《臨證指南醫案》~ 卷七 (2)
卷七 (2)
1. 便血
鄭，夏至後。濕熱內蒸。腸風復來。議酸苦法。（濕熱）
川連，黃芩，烏梅肉，生白芍，廣皮，厚朴，荊芥炭，菊花炭，又駐車丸二錢
某，脈右數。形色蒼黑。體質多熱。復受長夏濕熱內蒸。水穀氣壅。血從便下。法以苦寒。佐以辛溫。薄味經月。可冀病愈。
程，年前痰飲哮喘。不得安臥。以辛溫通陽劫飲而愈。知脾陽內弱。運動失職。水穀氣蒸。飲邪由濕而成。濕屬陰。久郁化熱。熱入絡。血必自下。但體質仍屬陽虛。凡腸紅成方。每多苦寒。若臟連之類。於體未合。毋欲速也。
俞陽虛。腸紅洞瀉。議劫胃水。（陽虛寒濕）理中換生茅朮生厚朴附子炭炮姜。
程（十七），脈沉糞後下血。少年淳樸得此。乃食物不和。腸絡空隙所滲。與升降法。
又，脈緩濡弱。陽氣不足。過飲濕勝。大便溏滑。似乎不禁。便後血色紅紫。兼有成塊而下。論理是少陰腎臟失司固攝。而陽明胃脈。但開無合矣。從來治腑。以通為補。與治臟補法迥異。
先擬暖胃通陽一法。
程（三一），食入不化。飲酒厚味即瀉。而腸血未已。蓋陽微健運失職。酒食氣蒸。濕聚陽郁。脾傷清陽日陷矣。議用東垣升陽法。（濕遏脾陽）
人參，茅朮，廣皮，炙草，生益智，防風，炒升麻
某，陽虛體質。食入不化。飲酒厚味即瀉。而腸血未止。蓋陽微健運失職。酒食氣蒸濕聚。脾陽清陽日陷矣。當從謙甫先生法。（中虛濕下陷）
人參（二錢半），乾薑（二錢半煨），附子（三錢），茅朮（五錢），升麻（三錢），白朮（二錢半），厚朴（二錢半），茯神（二錢半），廣皮（二錢半），炙草（二錢半），歸身（一錢半），白芍（一錢半），葛根（二錢半），益智（一錢半），地榆（三錢半），神麯（一錢半）
上藥各制。薑棗湯丸。
溫，濕勝中虛。便紅。
劉（六一），鬱怒。腸紅復來。木火乘腑絡。腹中微痛。議與和陰。（鬱怒木火犯土）
冬桑葉，丹皮，生白芍，黑山梔，廣皮，乾荷葉邊，生穀芽
張，二年前沖氣入脘。有形痛嘔。糞前後有血。此屬厥陽擾絡。風動內爍。頭巔皆眩痛。每日用龍薈丸。
葉，嗔怒動肝。絡血乃下。按之痛減為虛。夫肝木上升。必犯胃口。遂脹欲嘔。清陽下陷。門戶失藏。致裡急便血。參朮炮姜。辛甘溫暖。乃太陰脾藥。焉能和及肝胃。丹溪云。上升之氣。自肝而出。自覺冷者。非真冷也。駐車丸二錢。
程（四六），少陽絡病。必犯太陰。脾陽衰微。中焦痞結。色痿如瘁。便後有血。論脾乃柔臟。非剛不能蘇陽。然鬱勃致病。溫燥難投。議補土泄木方法。
參歸。養脾之營。枳半通陽明之滯。桑丹泄少陽之郁。
某，凡有痔疾。最多下血。今因嗔怒。先腹滿。隨瀉血。向來糞前。近日便後。是風木鬱於土中。氣滯為膨。氣走為瀉。議理中陽。泄木佐之。（木鬱土中）
人參，附子，炮姜，茅朮，厚朴，地榆，升麻（醋炒），柴胡（醋炒）
某，便紅脈數。（大腸血熱）
生地（三錢），銀花（三錢），黃芩（一錢），白芍（一錢半），槐花（一錢）
