《顧松園醫鏡》~ 卷六·射集 (1)
卷六·射集 (1)
1. 傷寒
傷寒一書，系東漢張仲景先生所著，為歷代醫家施術之藍本，因仲景居北方之地，寒氣凜冽，其藥多用辛甘溫熱重劑。若在南方，寒不甚嚴，且去古漸遠，人之元氣漸薄，故其法可師，而其藥則有時可改。非違仲景也，變而通之，以從時地，斯真善學仲景者也。
治傷寒大法，如見太陽病，頭疼發熱惡寒，身疼腰疼，脊強無汗，脈浮緊而不數，為不傳經，煩躁脈急數者，是欲傳經，宜先發汗以解表邪，香蘇散加羌、防、芎、豉等藥治之，得汗為解，頭疼發熱自汗，脈浮緩為傷風，宜實表，投以羌防香蘇散。即上方去蘇葉，加白芍，汗止為解。
若外症頭疼身疼不解，而見目疼鼻乾，不得臥者，是邪已傳陽明，未離太陽，即系太陽陽明症。治有二法。不嘔無汗，羌防香蘇散加葛根，或羌活湯中加之。喜涼惡熱自汗，煩躁口渴飲冷，羌活湯加石膏知母麥冬，大劑與之，若身熱目疼，鼻乾不得臥，是已離太陽，未接少陽，謂之正陽明經病。不嘔無汗，宜葛根湯辛涼之劑以解肌。
若喜涼惡熱，自汗煩躁，口渴飲冷，咽燥唇裂，舌苔芒刺，譫語潮熱，甚則發呃發厥，發斑發狂，脈洪大者，是屬正陽明腑病。治亦有二法。大便不硬，或雖硬而腹無所苦，宜大劑竹葉石膏湯，解熱生津止渴，而退胃熱。若不大便五、六日，繞臍疼或腹滿疼，手不可按，轉失氣者，此有燥糞也，當承氣湯下之，以開結除熱，而存津液，不可大下，恐傷其正。
下後按其腹中不疼，即病已解，如仍滿疼，是燥糞未盡，病重藥輕故也，當再下之，以腹中和，二便通為度。若脈弱或不能食，其人本虛，勿輕議下，必不得已，或用補瀉兼用之法，寓戰於守可也。或黃龍湯，或承氣養榮湯，隨宜用之。若陽明症未解，兼見少陽症之口苦咽乾，目眩耳聾，是邪已入少陽，未離陽明，謂之少。
陽陽明症，只以小柴胡加葛根，加減為治。若見往來寒熱，頭角微疼，口苦咽乾，目眩耳聾，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，是邪傳足少陽也，小柴胡湯加減治之。所謂合病者，如太陽症之頭疼惡寒身疼，陽明症之目疼鼻乾不得臥，少陽病之口苦咽乾，目眩耳聾，胸脅苦滿，各有專司，或太陽與陽明，或陽明與少陽，二經表症，各見一半，不偏多少，俱半兼陽明。邪既相合，胃中水穀不安，必自下利，不下利者，亦必有上逆而嘔，或喘而胸滿之裡症。
以太陽邪在胸，陽明邪在胃，兩邪相合，必上攻其肺，所以喘而胸滿。兩經之邪會合胸腹而不傳，真為合病，若無胸腹表裡相合之徵，即是傳經未罷，不為合病矣。治太陽陽明合病，協熱下利者，以羌、葛解兩經之邪，芩、連清在裡之熱，而調服天水散。心下痞者，加栝蔞實。
陽明少陽合病，協熱下利者，芍藥黃芩湯，加柴葛治之。大抵二經合病者，必用二經之主藥，三經合病，必用三經之主藥為治。治並病之法，亦如是。並病者，不論多少，或一經見三、五症，或一經見一症二症，即是。必太陽病多，陽明少陽症少，羈留時日，故為並病。若陽明、少陽症多，太陽症少，不羈時日，頃刻傳過它經，不為並病也。
壞病者，乃誤施汗吐下溫針，病仍不解，反增病劇，故為壞病。病在三陽，未及於陰，即汗多亡陽厥逆，筋惕肉瞤，以誤汗之所致；腹中飢不能食，嘔吐不止，以誤吐之所致；結胸痞滿利下，以誤下之所致；驚狂起臥不安，以誤灸之所致。觀其脈症，知犯何逆，隨症治之。
傷寒六、七日，或十二至十四日，經氣旺而當復之時猶未愈，謂之過經不解，正氣多虛，尚有表症宜汗者，微汗之，有里症宜下者，微下之。如其年壯力盛者，不在禁例，隨病制宜。若傳至三陰，邪熱入里，雖云陰分，病屬於熱，總宜清解邪熱為治。渴者竹葉石膏湯，不渴心下痞者，黃連、栝蔞、枳殼，麥冬之屬以清之，分而言之，如見太陰病之腹滿咽乾，吐而食不下，自利而腹痛，宜芍藥黃芩湯加減治之。
