《柳選四家醫案》~ 評選繼志堂醫案兩卷 (8)
評選繼志堂醫案兩卷 (8)
1. 濕病門
2. 痹氣門
胸痛徹背。是名胸痹。痹者。胸陽不曠。痰濁有餘也。此病不惟痰濁。且有瘀血。交阻膈間。所以得食梗痛。口燥不欲飲。便堅且黑。脈形細澀。昨日紫血。從上吐出。究非順境。必得下行為妥。
合二陳湯
詒按（方法周到。不蔓不支。擬加參三七、磨沖。○胸痹症、前人無有指為瘀血者。如此症、納食梗痛。乃瘀血阻於胃口。當歸入噎膈症內論治矣。）
心痛徹背。是名胸痹。久而不化。適值燥氣加臨。更增咳嗽咽乾。痰中帶紅。脈形細小。治之不易。
詒按（既因燥氣加臨。痰紅嗌乾。似當參用清潤、如喻氏法。擬加旋覆花、南沙參、麥冬、桑皮。）
3. 脘腹痛門
心痛有九。痰食氣居其三。三者、交阻於胃。時痛時止。或重或輕。中脘拒按。飲食失常。痞悶難開。大便不通。病之常也。即有厥症。總不離乎痛極之時。茲乃反是。其厥也。不發於痛極之時。而每於小便之餘。陡然而作。作則手足牽動。頭項強直。口目歪斜。似有厥而不返之形。
及其返也。時有短長。如是者。三矣。此名癇厥。良以精奪於前。痛傷於後。龍雷之火。挾痰涎乘勢上升。一身而兼痛厥兩病。右脈不暢。左脈太弦。蓋弦則木乘土位、而痛。又挾陰火上衝、而厥。必當平木為主。兼理中下次之。蓋恐厥之愈發愈勤。痛之不肯全平耳。
川椒（七粒），烏梅（三分），青鹽（一分），龍齒（三錢），查炭（三錢），神麯（三錢），萊菔子（三錢），延胡（錢半），川楝子（錢半），青皮（七分），橘葉（一錢），竹油（一兩）
詒按（厥發於小解之時。其厥之關於腎氣。可知矣。用藥似宜兼顧。立方選藥熨帖周到。）
再診，據述厥已全平。痛猶未止。便黑溺黃。右脈反弦。想諸邪都合於胃也。胃為府、以通為補。懸擬方。
芍藥，青皮，陳皮，黑梔，川貝，丹皮，查肉，竹油，萊菔子，青鹽，延胡
詒按（諸邪都合於胃。從右脈之弦看出。是病機緊要處。）
三診，痛厥已平。尚有背部隱疼之候。腰部亦疼。氣逆咳嗆。脈形細數。想肝腎陰虛。氣滯火升。肺俞絡脈。因之俱受其傷也。
四診，腰脊尚疼。咳嗽不止。苔白底紅。脈形弦細。是陰虛而挾濕熱也。
原注（此素有痰積。又腎虛而相火上衝於胃。胃中痰飲。阻滯竅隧。癇厥見焉。第一方、用泄肝和胃法。以化其阻滯。合金鈴子散。以清肝火。加查曲、以消食、菔子、竹油、以化痰。○厥平而痛未愈。故第二方用景岳化肝煎。以代金鈴子散。兼以化痰。○第三方、通其絡。○第四方、仿白蒺藜丸。專於治痰。）
詒按（此症得力。全在前兩方。疏肝化痰。絲絲入扣。）
脾氣素虛。濕鬱難化。而木之鬱於內者。更不能伸。所以酸水酸味。雖有減時。而灰白之苔。終無化日。無怪乎、脈小左弦。脘脅脹痛也。此臌脹之根。毋忽。
詒按（似可參用柴、芍、輩。於土中泄木。）
病分氣血。不病於氣。即病於血。然氣血亦有同病者。即如此病。胃脘當心而痛。起於受飢。得食則緩。豈非氣分病乎。如獨氣分為病。理其氣。即可向安。而此痛、雖得食而緩。午後則劇。黃昏則甚。屬在陽中之陰。陰中之陰之候。其為血病無疑。況但頭汗出。便下紫色。
脈形弦細而數。更屬血病見症。但此血。又非氣虛不能攝血之血。乃痛後所瘀者。瘀則宜消。虛則宜補。消補兼施。庶幾各得其所。
另紅花，元明粉，為末和勻每痛時服二錢
原注（分明兩病。一是脾虛。氣分不能暢達而痛。得食則緩。宜補可知。然人每疑痛無補法者。以痛必有痰氣凝滯也。先生用理中以補脾。即加青皮、陳皮、以通氣。至便紫、脈弦數。肝家之血。必有瘀於胃脘者。此時不去其有形之瘀滯。痛必不除。病根不拔也。此種病、世醫不能治。
往往以為痼疾。不知不去瘀、則補無力。徒去瘀、則脾胃更傷。先生則雙管齊下。立案清澈。度盡金針。非名家、惡能如是。）
胃脘當心而痛。少腹氣升。嘔吐酸苦痰涎。脈形弦數。顯系寒熱錯雜之邪。鬱於中焦。肝屬木。木乘土位。所有積飲。從此沖逆而上。病已年餘。當以和法。
