《痢疾明辨》~ 辨痢大綱有四 (1)

1. 辨痢大綱有四

（邪陷、秋燥、時毒、滑脫）

2. 一曰邪熱

凡一切外感惡寒發熱，忽而裡急後重，下凍白色，或出黃如糜，此三陽經之邪熱下陷也，而暑、濕、熱三氣尤多。此病無論發熱與不發熱，審其為三陽邪陷，嘉言喻子用「人參敗毒散」，論之為「逆流挽舟法」，至精至妙。

論曰：《內經》冬時傷寒，已稱熱病，至夏秋，暑、濕、熱三氣交蒸互結，其熱十倍於冬月矣；外感三氣之邪熱而成下痢，其必從表而出之，故必從汗，先解其外，次調其內，首用辛涼以解其表，次用苦寒以清其里，一二劑愈矣。失於表者，外邪俱從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用「逆挽」之法，引其邪而出之於表，死症可活，危症可安，治經多人，成效歷歷可記。《金匱》云：「下痢脈反弦，發熱、身汗者自愈。

」夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱者忽然而轉弦數脈，渾似少陽生髮之氣，非用逆挽之法，何以得此。久痢邪入陰分，身必不熱，間有陰虛之熱，則熱而不休，今因挽逆之勢，逼其暫時燥熱，頃之邪從表出，熱自無矣。久痢陽氣下陷，皮膚乾燥，斷然無汗，今以逆挽之法，衛外之陽領邪同還於表，而身有汗，是以腹中安靜，其病自愈。此段議論，從古無人論及，乃治三陽外感邪陷之寶符也。

吾鄉前輩名醫姜恆瑞先生始用此法，及門宗之，審為邪陷，萬舉萬當，百無一失，嘉言喻子恐淺學不能分經用藥，舉「活人敗毒散」以為矩矱，首用辛涼以解其表，不使邪陷入里，次用苦寒以清其里，則河間、丹溪清熱導滯之法，躍然於言外矣。

陳韶九按：逆流挽舟，提舉陷邪，喻氏設一「人參敗毒散」為例，非謂不據何經悉可用此以主治也。得此一說，開悟後學不少。

【引證】

舒進賢曰：所謂邪陷者，邪陷入六經而為痢也，治法當從《傷寒》六經之例，有何經之證，即加何經之藥於其間，合而治之，如兼太陽表證，有汗主「桂枝」，無汗主「麻黃」，兼太陽腑證，仍主「五苓」；兼見陽明表證，加「葛根」，兼見陽明腑證，察其淺深，而斟酌於「白虎」、「承氣」；兼少陽表證，用「柴胡」，里證用「黃芩」；兼太陰虛寒之症，「附子理中湯」；少陰助相火而動者，生津解熱；厥陰純陽無陰之症，破陽行陰，純陰無陽之症，溫經止泄，陰陽錯雜之症，寒熱互用，陰陽並驅。凡六經陷邪，以六經合而治之，無不立驗。

又鶩溏一證，糞內帶清水如鴨屎，嘗見於陷之中，屬太陰藏寒，主用耆、朮、薑、附，溫經散邪。

甲寅夏，與及門論痢疾：三陽濕熱，最易下陷於手、足陽明之腑，失治則陷入三陰，便屬棘手，適以陳修園明府所著醫書數種見示者，觀其痢疾門挽逆之道，實獲我心，節錄於此以見：

陳修園曰：「醫書云，脈沉小易治，浮大難療。又云，發熱不休者死，此遵《內經》腸澼一論，執一不通之過也。余別有所悟：脈浮為表邪，浮而兼大是表邪侵於陽明之界而下痢，仲景有「葛根湯」等治法，發熱不休，非感冒風寒，即是邪留經絡，宜用「桂枝」、「四逆散」祛風寒以調經絡，「人參敗毒散」加老米名「倉廩湯」，亦是此意。大抵初病治法，發熱惡寒者，香蘇飲加防風、川芎，或四逆散以取微汗。

