《重訂通俗傷寒論》~ 第八章·傷寒兼證 (17)
第八章·傷寒兼證 (17)
1. 第十八節·發癍傷寒
【因】凡傷寒當汗不汗。當下不下。熱毒蘊於胃中。血熱氣盛。從肌透膚而外潰。乃發癍。即溫毒、熱病、發癍者。亦由於血熱毒盛而發。此皆謂之陽證發癍。有癍疹併發者。甚有癍瘡併發者。鮮紅者為胃熱。紫紅者為熱甚。紫黑者為胃爛。先發於胸背兩脅脘腹。續發於頭面項頸四肢。
若先由房勞太過。內傷腎陰。及涼遏太過。（如多服涼藥恣食生冷等）內傷脾陽。一經新感寒氣。逼其無根失守之火。上熏肺經。浮游於皮膚而發癍點者。此皆謂之陰證發癍。亦謂之虛癍。其形如蚊蚤蝨咬痕。稀少而色多淡紅。或淡白微紅。亦有淡黑色而僅發於兩腰小腹之間者。
故發癍必察其虛實寒熱四端。為臨病求源之首要。
【證】陽證發癍。新感傷寒為輕。伏氣熱病較重。時行溫毒尤重。傷寒應汗失汗。其癍當欲出未出之際。證尚頭疼體痛。壯熱無汗。微惡風寒。胸悶不舒。舌苔黃白相兼。或白薄微燥。邊尖已紅。應下失下。其癍當欲出未透之時。證必熱壯脘悶。躁擾不安。頭疼鼻乾。咽乾口燥。
呻吟不寐。便閉溺澀。舌苔由白轉黃。輕則嫩黃薄膩。重則深黃帶灰。熱病發癍。急則發熱一二日便出。緩亦發熱四五日而出。淺則鮮紅起發。鬆浮皮面。深則紫赤稠密。堅束有根。證必胸膈煩悶。熱壯神昏。嘔惡不納。咽痛喉腫。渴喜冷飲。口穢噴人。舌苔正黃。輕淺者。
黃而糙澀。舌質鮮紅。深重者。黃夾灰點。舌本紫紅。溫毒發癍。當癍毒內伏之際。證反身熱不揚。神識不清。糊言妄笑。甚或昏厥如屍。舌苔灰黑。中心黑暈。在癍毒暴出之時。每多癍疹併發。或癍夾疱瘡。劇則皮膚統紅。癍如針頭稠密。紫黑成片。或雜爛癍黑爛。證必面紅咽痛。
喉疼赤腫。甚則起腐。目赤唇焦。脘悶煩灼。大渴引飲。口開吹氣。臭穢噴人。耳聾足冷。便閉溺赤。神昏譫語。甚或不語如屍厥。舌紫苔黃。或黃膩帶灰。甚則焦紫起瓣。或見黑暈。此皆發癍淺深輕重之陽證。有實無虛。若陰證發癍。皆屬內傷夾外感。內傷脾陽者。癍點隱隱而稀。
色多淡紅。或夾淡灰。或夾㿠白。多則六七點。少則三五點。形如蚊跡。只見於手足。或略見於腹部。似癍而實為細疹。證多四肢厥冷。神倦嗜臥。喜向里睡。神識似寐非寐。乍清乍昧。聲低息短。少氣懶言。大便多溏。溺色清白。或淡黃。舌苔白而嫩滑。或胖嫩而黑潤。內傷腎陰者。
癍多淡黑而枯。或淡白而嫩。多者十餘點。少者八九點。多發於兩腰及少腹部。證多頭暈目眩。或頭重難舉。或目閉畏光。耳鳴似聾。兩顴嫩紅。腰痠足冷。精神衰弱。五液乾枯。甚則筋惕肉瞤。手足微微瘛瘲。男多精滑夢遺。女多帶下腰重。舌形圓嫩胖大。苔色淡黑而少津。
或舌紅而苔如煙煤隱隱。或舌紫絳而圓。雖干無刺。或紫而鮮潤。間有微白苔。此皆似癍非癍之陰證。多虛少實。總之發癍形狀。並無點粒高起。以手摸之。皆平貼於皮肉之間。不拘或大或小。總無礙手之質。但有觸目之形。紅色成片。稠如錦紋者。屬胃熱血毒。毒盛者色紅而紫。