若見少陰病之口燥舌乾而渴，身涼欲寐，脈沉細數，宜黃連阿膠湯加地、冬、知、柏之屬，以清解熱邪，滋養腎水為治，如舌苔黑刺，不大便，而小便不利者，乃腎水津液皆竭，急宜大劑煎湯，十中或救一、二。若見厥陰病之煩滿，囊縮消渴，氣上衝心，心中痛熱，飢不欲食，食則吐者，本經之邪，衝心入胃，無所不至，急宜龍膽清肝飲救之。
須知三陰症中，俱有復轉陽明，而成胃實可下之症，如腹中大實滿痛，手不可按者，是太陰轉陽明也，可下。六、七日不大便，腹脹滿者，是少陰轉陽明也，可下。協熱下利譫語者，有燥糞也，是厥陰轉陽明也，可下。
若邪不轉入陽明，大便不堅硬者，慎勿輕下，或邪未結於下焦，少腹不堅痛，而誤用芒硝，以伐真陰，洞泄不已，元氣將脫，宜用大劑理中湯，加白芍、大棗、烏梅，不止，佐以升提固澀之劑。病新愈後，元氣已虛，邪熱未淨，或起居作勞，復發熱者，謂立勞復，宜甘寒益虛清熱之藥，隨症施治。因多食而復發者，謂之食復。
緣脾胃氣弱，不能消穀，輕則健脾消食，重則微下，或用攻補兼施之法可也。但日暮微煩者，當減損穀食，休養脾胃，不藥自愈。以上既明傷寒，既明六經症治，以及合病並病壞病，過經不解，並勞復食復等症，而尤不能無言者，其治法之要，不可不悉也。節庵云：傷寒治法，得其要領，易如拾芥，若求之多岐，則支離破碎，如涉海問津矣。
蓋脈症與理而已。脈以浮大數滑為陽，沉小遲澀為陰。叔和云：指下難明者真言也，誇言通曉者，但能言而不能行也。余嘗法節庵之秘，專以浮沉遲數大小滑澀，察其有力無力，則病之表裡虛實，陰陽寒熱，無遁情矣。證者，如獲賊則證其為盜，故一經有一經之的證，如上文之所述者，皆是。
如見何經之症，即發何經之藥。仲景曰：日數雖多，但有表症而脈浮大者，仍宜解表，日數雖少，但有里症，而脈沉實者，即當攻裡。若同而異者明之，似是而非者辨之，用藥當如盤珠，慎勿刻舟求劍。景岳云：余嘗治此症，多非本門正方，輒隨手而應，無他，藥對症而已矣。
所謂理者，知其常，通其變也。得真理則治無一失。昔賢治傷寒立六法，曰：汗、吐、下、溫、清、補。夫表有邪，不汗之何從而出。仲景曰，凡發汗，溫服湯藥，其方雖言日三服，若病劇不解，可半日中盡三服。又曰：凡作湯藥，不可避晨夜，初病即治，不等早晚，則易愈。
此所以汗不嫌早。但汗法有三：一曰溫散。經云：發表不遠熱。又曰：寒無犯寒，故身雖大熱，必用辛溫。二曰涼解。炎熱熾盛，表裡枯涸，陰氣不營，亦不能汗，宜用辛涼。三曰平解。病在陰陽之間，既不可溫，又不可涼，但宜用平解表而已。二曰吐。吐者治在上也。吐中有發散之意，可祛胸中之實邪，若無實邪在上，不可用之。
故所用既少，而法亦無多。三曰下。下者攻其里也。實邪內結，不下從何而去，但當察症之輕重緩急而變通用之，若非大滿燥實堅者，不可輕下，此所以下不嫌遲也。四曰溫。溫者溫其中也。臟有寒氣，不溫之何自而除。然傷寒乃傳經熱症，豈有中反變寒之理，或因過用寒涼，間有可溫之者，所當詳審。
節庵云：誤用薑、附，令人失血發狂，辛熱耗其津液，燥熱助其邪熱，庸醫殺人莫此為甚。五曰清。清者清其熱也。有熱無結，本非下症，若不清之，熱何由散，下後餘邪，亦宜清也。六曰補。
補者救其虛也，蓋人受外感之邪，惟元氣旺者，始能領藥勢以驅邪外出，所以虛弱之人，必用人參三、五、七分，入表藥中，少助元氣，以為驅邪之主，使邪氣得藥，一湧而去，非真取其補養虛弱也。即和解攻裡藥中，有人參之大力者居間，正氣得伸，則邪氣自不爭而退舍，不過借之以得其平，亦非偏補一邊之意也。