程（二三），脈數。能食腸紅。陰自下泄。腸腑熱熾所致。非溫補之症。
某（三七），內熱。腸紅髮痔。當清陰分之熱。
生地，炒丹皮，酒炒黃芩，炒黑槐花，柿餅灰，元參，銀花，黑山梔
汪，嗽血已止。糞中見紅。中焦之熱下移。腸胃屬腑。止血亦屬易事。花甲以外年歲。熱移入下。到底下元衰矣。
細生地，川石斛，柿餅灰，天冬
趙（三六），勞倦。便後血。
炒黑樗根皮（一兩），炒黑地榆（三錢），炒黑丹皮（一錢），五加皮（三錢），炒焦銀花（一錢半），蒼朮（一錢），茯苓（二錢），炒澤瀉（一錢）
錢（十八），陰虛內熱。腸紅不止。
炒黑樗根皮（一兩），炒生地（三錢），炒銀花（一錢半），炒黑地榆（二錢），歸身（一錢半），生白芍（一錢半），炒丹皮（一錢），茯苓（一錢半）
蔡（三八），脈濡小。食少氣衰。春季便血。大便時結時溏。思春夏陽升。陰弱少攝。東垣益氣之屬升陽。恐陰液更損。議以甘酸固澀。闔陽明為法。（陽明不闔）
某，能食。腸血。脈細色痿。肛痔下墜。議酸苦熄風堅陰。
萸肉炭，五味炭，黃柏炭，地榆炭，禹糧石，赤石脂
吳（二八），中滿過於消克。便血。食入易滯。是脾胃病。血統於脾。脾健自能統攝。歸脾湯嫌其守。疏腑養臟相宜。（脾胃氣滯）
某（二三），便血如注。面黃。脈小。已經三載。當益胃法。（脾胃陽虛）
人參（一錢），焦術（三錢），茯苓（三錢），炙草（五分），木瓜（一錢），炮姜（五分）
李（三十），上年夏季。絡傷下血。是操持損營。治在心脾。（心脾營損），歸脾飴糖丸。
朱，入暮腹痛鳴響。睪丸久已偏墜。春正下血經月。顏色鮮明。此痛決非傷瘀積聚。乃營損寒乘。木來侮土。致十四載之纏綿。調營培土。以甘泄木。散郁宜辛。節口戒欲。百天可效。
人參，炒當歸，炒白芍，肉桂，炮姜，茯苓，炙草，南棗
又，細推病情。不但營氣不振。而清陽亦傷。洞泄不已。而辛潤宜減。甘溫宜加。從桂枝加桂湯立法。
人參，桂枝，茯苓，生白芍，炙草，肉桂，煨姜，南棗
又，仍議理營。
人參，於朮，茯苓，炮姜，桂心，白芍，真武丸（二錢）
某（十八），便後下血。此遠血也。（脾不統血），
焦術（一錢半），炒白芍（一錢半），炮姜（一錢），炙草（五分），木瓜（一錢），炒荷葉邊（二錢）
方，脈小左數。便實下血。乃肝絡熱騰。血不自寧。醫投參耆歸桂甘辛溫暖。昧於相火寄藏肝膽。火焰風翔。上蒙清空。鼻塞頭暈。嗆咳不已。一誤再誤。遺患中厥。夫下虛則上實。陰傷陽浮冒。乃一定至理。（血去陰傷虛陽上冒）
又，下血陰傷走泄。虛陽上升。頭目清竅。參耆朮桂辛甘助上。致鼻塞耳聾。用清上五六日。右脈已小。左仍細數。乃陰虧本象。下愈虛則上愈實。議以滋水制火之方。
生地，元參，天冬，川斛，茯神，炒牛膝
又，脈左數。耳聾脅痛。木失水涵養。以致上泛用補陰丸。
某，腸紅黏滯。四年不痊。陰氣致傷。肛墜刺痛。大便不爽。藥難驟功。當以潤劑通腑。（陰虛血澀）