若寒熱往來多嘔者，小柴胡湯，若熱多而口渴者，小柴胡湯去半夏，加瓜蔞根主之。若發熱不惡寒，裡急後重者，以葛根黃芩黃連甘草湯，照古法先煎葛根，後煎諸藥，日服二三劑必愈。若用痢門成方，其邪無不陷入變危者，予深恨倪氏三方，真是殺人之具。

愚按：三陽經邪陷有虛、實之分，實者必陷陽明之腑，俗云「無積不成痢」，蓋因積滯引邪而入也。虛者，中氣之虛也，「活人敗毒散」中有人參，夾虛者必須加入，以鼓舞胃氣。至三陰陷邪，宜遵仲景心法。附錄三陽邪陷醫案，俾知虛、實之辨，瞭然心目，以增見識。

【醫案】

喻嘉言治周信川，年七十三，平素體健，秋月病痢，久而不愈，至冬因成休息痢，一晝夜十餘次，面目浮腫，肢體肌膚晦暗，診其脈沉數有力；此陽邪陷入之徵也。吾意以法治之，尚可全愈，於是以「人參敗毒散」煎好，用厚被圍椅上坐，置火其下，更以布條捲成鵝卵狀，置椅褥上，墊肛門，使內氣不得下走，然後以前藥趁熱與服，良久，遂覺皮膚津津微潤，再灌以熱湯，教令努力忍便，不得移身，如此約二時之久，皮門津潤，病者心躁畏熱，始令連被臥，是晚只痢一次，不旬日而愈。蓋內陷之邪，欲提之轉從表出，不以逆流挽舟法治之，何可底哉。

閩王星宰患痢，諸藥不效，蘇郡先醫進以「人參敗毒散」，其勢差減，大有生機，但少此一段斡旋之法，竟無成功。故凡遇陽邪陷入陰分，如久瘧、久熱之症，皆當識此，使其緩緩透出表外，方為合法。若急而速之，則恐挽出又入，徒傷其正耳。

吳興陸養愚：治歸安李令尹之岳，路途感冒，至署頭常微痛，身體微熱，飲食如故，不以為意，數日後患暑瀉，小便赤痛，自服「胃苓湯」不止，後下赤白，又服芩、連、檳、芍、廣木香，二劑不效，李公延予診治，脈兩手浮弦，沉按澀數；此表氣不舒，故里氣亦不順，偶值脾胃不調而泄瀉也，以「五積散」加白朮、木香，二劑，大汗，諸症悉退。

盧紹安評云：長途未免勞頓，感冒表邪，飲食失調，業已成痢，世俗惟投痢疾之藥，此其常也；先生以「五積」雙解表裡之邪，得汗而諸症如失。痢因汗愈，非真知灼見，孰敢如斯。

惺庵治塘橋龐微帆，下痢，晝夜約二百餘遍，腹痛後重無片刻安，初起本有微寒發熱之象，至第二日寒熱已無，第四日延予治之，見其神清音亮，脈浮弦數，用「人參敗毒散」一劑，次早又服一劑，晚用「潔古芍藥湯」，製大黃三錢，去桂枝，是日下痢百餘次，第三日再進「敗毒散」一劑，加白芍、木香、檳榔汁，至晚痢減十之七，三更時又進「芍藥湯」，熟軍只用二錢，白芍用肉桂炒，是夕出溏糞頗多，痢減大半，又投「芍藥湯」，去桂枝、大黃加桔梗，是夕下痢尚二十餘次，明日停藥一天，次早用輕劑，漸次平安，為時不過十日而愈。症雖重，每日尚能吃粥三碗，故能應手。