毒重者色黑而青。色淡不鮮稀如蚊跡者。屬虛多邪少。氣虛者色淡微紅。陰虛者色淡微黑。必先辨其病狀之寒熱虛實。以定病勢之輕重吉凶。（榮齋按。後段的總結。是辨證要訣）。
【脈】左浮弦而急。右浮洪而滑者。此客寒包火。當汗不汗。熱毒乘隙而發癍也。右洪盛滑數。數大過於左手者。此胃熱大盛。當下不下。火毒外潰而發癍也。右長大滑數。左亦浮弦搏數者。此胃中血熱大盛。毒邪傳遍三焦而發癍也。脈伏而癍亦伏。癍現而脈亦現者。此胃中血毒壅結。
瘀熱凝塞營衛而伏癍。癍出必夾丹疹。甚則夾發豌豆瘡也。右浮濡而虛。左沉澀欲絕者。此陽為陰逼。不走即飛。故淡紅癍微發於四肢大腹。陶節庵所謂內傷寒發癍也。左細數而急。右浮大而空者。此陰被陽銷。非枯則槁。故淡黑癍點微發於兩腰少腹。陳念義所謂腎陰虛發癍也。
總之凡癍既出。脈洪滑有力。手足溫而神識清爽者。病勢順而多吉。脈沉弱無神。四肢厥而神識昏沉者。病勢逆而多凶。（榮齋按。後段總結是察脈辨證要訣。）
【治】傷寒應汗失汗者。宜與透癍解毒湯（方載疫瘧治法中）加生葛根（一錢至錢半）、辛涼解肌以發表。速使癍與汗並達。應下失下者。宜與柴芩清膈煎。去柴胡、加生葛根（一錢）、炒牛蒡（三錢）、活水蘆筍（二兩）、鮮茅根（一兩、上二味煎湯代水）、開上達下以清中。務使癍與便並出。
熱病發癍。便通者。新加白虎湯。加青連翹、炒牛蒡（各三錢）。辛涼透癍以泄熱。便閉者。白虎承氣湯。加連翹牛蒡（各三錢）。活水蘆筍、鮮野菰根尖（各二兩、煎湯代水），表裡雙解以逐熱。溫毒發癍。便通者。宜與犀羚竹石湯。（方載赤膈治法中）加活水蘆筍（二兩）、大青葉（五錢）、清涼解毒以透癍。
便閉者。解毒承氣湯加紫雪。直攻三焦以逐毒。陰證發癍。內傷脾陽。陽為陰逼者。緩則參附三白湯。（老東參、生白朮、白茯苓、炒白芍各錢半、黑附塊一錢、清炙草八分、生薑兩片、大紅棗二枚）。補中益氣以扶陽。急則回陽急救湯。益氣固脫以追陽。陶氏引用調中湯。
辛散之品太多。反速虛陽外越。未免方不對證。慎勿妄投。內傷腎陰。陰被陽消者。龜柏地黃湯。滋腎益陰煎。酌用二方以清滋之。若因房勞及陰陽易。熱入精室者。則以陶氏逍遙湯加減之。此二者。皆虛癍證。均不必見癍治癍。總而言之。凡見癍不可專以癍治。必須察脈之浮大滑數。
沉弱澀微。病人之氣血虛實。病狀之寒熱濕燥。而分別用藥。隨證制方。此治癍之要訣也。
【秀按】傷寒證汗下適宜。溫熱病清解得法。邪不壅塞。並不發癍。即有隱隱見點者。亦惟疹子居多。孫絡血熱者多發紅疹。膜留濕熱者多發白疹。（白疹後人改曰白㾦、其實㾦是疹之俗稱。）今世俗通稱發癍傷寒者。實因發疹誤作發癍耳。或有發癍。大率由溫熱兼寒。初起不敢用辛涼開達。
仍拘守傷寒成法。恣用辛溫燥烈之藥。強逼邪熱走入營中而發。故凡傷寒發癍。多由於汗下失當。溫熱發癍。多由於應清失清。皆由邪遏於胃而熱蒸成癍。如果初治不誤。何致成癍。惟溫毒熱疫兩證。必發癍疹。若已成癍。當其將發未發之際。首必辨其症候。凡若汗若清若下後。
