《柳選四家醫案》~ 評選環溪草堂醫案三卷 (1)
評選環溪草堂醫案三卷 (1)
1. 評選環溪草堂醫案三卷
環溪草堂醫案三卷。梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林。字旭皋。世為無錫人。嘉道間有以瘍醫馳名江浙者。曰高錦亭先生。著有外科心得集、景岳方歌括等書行世。即旭皋先生之舅氏也。高先生歿後。先生傳其業。其始先以瘍醫行。逮後求治者日益多。寖及內科。無不應手奏效。
於是遂專以內科行。門下士習業者。每年以十數計。先生讀書。上自軒岐。下迄國朝諸家。無不精心貫串。於古書則研求故訓。於後人書則必分別疑似。所著有西溪書屋夜話錄、醫方歌括串解、及環溪草堂醫案諸書。均未梓行。其醫案為門弟子隨時抄錄。未經分別去取。不免繁複者多。
余所得見者。蓋有五六本。詳略互異因屬及門諸子刪其繁亂。重為抄輯。最後得王家橋顧君蓮卿本。系先生晚年之作。又得方君畊霞新刊本。案甚繁富。頗有方案足取而為他本所未載者。一併補錄。簡其精粹。分為三卷。間有未盡之意。隨加按語以闡明之。閱一年而竣事。先生居錫城。
去余家不百里。余弱冠時。猶及見之。吾鄉有疑難症。無不求治於先生者。先生必沉思渺慮。疏方與之。厥後或效或否。或有無力再往者。先生必訪悉之。令其再診。以竟厥功故其所存方案。無不光堅響切。無模糊影響之談。蓋較近賢之專以靈變取巧者。不啻上下床之別矣。
先生博極群書。所用諸法。如治小兒喘嗽之藥棗。從葛可久之白鳳丹化出。治上熱下寒之八味丸。用紫雪為衣。從喻西昌外廓之論悟出。若此之類。不勝枚舉。是皆因古法而變化出之。彼胸無古書者。每讀之而猝難領會。余於此等處。均為一一指出。學者苟能即是而得讀書用古之法焉。
則庶乎不負先生之苦心也夫。
光緒二
十六年重陽日江陰柳寶詒謹識。
2. 內傷雜病門
病將一載。肝氣橫逆而不平。中氣久虛而不振。惟肝逆、故胸脘阻塞而攻衝。惟中虛、故營衛不和而寒熱。凡大便溏。飲食少。右脈細。左脈弦。是其症也。四君子合逍遙加左金。是其治也。
黨參，冬朮，陳皮，茯苓，歸身，神麯，白芍，柴胡（鹽水炒），香附（鹽水炒），川連（吳萸炒），穀芽，玫瑰花
再診，陽虛惡寒。陰虛發熱。脾虛則便溏而乏力。木旺則脘痞而氣塞。前方補中泄木。肝氣已平。合以益火生土。氣血雙補。
黨參，冬朮，蓯蓉，鹿角霜，杞子，木香，菟絲子，歸身，白芍，陳皮，茯苓，杜仲，砂仁，玫瑰花
詒按（肝氣平後。續用培補。是一定層次。惟既有寒熱見症。似可參用桂枝建中之意以和之。）
三焦相火。挾肝陽而上升。每日清晨。則氣自臍左而上衝。心胸痞塞。自覺胸中熱。舌尖辣。面色紅。過午則氣漸下降。至夜則安。而火降則下或遺泄。此皆無形之火為患也。推其原、始由乎陰虛。今則相火妄行。蒸煉胃液成痰。所以吐痰黏膩灰黑。而咽嗌胃管之間。常覺不流利也。法當清相火。導虛陽而下歸窟宅。更佐以化痰鎮逆。病來已久。難期速效。
黃柏（鹽水炒一錢二分），桂心（三分），砂仁（炒三分），蛤殼（一兩），甘草（三分），知母（鹽水炒一錢二分），川連（鹽水炒四分），茯苓（三錢），元精石（三錢），長流水煎
詒按（此方取交濟封髓之法。用意極為精到。惟病因肝腎不攝。虛陽浮逆。擬再加牡蠣、龜板、以攝下。旋覆、竹茹、以清上。似於病情。更為周匝）