附子理中湯，加川連（薑汁炒），川椒，黃柏，歸身，細辛，半夏，桂枝，烏梅肉
原注（此連理湯、合烏梅丸。吐涎酸苦。是胃中錯雜之邪。用薑、連、半夏、以化之。逆沖而上之肝氣。用烏梅法、以和之。）
詒按（半夏反附子。在古方多有同用者。然可避則避之。亦不必故犯也。）
胃脘當心而痛。脈形弦數。舌絳苔黃。口乾苦。小便赤。一派火熱之象。氣從少腹上衝於心。豈非上升之氣。自肝而出。中挾相火乎。
化肝煎（芍、青、梔、澤、丹、陳、貝）
脘痛下及於臍。旁及於脅。口乾心悸。便慄溺黃。脈弦而數。此鬱氣化火也。
化肝煎合雪羹
原注（此景岳化肝煎也。必肝有實火者、可用。口乾、脈數、溺黃。是其的症也。）
中焦失治為痛。以治中湯為法。是正治也。不知中焦屬土。土既虛。不能升木。木即鬱於土中。
亦能作痛。以逍遙散佐之。更屬相宜。
治中湯，逍遙散，雪羹
詒按（此木鬱土中之病。立方妥帖、易施。）
瘀血腹痛。法宜消化。然為日已久。脾營暗傷。又當兼補脾陰為安。
詒按（此病用補。是專在痛久上著眼。）
當臍脹痛。按之則輕。得食則減。脈形細小而數。舌上之苔。左黃右剝。其質深紅。中虛伏熱使然。
治中湯，加川連，雪羹
詒按（此等症、不多見。立方亦甚難。須看其用藥的當處。）
少腹久痛未痊。手足攣急而疼。舌苔灰濁。面色不華。脈象弦急。此寒濕與痰。內壅於肝經。而外攻於經絡也。現在四肢厥冷。宜以當歸四逆湯、加減。
當歸（小茴香炒），白芍（肉桂炒），木通，半夏，苡仁，防風，茯苓，橘紅
詒按（寒濕入於肝經。病與疝氣相似。治法亦同。）
再診，少腹之痛已止。惟手冷攣急未愈。專理上焦。
少腹作痛。甚則嘔吐。脈右弦左緊。俱兼數。舌苔濁膩。口中乾苦。頭脹溺赤。此濕熱之邪。內犯肝經。挾痰濁上升所致。泄之化之。得無厥逆之虞、為幸。
另烏梅丸
詒按（旋覆、金鈴、以止痛。三子、以除痰。更用烏梅丸、以泄肝。所以面面都到也。）
再診，嘔吐已減。白苔稍化。頭脹身熱亦緩。惟腹之作痛。便之下利。脈之緊數。以及口中之干苦。小水之短赤。尚不肯平。肝經寒熱錯雜之邪。又挾食滯痰濁為患也。仍宜小心。
葛根黃芩黃連湯，加延胡，查炭，赤苓，陳皮，萊菔子
另烏梅丸
詒按（想因下利較甚。故用藥如此轉換。）
三診，餘邪流入下焦。少腹氣墜於肛門。大便泄。小便短。舌苔未淨。更兼痔痛。
詒按（至此而內伏之濕熱。從兩便而外泄矣。）
肝脈布於兩脅。抵於少腹。同時作痛。肝病無疑。肝旺必乘脾土。土中之痰濁濕熱。從而和之為患。勢所必然。
逍遙散（柴、荷、苓、朮、歸、芍、草、加梔、丹）合化肝煎
詒按（此治肝氣脅痛。誠然合劑。案所云、濕熱痰濁。雖能兼顧。嫌未著力。）
氣結於左。自下而盤之於上。脹而且疼。發則有形。解則無跡。甚則脈形弦數。口舌乾燥。更屬氣有餘。便是火之見症。急須化肝。
化肝煎
詒按（凡肝氣上逆者。多挾木火為病。故化肝煎、為要方。）
中脘屬胃。兩脅屬肝。痛在於此。忽來忽去。肝胃之氣滯顯然。已歷二十餘年。愈發愈虛。愈虛愈痛。氣分固滯。血亦因之乾澀也。推氣為主。逍遙佐之。
肉桂，枳殼，片薑黃，延胡，炙草，逍遙散
再診，病勢不增不減。診得左脈細澀。右部小弱。氣血久虛。致使營衛失流行之象。非大建其中。不可。
原注〔前方嚴氏推氣散也。先生謂左脅作痛。是肝火。用抑青（即左金）以瀉心平木。右脅作痛。是痰氣。用推氣法。以理氣化痰。○按、薑黃入脾。能治血中之氣。蓬朮入肝。能治氣中之血。鬱金入心。專治心胞之血。三物形狀相近。而功用各有所宜。〕
詒按（久病中虛。故轉方用大建中法。）
腹左氣攻脹痛。上至於脘。下及少腹。久而不愈。疝瘕之累也。痛極之時。手足厥冷。嘔逆。當從肝治。
當歸四逆湯（歸、桂、芍、草、辛、通、薑、棗）合二陳湯，吳仙散（吳萸茯苓）
詒按（病偏於左。更加支厥。此肝病確據也。）
再診，痛勢已緩。尚有時上時下之形。邪未盡也。
吳仙散合良附散，二陳湯，去甘草
加當歸（小茴香炒），白芍（肉桂炒）