邪仍不解。其人壯熱無汗。胸膈煩悶。喘嗽嘔惡。起臥不安。呻吟不寐。耳聾足冷。兩寸關脈躁盛。甚或沉伏。便是癍點欲出之候。及其既出。先將紅紙蘸香油燃著。照看病人面部、背心、胸膛、四肢。有大紅點平鋪於皮膚之上。謂之癍。若小紅點突起於皮膚之上。謂之疹。
癍大而疹小。癍平而疹突。癍重而疹輕。癍夾丹疹併發者重。癍夾豌瘡併發者尤重。黑癍如果實靨。藍癍如爛青果。極重而必死不治。至其治法。總以涼血宣氣。解毒透癍為首要。涼血如犀角、羚角、大青葉、鮮生地、鮮茅根、青蒿腦、紫草、丹皮、山梔、元參之類。宣氣如蔥白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水蘆筍、菰根尖、青箬葉、鮮竹葉捲心、鮮石菖蒲葉之類。解毒如淨銀花、鮮菊葉、鮮蒲公英、紫花地丁、生綠豆汁、瑩白金汁、人中黃、尿浸石膏。
大黑木耳、紫金錠片之類。透癍如牛蒡、連翹、蟬衣、殭蠶、角刺、鉤藤鉤、刺蒺藜、鮮西河柳葉之類。（蒺藜河柳二味、配入於清涼藥中、善能循經速達、提癍最捷、切勿嫌其性溫透、棄而不用。）如癍伏而不出。嵌於肉裡。非略佐以升麻細辛之升竄。癍毒終不得速透。若毒蘊便閉。
又當以解毒承氣、犀連承氣等湯速下之。必裡氣通而伏癍隨出。如果內傷脾陽。氣虛下陷。脈虛大無力者。則以補中益氣湯、人參三白湯等。升補中氣以提透之。內傷腎陽。陽被陰遏。脈沉細或沉微者。則以真武湯加高麗參、鹿角尖。通脈四逆湯加人參、鹿茸。溫化陰凝以補托之。
二者必陽氣通而虛癍乃出。蓋溫毒證內邪壅結。得涼瀉藥。疏通其里而癍出。與虛寒證陰氣寒凝。得溫補藥。鼓舞其陽而癍出。其法雖殊。其理則一。若脾腎陰虛。衝任陰虛。則以張氏補陰益氣煎。陶氏逍遙湯二方為主。隨證加減。一則峻補其下。疏啟其中。一則清補其陰。
疏啟其氣。得屢次補托滋墊。而虛癍始出。又與陰證發癍。得溫補以鼓舞而出。同一理也。故凡治癍。必察病人元氣虛實。陰陽盛衰。先其所因。辨其現證。察其色脈。庶免草率誤人之弊。俞君治癍方法。大致已備。學者由此而推廣之。足以盡治癍之精微矣。
【廉勘】前清光緒時名醫陸九芝。著《丹痧癍疹》辯。獨操己見。爰節述其說曰。丹痧癍疹四者。丹與癍類。痧與疹類。痧輕而丹重。疹輕而癍重。丹與癍皆出於膚。平而成片。痧與疹皆高出於膚而成點。痧自痧。丹自丹也。渾言之則通曰痧。亦疹自疹。癍自癍也。渾言之則通曰疹。
而痧之原出於肺。因先有痧邪而始發表熱。治痧者當治肺。以升達為主。而稍佐以清涼。疹之原出於胃。因表熱不解。已成裡熱。而蘊為疹邪。治疹者當治胃。以清涼為主。而稍佐以升達。痧於當主表散時。不可早用寒瀉。疹於當主苦泄時。不可更從辛散。大旨升達、主升葛柴之屬。