生地，穭豆皮，楂肉，麻仁，冬葵子，歸鬚
姚，勞傷下血。絡脈空乏為痛。營衛不主循序流行。而為偏寒偏熱。診脈右空大。左小促。通補陽明。使開合有序。（勞傷營衛），歸耆建中湯。
唐（四七），內經以陰絡傷。則血內溢。蓋燒酒氣雄。擾動臟絡聚血之所。雖得小愈。而神采爪甲不榮。猶是血脫之色。肛墜便甚。治在脾腎。以脾為攝血之司。腎主攝納之柄故也。（脾腎虛）
沈（五五），酒濕汙血。皆脾腎柔膩主病。當與剛藥。黑地黃丸。
凡脾腎為柔臟。可受剛藥。心肝為剛臟。可受柔藥。不可不知。謙甫治此症。立法以平胃散作主。加桂附乾薑歸芍。重加炒地榆以收下濕。用之神效。即此意也。
吳（四二），腹痛下血。食荸薺豆漿而愈。乃泄肺導濕之藥。既愈以來。復有筋骨痿耎寒熱。夜臥口乾。乃濕去氣泄。陽明脈乏。不主用事。營衛失度。津液不升之象。天真丸主之。去人參。
支（五六），痔血久下。肌肉痿黃。乃血脫氣餒。漸加喘促浮腫。再延腹脹。便不可為。此症臟陰有寒。腑陽有熱。詳於金匱谷疸篇中。極難調治。
人參，焦術，茯苓，炒菟絲子，廣皮，生益智，木瓜
楊（四八），中年形勞氣餒。陰中之陽不足。且便血已多。以溫養固下。男子有年。下先虛也。（腎陽虛）
生精羊肉熬膏丸。服五錢。
田（三八），久矣晨泄腹痛。近日有紅積。此屬腎虛。
補骨脂，大茴香，五味，茯苓，生菟絲
陳（三七），脈左虛澀。右緩大。尾閭痛連脊骨。便後有血。自覺惶惶欲暈。兼之納穀最少。明是中下交損。八脈全虧。早進青囊斑龍丸。峻補玉堂關元。暮服歸脾膏。涵養營陰。守之經年。形體自固。
鹿茸（生切薄另研），鹿角霜（另研），鹿角膠（鹽湯化），柏子仁（去油烘乾），熟地（九蒸），韭子（鹽水浸炒），菟絲子（另磨），赤白茯苓（蒸），補骨脂（胡桃肉搗爛蒸一日揩淨炒香）
上溶膏煉蜜為丸。每服五錢。淡鹽湯送。
鹿茸壯督脈之陽。鹿霜通督脈之氣。鹿膠補腎脈之血。骨脂獨入命門。以收散越陽氣。
柏子涼心以益腎。熟地味厚以填腎。韭子菟絲就少陰以升氣固精。重用茯苓淡滲。本草以陽明本藥。能引諸藥。入於至陰之界耳。不用萸味之酸。以酸能柔陰。且不能入脈耳。
胡（十八），上下失血。先瀉血。後便瀉。逾月。陰傷液耗。胃納頗安。且無操家之勞。安養閒坐百日。所謂靜則陰充。（腎陰虛）
汪，腎虛。當春陽升動咳嗽。嗽止聲音未震。糞有血。陰難充復。不肯上承。用陰藥固攝。
熟地，白芍，茯神，黑穭豆皮，炒焦烏梅肉
陳（三十），腎陰虛絡中熱。肝風動。腸紅三載不已。左脅及腹不爽。少陽亦逆。多以補中調攝。故未見奏功。姑用疏補。為益臟通腑。
熟地炭，炒當歸，炒楂肉，炒地榆，炒丹皮，冬桑葉
又，益陰泄陽。四劑血止。但腰痠脘中痹。咽燥喜涼飲。肛熱若火烙。陽不和平。仍是陰精失涵。用虎潛法。
熟地炭，白芍，當歸，地榆炭，龜膠，知母，黃柏，豬脊髓丸
