後，舌心黑如墨，與黃連解毒湯、涼膈散不退，與犀角地黃湯而愈。
一人瘦長而脆，暑月過勞，飢飲燒酒，遂身熱汗出，昏懵語亂。江視之，脈皆浮小而緩，按之虛豁，曰暑傷心，勞傷脾也。蓋心藏神，脾藏意，二臟俱傷，宜有是證，法宜清暑益脾，用八物湯，加麥冬、山梔、陳皮，十餘貼而愈。
霖按：江公三案，平正可法，其第二案解毒涼膈不應，易犀角地黃湯始愈。同一涼藥，有對與不對之別，讀者最宜深思。
張路玉治金魯公觸熱，勞形醉飽不謹，後受涼，遂發熱頭痛，脹滿喘逆，大汗如蒸，面赤戴陽，足冷陽縮，脈弦數無力，曰：此傷暑夾食而復夾陰也。與大順散一服不應，轉脹急不安，因與枳實、理中，加厚朴、大黃，是夜更衣二次，身涼足暖而痊。
霖按：此案於不謹後受涼，而見面赤陽縮，足冷汗多且喘，最易作陰證，其辨在發熱頭痛脹滿，與陰證不合，更察其不謹之前，有醉飽之病因，故大順散不應，即用枳實、理中加厚朴、大黃，得更衣而愈。若誤以白通、四逆，殆矣。此暑天變證，非暑證也，要亦不可不知。
汪石山治一人年三十八餘，形瘦弱，忽病上吐下瀉，水漿不入口七日，自分死矣。診脈八至而數，曰當夏而得是脈，暑邪深入也。吐瀉不納水穀，邪氣自盛也。遂以人參白虎湯進半杯，良久復進一杯，覺稍安，三服後減去石膏、知母，而人參漸次加至四五錢，黃柏、橘皮、麥冬等隨其所兼之病而佐使。一月後平復。
霖按：此暑熱霍亂之輕者，吐瀉至七八日而不死，亦由未服溫補燥熱之劑故耳。汪公制劑固當，而進退操縱有法，暑盛氣傷之治，此案可師。
一人病霍亂，欲吐不吐，欲瀉不瀉，心腹㽲痛，脈之沉伏如無，此乾霍亂也。急令鹽湯探吐宿食痰涎碗許遂瀉，與六和湯愈。
霖按：痛脈多伏，以鹽湯探吐，乃開其上竅，上竅開則下竅自通，而得吐瀉，即可治矣。
孫文垣治程氏子，先醉酒，後入房，次早四肢冷，胃腕痛極，脈僅四至，或以鬱火治，投以寒涼，痛更甚。三日前所食西瓜，吐出未化，乃翁以為陰證傷寒，欲用附子理中湯不決。逆孫視之，面色青慘，叫痛而聲不揚，坐臥煩亂，是霍亂兼蛔厥證也，先當止痛安蛔，後理霍亂，可免死也，遲則誤事矣。
急用醋炒五靈脂三錢，蒼朮一錢五分，烏梅三個，川椒、炮薑、桂心各五分，水煎飲下，痛減大半，下午以大腹皮、藿香、半夏、橘皮、山楂、茯苓、五靈脂，兩貼全安。
霖按：此人以縱欲貪涼，恣食生冷致病，而又誤設寒涼之劑，故以溫胃安蛔，和中化滯而效，其霍亂亦不甚重。
張石頑云：一少年新婚，陡然腹痛麻瞀，或令飲火酒半杯，腹痛轉劇，旋增顱脹，身發紅點，與蘆根汁得吐痛解。復有鼻衄口燥，胸腹略見紅斑，啜童子小便稍安，又濃煎蔥豉湯，仍入童便，續續與之，得大吐汗出而痊。
霖按：此證即夏日之暑沙伏毒，得酒愈熾，先以蘆根汁清熱解毒，以殺其勢。繼進蔥豉湯，倍用童便解穢清營，仍從宣達分消而愈，治法穩當。
懷抱奇治一男子，恣飲梅水，吐瀉無度，手足厥逆，面色慘晦，聲音不出，而脈沉伏小水點滴不通，服藥入口即吐，醫告技窮，懷思梅味酸主收，故小便癃閉，而果得麝則敗，麝又香竄走竅，乃取麝半入臍中，半入鼻孔，病者即以手拂其鼻曰：此何物也？少頃小水大下二三行，忽如醉而醒，夢而覺，越日索粥漸安。
霖按：此亦暑厥，而無外因者，以敗果通竅，即能奏效，然其巧思，正不可及。
童栻廬治陳氏婦，盛夏病霍亂吐瀉，腹中㽲痛，四肢厥冷，冷汗溱溱，轉筋戴眼，煩躁大渴，喜冷飲，飲已即吐，六脈皆伏，雖曰霍亂，實臟厥也。經云：大氣入臟，腹痛下注，可以致死，不可以致生，速宜救陽為急，遲則腎陽絕矣。以四逆湯、薑、附各三錢，炙甘草、吳茱萸各一錢，木瓜四錢，煎成冷服，日夜連進三劑，四肢始和，危象皆退，口渴反喜沸湯，寒象始露。即於方中佐以生津存液之品，兩服而安。
霖按：肢冷脈伏，大渴喜冷飲，此霍亂屬乎熱者，但喜冷飲而飲已即吐，服熱藥後反喜沸湯，此真寒假熱證也。故宜四逆湯，然而小溲必清白，吐出瀉出，必無穢濁氣味，方是真寒的候，否則真假莫辨，殺人事矣。
倪姓患霍亂吐瀉，審知始不作渴，四肢不逆，脈不沉細。一醫用大順散兩帖，漸至於此，因見四逆，復加附子，脈證更劇。童曰：此病一誤再誤，命將殆矣。若果屬寒，投熱病已，今反四逆，脈轉沉細欲伏，乃釀成熱深厥深，與熱邪傳入厥陰者何異？即以竹葉石膏湯，人參易西洋參，加黃連、滑石，兩劑而安。
同時有陸姓患此，醫用回陽之劑，日夜兼進，厥逆煩躁日增，病人慾得冷水，禁絕不與，甚至病者自起拾地上痰涎以解渴，遷延旬日而死。噫！即使真屬陰寒，陽回躁渴如是，熱藥之性，鬱而無主，以涼藥和之，病亦立起，不學無術，曷勝浩嘆？
霖按：此非真熱霍亂，然其證甚輕，醫者藥誤，致釀熱深厥深。竹葉石膏湯，人參易西洋參極是。即使寒證回陽後躁渴，亦當參以涼潤和之。此千古不刊之論也。