時道光己丑八月也。

承守丹明經，體質素虛，壯年即耳聾不寐，患三陰瘧，忽然轉下痢赤白，裡急後重，神氣昏倦，面色晦滯，瘧發之日，昏沉如蒙，延予治之；謂曰：此少陽之邪陷入太陰、少陰，法宜逆挽，使伏邪出表，瘧重則痢自減，痢重則熱反輕，然「活人敗毒散」宜重用人參，加木香，如是二帖，果瘧勢重而痢勢輕，但腹痛未止，於是停藥一日，仍用「敗毒散」，次日用「四君子」合「小建中湯」送「香連丸」，衝入木香、檳榔汁，停藥一日，又進「敗毒散」，翌日仍進「四君」、「建中」、「香連」，痢即止，瘧仍如期，用丸藥補正托邪，明年方愈。

孫姓婦，年四十餘，體質極弱。甲寅秋患痢，嘔吐不止，醫進黃連、參、術不愈，痢反劇，投「藿香正氣散」，又不應，進「連理湯」又不應。易一醫，進溫澀之劑：烏梅、粟殼、肉果、乾薑，症反重，日夜七十餘次。又一醫用人參、薑、附，痢稍稀，翌日發熱惡寒，延予診治，脈得浮數微弦。

其夫謂予曰：下痢身熱，法在不治也。予曰：此陷邪出表，乃生機也，議「小柴胡湯」。病家不肯發表，於是停藥，但飲粥湯，痢漸稀，令其用荷葉、粳米、桔梗、「益元散」、薄荷治湯飲，明日胸腹白㾦滿布，微汗熱退，痢止而愈。此症溫補誤治而劇，勿藥而痊。

或曰：此婦平日常吃冷粥、冷飯，多啖瓜果，服參、附去其脾胃伏寒，故邪寒得從外達；理亦有之，仍偶然也，然三陽陷邪誤進溫補而死者，不可勝數，必發出陷邪，透出紅、白㾦，暑濕之邪方退耳。

一人病霍亂，明日發熱下痢，進「敗毒散」二劑，赤白未止而身發斑，議再投「敗毒散」以發表，合「犀角地黃湯」以清裡，加檳榔、木香、「青寧丸」以理氣導滯，兩劑而愈。

童佩芬茂才，冬初伏暑兼挾秋燥、患痢，守不服藥之戒，已將匝月。醫進「青寧丸」，燥矢去而痢不減，又進制軍亦不應，此時投逆挽法尚可圖治。乃易治，進「附子理中」加杜仲、肉果、阿膠，二三劑，痢不止而口燥舌紅，脈數大有力，延予治之。予謂：伏邪未經透表提出陷邪，徒用推蕩，無益於事，然亦未受害也，用肉果、白朮等藥，非太陰病而誤投之，則受害更深矣，安能挽回。書清火育陰方而辭之。

後聞咽痛舌碎而斃。

以上略舉三陽下痢症萬不可用溫補，引邪入里，致傷人命，切戒！切戒。又按：外感三陽痢夾內傷者頗多，一時難辨；有內傷多而外感少者，有外感重而內傷輕者，宜分別先、後、緩、急而治，故舉一二成案為則。

喻嘉言治張君仲儀，仲秋得痢疾，日三、五十行，即請往診，行動如常，然得內傷之脈而夾少陰之邪。予診畢，議此宜一表一里，但表藥中多用人參，里藥中多用附子，方可無患，若用痢門諸藥，必危之道也。仲儀以平日深信，遂取前方不疑。然疾勢未著也，及日西，發大熱，身重如巨石，頭在枕上，兩人始扶動，人事昏迷，舉家惶急，忙忙服完表裡之劑，次早診時，即能起身出房，又與參、附二劑，遂得安全。若不辨證用藥，痢疾幾曾有此治法，況於疾尚未著者乎。