某，沫血鮮紅凝塊紫黑。陰絡傷損。治在下焦。況少腹疝瘕。肝腎見症。前此精濁日久。亦令陰傷於下。
人參，茯神，熟地炭，炒黑杞子，五味，炒地榆，生杜仲
又，左脈小數堅。肛墜脹。
人參，茯神，湖蓮肉，芡實，熟地炭，五味
陳（氏），脈小。瀉血有二十年。經云。陰絡傷。血內溢。自病起十六載。不得孕育。述心中痛墜。血下不論糞前糞後。問脊椎腰尻酸楚。而經水仍至。跗膝常冷。而骨髓熱灼。由陰液損傷。傷及陽不固密。閱頻年服藥。歸耆雜入涼肝。焉是遵古治病。議從奇經升固一法。（奇脈傷）
鹿茸，鹿角霜，枸杞子，歸身，紫石英，沙苑，生杜仲，炒大茴，補骨脂，禹餘糧石，蒸餅漿丸。
張（三九），勞力見血。胸背脅肋諸脈絡牽掣不和。治在營絡。（勞力傷絡）
人參，歸身，白芍，茯苓，炙草，肉桂
計（五三），瘀血必結在絡。絡反腸胃而後乃下。此一定之理。平昔勞形奔弛。寒暄飢飽致傷。苟能安逸身心。瘀不復聚。不然年餘再瘀。不治。（血瘀在絡）
宋（氏），當年腸紅。繼衄血喉痛。已見陽氣乘絡。絡為氣乘。漸若懷孕者。然氣攻則動如梭。與胎動迥異。倘加勞怒。必有汙濁暴下。推理當如是觀。
便血一症。古有腸風臟毒脈痔之分。其見不外乎風淫腸胃。濕熱傷脾二義。不若內經謂陰絡受傷。及結陰之旨為精切。仲景之先便後血。先血後便之文。尤簡括也。陰絡即臟腑隸下之絡。結陰是陰不隨陽之徵。以先後分別其血之遠近。就遠近可決其臟腑之性情。庶不致氣失統攝。
血無所歸。如漏卮不已耳。肺病致燥澀。宜潤宜降。如桑麻丸。及天冬地黃銀花柿餅之類是也。心病則火燃血沸。宜清宜化。如竹葉地黃湯及補心丹之類是也。脾病必濕滑。宜燥宜升。如茅朮理中湯。及東垣益氣湯之類是也。肝病有風陽痛迫。宜柔宜泄。如駐車丸。及甘酸和緩之劑是也。
腎病見形消腰折。宜補宜填。如虎潛丸及理陰煎之類是也。至膽經為樞機。逆則木火煽營。有桑葉山梔柏子丹皮之清養。大腸為燥腑。每多濕熱風淫。如辛涼苦燥之治。胃為水穀之海。多氣多血之鄉。臟病腑病。無不兼之。宜補宜和。應寒應熱。難以拘執而言。若努力損傷者。
通補為主。膏粱蘊積者。清疏為宜。痔瘡則滋燥兼投。中毒須知寒熱。余如黑地黃丸。以治脾濕腎燥。天真丸。以大補真氣真精。平胃地榆之升降脾胃。歸脾之守補心脾。斑龍以溫煦奇督。建中之復生陽。枳朮之疏補中土。禹糧赤脂以堵截陽明。用五仁湯復從前之腸液養營法善病後之元虛。
此皆先生祖古方而運以匠心。為後學之津梁也。（邵新甫）
徐評，以上諸案。腸紅痔血。俱不能分別。人參薑桂一概亂投。此老與此症竟茫然無知。誤人不少。案中不但痔血一症。混入腸紅。即知其為痔血矣。而痔血之方又不中病。蓋另有治法。不得與腸紅方等也。便血腸中必有受之處。褚氏所謂腸有竅便血殺人是也。當知填竅之法。
今惟知用人參姜附及五味等燥熱收斂之藥。助其腸中之火。而於脫血之後。更劫其陰。苟非純虛。是益其疾矣。