痰之標在肺胃。痰之本在脾腎。腎虛則水泛。脾虛則濕聚。二者、均釀痰之本也。經曰、脾惡濕。腎惡燥。脾腎兩虛。法當滋燥兼行。而痰戀肺胃。又宜標本同治。
詒按（案語斟酌病機。切實不泛。用藥亦絲絲入扣。○用黑地黃法。以兩補脾腎。合二陳、以和胃。苑、貝以利肺。藥品無多。而層層都到。非有簡煉工夫。不能作此。）
凡藏邪。惟虛則受之。而實則不受。惟實者能傳。而虛則不傳。仲景云、肝病實脾。治肝邪之盛也。內經云、肝病緩中。治肝體之虛也。此症肝氣有餘。肝血不足。法宜兩顧為得。
歸身，白芍，沙苑，杞子，冬朮，茯神，青皮，陳皮，香附，金鈴子，砂仁
詒按（議論確鑿。非胸中有古書者不能道。方亦精到。○方中歸、芍、杞、苑。所以養肝血。青、陳、香、鈴。所以疏肝氣。藥品看似平常。用意恰已周到。）
腎水不足。君火上炎。相火下熾。心中如燔。舌光如柿。陽事易舉。陰精易泄。擬清君火以制相火。益腎陰以制肝陽。所慮酷熱炎蒸。恐藥力無權。將亢陽為害。而增劇耳。
另大黃（三錢）研末將雞子（一個）破頭納大黃（三分）蒸熟每日服一個。
再診，投苦鹹寒。堅陰降火。以制亢陽。心中之燔灼。與舌色之光紅。俱減三分之一。然上午之身熱如燎者、未退。幸納食頗增。苦寒可進。再望轉機為妙。
川黃連，阿膠，生地，元精石，黃芩，甘草，元參，蛤殼，雞子黃
三診，舌乾紅。知飢善納。水虧陽亢。土燥於中。鹹苦堅陰之劑。雖衰其燔亢之勢。而未能盡除其焰。時當炎暑。濕熱與相火蒸騰。擬復入清中固下祛濕之法。仍不出鹹苦之例。
洋參，石膏，知母，甘草，麥冬，川連，阿膠，生地，蛤殼，黃柏，豬膽汁丸每朝服三錢
詒按（君相交燔。腎陰被灼。所謂一水不能勝二火。此症是也。僅與壯水。猶難勝任。必得苦以泄之。咸以制之。而火乃退。更得苦以堅之。咸以滋之。而陰乃復。）
營陰虛、則氣火易升。肝木橫、則脾土受侮。腹滿頭暈。肝脾之病。耳鳴喉燥。虛火之愆。陰虛生內熱。腎虛故腰痛。擬補陰潛陽。扶土抑木法。
生地（砂仁炒四兩），茯苓（烘三兩），山藥（炒三兩），萸肉（酒炒三兩），丹皮（酒炒二兩），澤瀉（炒三兩），龜板（炙三兩），沙苑（鹽水炒三兩），黨參（炒三兩），杜仲（鹽水炒三兩），歸身（酒炒三兩），白芍（炒二兩），石決明（煅四兩）
上藥為末。煉蜜打和為丸。曬乾。泛上後藥。
香附（三兩），分三分（一分、鹽水炒。一分、醋炒。一分、蜜水炒。），陳皮（鹽水炒七錢），沉香（三錢），神麯（一兩）
上藥為末。用橘葉湯泛上前丸為衣。
詒按（以補藥為丸。而以和氣之藥末泛上為衣。與喻嘉言藥用外廓之意相合。雖無精義可取。而心思靈巧。可備一格。）
夜涼晝熱。熱在上午。此東垣所謂勞倦傷脾之症也。上午熱屬氣虛。用補中益氣湯。補氣升陽。
補中益氣湯，加神麯，茯苓
詒按（論症立方。如開門見山。心目俱朗。）
泄為脾病。嘔為胃病。脾胃屬土居中。而司升降。脾宜升。不升則泄。胃宜降。不降則嘔。土衰則木橫。木橫而土益衰。高年當此。頗慮土敗木賊。古人治肝。當先實脾。況茲土弱。尤當先補其中。稍佐平肝可也。
詒按（案語理明詞達。方法切實不浮。但既有嘔惡見症。則半夏、似不可少。擬再加木瓜、白芍、砂仁。）有時驚悸。有時肌肉頑木。或一日溏泄數次。或數日一大便而堅干。惟小便常紅。此心氣鬱結。脾氣失運。失運則生濕。鬱結則聚火。火則傷津。淫則阻氣。而氣機不利矣。擬荊公妙香散加味。以補益心脾。