陳韶九按：所謂內傷之脈者，必右手空虛無力；少陰之邪，必欲寐，口不渴，審證確當，故敢放膽用之。

生生子治大宗伯董潯陽門下馬廚者，九月初旬病痢，延二十餘日，危在旦夕，寒熱極重，寒至不憚入灶，熱至不憚入井，痢兼紅白，日夜八十餘行，腹痛，噁心，汗多，神倦。蔣洪喬、沈萬二人，述其病狀而請於予，予曰：脈如何？蔣、沈曰：下痢脈洪大者死，細數者生。今洪大者，逆也。

予曰：痢忌洪大，而寒熱又不宜細數，其中必有故。予往診其脈，果如所言。詢其致疾之由，病者云：日前客眾，廚間燥熱，食瓜果過多，晚又過飲、御內而寐於樓檐下，翌日即寒熱腹痛，因而下痢。予雖得其病情，尚未融通一治法，沉思良久，作背城一戰。人參、石膏、滑石各五錢，大附子、炙草各二錢，作一劑煎服；謂曰：倘得一睡，則陰陽和，和則汗可斂，而寒熱、嘔吐可止也。

明晨巳刻再診，痢減半，汗、吐止，脈亦斂，再用人參、石膏、白朮、白芍、滑石、炮薑、知母各二錢，肉桂二錢，炙草、附子各一錢，服後熱止，痢又減半，食漸進，神氣漸轉；改用酒炒白芍三錢，人參、白朮、滑石各二錢，甘草、炮薑、廣皮各一錢，三劑而痢止食進。

蔣、沈問曰：公寒熱均投，此謂何症而劑何名乎？予曰：此滑公所謂混沌湯也，《經》曰：夏傷於暑，秋必痎瘧，「白虎」、「益元散」皆解暑之劑，瓜果寒涼，傷其中氣，酒後御內，損其下元，「附子理中」，正所以溫中補下者；《經》云：實者，邪氣實也，「白虎」應之。虛者，正氣虛也，故「理中」應之。

若以寒熱均用為嫌，則仲景「附子瀉心湯」既用大黃、黃連，又用乾薑、附子，此何說哉。蓋假對假，真對真也。

陳韶九按：凡病之成立，必有兩個以上原因，所謂單絲不成線也，按喻嘉言之治，前案乃三陽下痢而兼少陰病者，用「活人敗毒散」，重用人參以提出其下陷之邪，又用少陰「附子湯」，重用附子以溫其里。

此案陽明經感暑、濕、熱三氣，如焰如焚，大汗淋漓，非「白虎」不能驅其暑熱，而酒色戕其下，瓜果傷其中，非參、附不能救其脾陽，此太陰、陽明一表一里同時受病，與溫病之兩感無異，「白虎」、「理中」合用，乃正治法也，由此推今之暑濕、伏邪等病，豈非兩感症乎，皆宜察脈辨證，胸中了了，方可立定主意用藥；試觀今之發熱脈微，數日即變者，皆此類也。附識數言，以為學者告。

附：上盛下虛，陽明、少陽熱邪，太陰、少陰、厥陰裡寒一案

舒進賢治天慶班小生，患痢甚危，七日不食，其症上身有熱，下身作冷，此陽熱在上，陰寒在下也，心中煩熱，乃陽明裡症，法用石膏，口苦咽乾、乃少陽腑症，法用黃芩，食不下，屬太陰，宜用黃耆、白朮、半夏、砂仁，身重多汗者，少陰亡陽也，法用熟附子、乾薑，厥逆腹痛者，厥陰裡寒也，主用生附子、吳茱萸；因其陰陽錯雜，藥即寒熱並用。

一劑病略減，再劑心中煩熱、口苦、咽乾、上熱下寒、厥逆諸證均已，於是方中減去石膏、黃芩、生附子，加甘草、茯苓，數劑而愈。

附：三陽三陰、六經之邪皆陷一案

又治陳春元侄，患痢紅白相兼，身發熱而食不下，醫謂受暑，用香薷、黃連多劑，痢轉紅，不能起床，延予視之。其症惡寒發熱，頭項強痛者，太陽表證也；前額、眼眶連兩側痛者，陽明、少陽之表證也；胸膈不開，飲食不下，屬太陰、少陽之候也；目瞑身重，少氣懶言，屬少陰見症；且見厥陰之腹痛拘急，逆上胸膈；此症邪陷六經皆具矣。