清涼、主芩梔桑丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法。出入增減。（方用升、葛、翹、蒡、柴、芩、桅、草、銀花、赤芍、元參、或加蠶、蟬、河柳、升散清涼合法。）則於此際之細微層折。皆能曲中而無差忒。此治痧疹之要道也。自來治此證者。主辛散則禁寒泄。主寒泄則禁辛散。
故兩失之。至不僅為痧與疹而為丹為癍。則皆裡熱之甚。惟大劑寒藥。（須用石膏、切忌犀角）。乃克勝任。非第痧疹之比矣。有是四者脘必悶。四者之齊與不齊。以脘悶之解與未解為辨。有是四者熱必壯。四者之解與不解。以汗出之透與未透為辨。故當正治痧疹時。必兼行升清兩法。
表裡交治。務使痧疹與汗並達。惟痧疹當發出之際。病人每悶極不可耐。稍一輾轉反側。其點即隱。病邪反從內陷。此正不必有外來之風也。即袖端被角間略有疏忽。其汗便縮。一縮之後。旋即周身皆干。此時厥有二弊。一則汗方出時。毛孔盡開。新風易入。一則汗已大出。
不可再汗。非特痧疹之隱。且津液既泄。熱必益熾。後此變端。皆從此起。病家只道未愈。醫家亦但說變病。孰知皆汗不如法之故耶。凡病之宜從汗解者。無不皆然。而兼痧疹者尤甚。故特於此發之。其言如此。竊思痧即麻疹之俗稱。故邵仙根前哲。謂疹即痧瘄一類。即時毒入肺經而發。
邪盛者。點子稠密。肌膚微腫而稍癢。有紅白二種。邪入營者紅疹。邪入衛者白疹。大忌冒風涼遏。犯則肺閉內陷。發喘而死。治法不外辛涼清透。宣肺化邪。觀此。則痧與疹二而一。均當橫開以輕宣肺氣。肺氣宣。則痧疹自從皮膚外出。且其證每兼咽喉腫痛。咳嗽氣逆。豈可用升柴葛一意直升。
獨不慮其肺痹氣喘而死耶。方中宜去升、柴、黃芩、三味。加蘆筍、通草、燈心。斯合輕揚清透之法矣。至其所謂丹與癍。皆由裡熱之甚。法當大劑寒瀉。其說甚善。但謂須用石膏。切忌犀角。將古來犀角大青湯（犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮。）之治癍毒熱甚。
心煩咽痛。犀角元參湯（犀角、元參、大青、升麻、射干、黃芩、人參、生甘草、加連柏山梔、去射干人參、亦名犀角大青湯。）之治發癍毒盛。心煩狂言。消毒犀角飲（犀角、牛蒡、荊芥、防風、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘、內熱加芩連。）之治發癍癮疹。咽喉腫痛。
一概抹煞。未免執一偏之見矣。惟余師愚《疫疹一得》。詳辯癍疹。確有見地。足為近今猩紅熱疫之標準。今特節述其說曰。古人言熱未入胃。早下之。熱乘虛入胃。故發癍。熱已入胃。不即下之。胃熱不得泄。亦發癍。此指傷寒化熱。誤下失下而言。若疫證未經表下。不一二日而即發癍疹者。
若遲至四五日而仍不透者。非胃虛受毒愈深。即發表攻裡過當。至論赤者胃熱極。五死一生。紫黑者胃爛。九死一生。余斷生死。則又不在癍之大小紫黑。總以其形之鬆浮緊束為憑。如癍一出。松活浮於皮面。紅如朱點紙。黑如墨塗膚。此毒之松活外見者。雖紫黑成片可生。