山藥，洋參，黃耆，茯神，赤苓，桔梗，炙草，遠志，麝香，硃砂，木香，川連，麥冬
詒按（專主心脾立論。思路精確。）
血不養心。則心悸少寐。胃有寒飲。則嘔吐清水。虛火爍金則咽痛。肝木乘中則腹脹。此時調劑。最難熨帖。蓋補養心血之藥。多嫌其滯。清降虛火之藥。又恐其滋。欲除胃寒。慮其溫燥劫液。欲平肝木。恐其克伐耗氣。今仿胡洽居士法。專治其胃。以胃為氣血之鄉。土為萬物之母。一舉而三善備焉。請試服之。
黨參，冬朮，茯苓，半夏，棗仁，扁豆，陳皮，山藥，秫米
詒按（於無可措手中。尋出養胃一法。自屬扼要之圖。擬再加木瓜、白芍、以和肝。竹茹、麥冬、以清肺。似更周匝。）
骨格瘦小。先天元氣不足。夏秋寒熱。至今不已。脈細數弱。氣血兩虧。頭不痛而但身痛。或口沃清水。此胃陽虛憊也。當商溫補。仿東垣法。
黨參，茯苓，陳皮，桂枝，柴胡，黃耆，半夏，神麯，當歸，乾薑，砂仁
詒按（少陽生氣被郁。故寒熱不已。東垣升陽益胃法。用之恰合。加乾薑者。助胃陽也。）
再診，前方補中益胃。溫衛氣。開腠理。諸恙皆減。仍依前法。
前方去神麯，乾薑，加白朮，白芍
衛氣虛。則洒洒惡寒。營氣虛。則蒸蒸發熱。營衛並出中焦。總以脾胃為主。補脾胃。則金有所恃。不必治肝。而肝自馴矣。
黨參，冬朮，當歸，川貝，黃耆，茯苓，白芍，陳皮，玫瑰花
詒按（為虛損症。探原立論。方亦精到。）
營陰內虧。頭眩心嘈。下午微寒內熱。能食無力。胃中有熱。則消穀。脾虛氣弱。則無力也。
黨參，沙苑，茯苓，川連，棗仁，知母，女貞子，白芍，冬朮，麥冬，竹茹
詒按（此虛損初萌之候。因脾虛氣弱。未便滋補耳。）
左脈空大。腎水虧也。倦怠無力。脾氣弱也。食少則陰虛。陰虛生內熱。症屬內傷。
補中益氣湯加黑山梔，白芍
另六味丸每朝服四錢
詒按（補中益氣、補脾氣。六味補腎陰。立法頗切實。惟左脈空大。方中升柴兩味。尚宜斟酌耳。）
思慮傷脾之營。勞碌傷脾之氣。歸脾湯、補脾之營也。補中益氣湯、補脾之氣也。今將二方。併合服之。
黨參，黃耆，冬朮，茯神，歸身，炙甘草，砂仁，棗仁，升麻，柴胡，木香，半夏，陳皮
詒按（同是脾病。而病原用藥。確有氣營之別。一經指點。便覺頭頭是道。）
腎氣虛逆。非滋不納。脾弱運遲。滋則呆滯。然則如何而可。曰、補腎之陽。即可以轉運脾氣。從仲景腎氣丸化裁。
熟地（附子三分炒），五味子，茯苓，山藥，肉桂心，麥冬（元米炒），牛膝（鹽水炒），山萸肉，陳皮，紫石英，補骨脂（鹽水炒），胡桃肉
詒按（補腎、即可以補脾。益火、以生土也。用腎氣丸恰合。）
久病之軀。去冬常患火升。交春木旺。肝膽陽升無制。倏忽寒熱。頭面紅腫。延及四肢。焮熱癢痛。殆即所謂、遊火遊風之類歟。匝月以來。腫勢已減。四五日前。偶然倮體傷風。遂增咳嗽、音啞。痰多、口乾、舌白。續發寒熱。胃氣從此不醒。元氣愈覺難支。風火交煽。痰濁復甚。
陰津消涸。陽不潛藏。此時清火養陰。計非不善。抑恐滋則礙脾。化痰扶正。勢所必需。又恐燥則傷液。立法但取其輕靈。用藥先求其無過。
北沙參，知母，鮮生地，蛤殼，海浮石，蟬衣，豆卷，青果，海蟄，地慄，百合，另珠粉（朝晨用燕窩湯送下三分）
原注（右方金匱百合知母地黃湯。合本事神效雪羹。取其清火化痰。不傷脾胃。生津養液。不礙痰濕。酌古參今。歸於平正。）
詒按（議病用藥。均歸精細。躁心人不能領取也。）