而不知者，方謂傷寒無補法，邪得補而彌熾，斷不敢用，以致體虛病感之人，百無一活！獨不觀古方解表，有參蘇飲，敗毒散，和解有小柴胡湯，白虎湯，攻裡有黃龍湯，皆借人參之力，領出在內之邪，仲景、節庵，未嘗不用，蓋不當用參而用之殺人者，皆是與耆、朮、歸、薑、桂、附等藥同行溫補之所致，不與羌、蘇、柴、葛、芩、羔、硝、黃同用汗下和解之法所致。
汗下和解藥中，兼用人參，並不傷人，嘉言辨之甚明，且誓之曰：今後有以汗下和解藥中，不宜用人參之言誤人者，死入犁耕地獄。景岳亦云：傷寒雖其萬變，虛實二字，可以提綱，正勝則愈，邪勝則死。正氣實者，雖感大邪，其病亦輕，抗力強也。正氣虛者，雖感微邪，其病亦重，抗力弱也。
氣實而病者，攻之即愈，雖不服藥，經盡即安，何足慮也，所可慮者，惟挾虛耳。但今之人，患挾虛傷寒者，十嘗六、七，而庸淺之輩，不能察其虛而為之補救，且恣意攻之，不死何待。又曰：如表邪不解，屢散之而汗不出者，陰氣不能達也。蓋汗即水也，水既不足，汗自何來？人知汗屬陽分，升陽可以解表，而不知汗生於陰，補陰最能發汗，今有飲水而汗出者，即其驗也。又如內熱不解，屢清之而火不退者，陰不足也。
人知惟寒涼可以祛熱，而不知壯水方能熄火也。故人傷於寒而為熱，則陽勝陰傷，是當補陰，所以傷寒偏死下虛人者，以邪傳少陰，熱涸殘陰也。沈氏云：人有房勞傷其陰，復遇風寒乘虛感入腎間，即病身熱似火燎，口渴煩躁，經謂是人陰氣虛，陽氣盛，少水不能制盛火，而陽獨治，逢風而如炙如火者是也。必以大劑先滋其陰，俾陰氣不絕，然後疏表，始為合法。
知此六者，用藥即握傷寒之要，不必求之多岐矣。至若觀病法則之精，無過節庵，姑舉其所言，而補其所未備。凡治傷寒，先問始於何日，以知久近；起於何因，以知病本，時下所見何症，依經斷為何病。次問飲食之喜惡多寡，二便之滑澀有無，以察其腸胃之乖和。口之渴與不渴，飲水之多與不多，以察其津液之存亡。
然後觀神色，以定其吉凶。目赤為熱甚，目黃為疸症，但發黃有濕熱瘀血之不同。次看唇齒潤燥，以及舌上有無苔狀，辨裡熱之輕重，聽其聲之清濁長短若何，識其在中之虛實。後以手按其心胸至少腹有無痛處，如按之而痛，當審其氣結胸胃與瘀血之異。更當究其服過何藥，效與不效，並平素有無宿疾病症，一一詳明，參之以脈，則有是病，即用是藥，病千變，藥亦千變，無不桴鼓響應矣。但雜症之類傷寒者甚多，嘉言雖云類傷寒名目一出，則頭上安頭，愈求愈失，其言果善。
然後學失此辨症之一法，似為缺文，故仍為拈出以明之。夫類傷寒，節庵分為五症。一曰痰飲。中脘傷痰，亦能憎寒發熱自汗，胸膈滿悶喘逆，但頭不痛，項不強，與傷寒異耳。二曰食積。胃中傷食，亦身體發熱，間有頭痛，但身不痛，必左脈平和，右脈有力，有噯腐吞酸，痞脹滿痛等症，與傷寒異耳。三曰虛煩。
謂諸虛煩熱，如勞倦傷脾，亦發熱自汗，但不頭痛，亦不惡寒，必左脈和平，右脈無力，少氣懶言，四肢倦怠。又如縱欲傷腎，亦微寒發熱，或頭脹微痛，但其發時，必在午後子前，有五心煩熱，腿脛痠軟，腎虛諸症，與傷寒異耳。四曰瘀血。因鬥毆跌僕，負重閃挫，血瘀在外，或即發，或久遠而發，亦寒熱自汗，但心胸或脅下，或少腹，按之滿痛為辨耳。五曰腳氣。
足受濕氣，亦頭痛發熱，惡寒嘔逆，但起於腳脛腫痛為異耳。傷寒雖重症，能明六經症治，合病並病諸病，以及六法治要，觀病準繩，更詳審類傷寒諸症，如是投劑，而猶誤殺人者，吾未之前聞。雖云大略，孔子曰：舉一隅當以三隅反。易曰：變而通之，神而明之，存乎其人。
所謂由淺而入深，由博而反約者，其在斯乎。學者慎勿忽諸。