一出雖小如粟。緊束有根。如履透針。如矢貫的。此毒之有根錮結者。縱不紫黑亦死。其色紅而活。榮而潤。或淡而潤。皆癍疹之佳境也。若淡而不榮。或嬌而豔。或干而滯。其血最熱。若色深紅。較淡紅稍重。色紫豔如胭脂。較深紅更惡。色紫赤類雞冠花。較豔紅毒火更盛。
色青紫如浮萍之背。多見於胸背。乃胃熱將爛之候。其治法。總宜大清胃熱。兼涼血解毒。以清瘟敗毒飲為主。（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘、鮮竹葉、重加大青、少佐升麻、或加紫草、紅花、或加桃仁、歸尾。）此治溫毒、熱疫、癍疹併發。
及時行爛喉丹疹。出死入生之正法眼藏也。凡溫熱病發癍疹。予每用俞氏透癍解毒湯加葛根石膏。若溫毒熱疫及爛喉痧。或發癍疹。或發丹痧。皆主清瘟敗毒飲加減。二方皆屢投輒驗。較之秦皇士透化癍疹之升麻清胃湯。（升麻、鮮生地、丹皮、川連、木通、生甘草、誤食葷腥者、加山楂、砂仁。
）奏功尤捷。獨內癍一證。最難診察。特述趙晴初《存存齋醫》話一則。（榮齋按：內癍一則出自吳坤安傷寒指掌第三卷。趙氏也是轉載而來的。）時毒溫疫。口鼻吸受。直行中道。邪伏募原。毒凝氣滯。發為內癍。猶內癰之類。其證似躁非躁。耳熱面紅。目赤口乾。手足指冷。
或作寒噤。心煩氣急。不欲見火。惡聞人聲。甚則昏不知人。鄭聲作笑。其脈短滑。其舌苔多黃濁。中見黑點。或純黑中見紅點。或黑苔聚於中心。治宜宣通氣血。解毒化癍為主。（銀花、連翹、殭蠶、鉤藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黃等。）得脈和神清。
方為毒化癍解。但其癍發於腸胃嗌膈之間。肌膚間不得而見。往往不知為癍證。而誤治者多矣。此則俞氏所未備。節錄之。以為臨證之一助。
【榮齋按】本節俞氏所說，大致可分為陽證發癍、陰證發癍兩類，何氏補出「內癍」一則，是需要的。但尚有「伏癍」一證，也是傷寒發癍中的一個重要證候，臨床時也常有看到，俞氏只在論脈條內講起「脈伏而癍亦伏」一語，對於症狀和治法，卻沒有提及；這是罅漏，應予補充，茲從吳坤安傷寒指掌錄入，庶幾比較完備。吳坤安說：「凡傷寒邪入太陰，脈靜神呆，舌心灰黑，防有「伏癍」。
或時感之症。過經不解，舌苔灰黑，或舌心黑暈，肌表不甚發熱，脈象亦似沉緩，但神識不清，或鄭聲作笑，此陽邪陷入太陰，防有「伏癍內發」；其脈靜身涼，非邪退正復也，乃陽邪陷於陰分也。法宜宣通氣血，透提癍毒，以實證治之；如連翹、赤芍、銀花、紫草、生楂肉、檳榔、天蟲、刺蒺藜、犀角尖、角刺之類；透之提之，癍疹外達，自然毒透神清。
」廉臣先生對「透癍」方法，另有一種經驗，特介紹如下：「溫病發癍之際，用清營透絡，解毒化癍而癍仍不透，往往用攻下逐毒，腑氣一通，而癍始大透，伏邪從癍而解者，亦常見之。」這方法雖從吳又可書中得來，但通過經驗家的實驗，更值得我們珍視了。