用桂枝、葛根、柴胡，以解三陽之表；黃耆、白朮、半夏、砂仁，為三陰理脾開表；附子、乾薑，走少陰，溫經散邪；吳萸、川椒入厥陰，去寒降逆。一劑寒熱清而頭痛止，痢轉白而無紅，其三陰之證仍然未減，於方中去三陽表藥，再劑飲食漸進，腹痛略止，痢亦稍輕，將前藥再服三劑而愈。

附：少陽兼太陰陷邪案

又治一人，寒熱往來，口苦不食，痢紅白兼綠凍，又帶清水。有知醫者問曰：此噤口痢也，主用黃連乎。凡不能食皆名噤口，然而有寒、熱、虛、實、陰、陽、表、里之不同，觀其外證，少陽之經證也；綠凍少陽之本色也，清水如溏，屬大陰之藏寒也。少陽經證主表，太陰藏寒主裡。

其陰陽、表裡懵然不辨，妄投黃連，必殺之矣；問者聞而愕然，復問曰：當以何法主治乎，曰：主以「小柴胡」加白朮、茯苓、附子、肉桂。一劑而效，三劑而愈。

附：三陽陷邪、兼太陰臟寒，下痢赤白夾血一案

壺蘆山人治貢楚翹孝廉，下痢赤白兼血而脈緩弱，進「人參敗毒散」先解其表，其脈仍緩弱無力，脾虛兼暑也，用「附子理中」加香、連、白芍而愈。蓋孝廉有胃寒，暑月食瓜，加以火酒，又值中年以後、中虛之故。當日同議者，貢上之先生也，此亦外感兼內傷者。

陳韶九按：外無寒熱表證，進「敗毒散」似嫌不合，「附子理中」亦嫌過峻，河間苦辛寒方，確合此病。

附：陷邪未經表散而先下一案

吾鄉老醫孫御千，於乾隆戊子七月，治李諧禹令政趙氏，年十七歲，患痢極重，乃翁招御千入城診視；痢已五六日，始純紅，繼白色相兼，今下紅白黏膩，日夜四、五十行，後重窘迫，多在腰尻、尾閭之間，少腹不過微痛，胃口不能納食；閱前方，並未外解，用硝、黃攻下而劇，外邪暑熱，凝結下焦，無從解散，先疏其壅，用川連、生薑、秦艽、枳殼、木香汁、檳榔汁，楂肉、神麯、桔梗、鮮荷葉、陳倉米，煎湯服一劑。

次日墜痛少減，腹中喧響，矢氣甚臭，滯未盡而有糞色，且知飢納穀；書謂下痢矢氣者，當利其小便，急開支河以通之，滑石、茯苓、甘草、扁豆花、川連、青皮、廣皮、阿膠、白芍、荷葉，服二劑。八月初二早診，痢已減半，谷納漸增，脈皆和緩，獨右尺動大少平，遏邪陷於大腸之分未盡；擬將欲降之，必先升之法。

羌活、升麻、防風、南沙參、滑石、生草、茯苓、廣皮、楂肉、檳榔、乾荷葉、炒陳米煎湯。晚又進末藥一服。地榆、銀花、木香、楂肉、麥芽、茯苓、廣皮、甘草，以腸胃病宜散不宜湯也。初三日痢止、便溏，肌肉潤澤有汗，神志清爽，谷納頓加，脈細弱而數；痢後陰虛，宜用阿膠、白芍、炙甘草、扁豆、建蓮、廣皮、茯苓、砂仁。數劑而愈。