《顧松園醫鏡》~ 卷五·樂集 (2)
卷五·樂集 (2)
1. 辨證大綱
大有羸狀，誤補益疾，至虛有盛候，反瀉含冤。陰症似乎陽，清之必斃：陽症似乎陰，溫之必亡。蓋積聚在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚則嘿嘿不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不止，是大實有羸狀也。若誤補之，是盛盛也。心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而食不得入，氣不得舒，便不得利，是至虛有盛候也。若誤瀉之，是虛虛也。
陰盛之極，往往格陽，身熱面紅，口乾喜冷，手足躁擾，語言詀妄，脈來洪大，悉似陽症，但身雖熾熱，而欲得衣被，口雖喜冷，而不得下咽，手足雖躁擾，而神則靜，語言雖詀妄，而聲則微，脈雖洪大，而按之無力，若誤清之，是以水濟水也。
陽盛之極，往往發厥，手足逆冷，自汗發呃，身臥如塑，六脈細微，悉似陰症；審其內症，必氣噴如火，咽乾口臭，舌苔芒刺，渴欲飲冷，詀語太息，喜涼惡熱，心腹脹滿，按之痛甚，小便必黃赤短少，大便必臭穢殊常，若誤溫之，是以火濟火也。
外感則人迎脈大，內傷則氣口脈大，外感惡寒，雖近烈火不除；內傷惡寒，得就溫暖即解。外感鼻氣不利，內傷口不知味。外感邪氣有餘，故發言壯厲；內傷元氣不足，故出言懶怯。外感頭痛，常痛不休，內傷頭痛，時作時止。外感手背熱，內傷手心熱。
真瘧有邪，由衛氣之會，以為止作；似瘧無邪，由水火爭勝，以為盛衰。此則一責在表，一責在裡，一治在邪，一治在正。
東垣以手捫熱有三法：以輕手捫之則熱，重按之則不熱，是熱在皮毛血脈也。重按之筋骨之間則熱，輕摸之則不熱，是熱在骨髓也。輕手捫之不熱，重手按之亦不熱，不輕不重按之而熱者，是熱在肌肉，正內傷勞倦之熱也。若內傷真陰者，以手捫熱，亦有二法：捫之烙手，骨中如火炙者，腎中之真陰虛：捫之烙手，按之筋骨之間反覺寒者，腎中之真陽虛也。
面必赤者，陰虛於下，陽浮於上也；口必渴者，腎水枯乾，引水自救也；骨痛如折者，骨髓衰而火乘也；腰脅痛者，腎肝虛也；足心如烙者，湧泉涸竭也，口咯痰如沫者，水沸為痰，陰火熬煎，口必渴也；若口吐痰多如清水者，腎水泛上為痰，口必不渴也；膝以下冷者，命門火衰也；尺脈數者，陰火旺也；尺脈弱而無力，或欲絕者，真陽衰也。
陽病則晝重而夜輕，陽氣與病氣交旺也；陰病則晝輕而夜重，陰氣與病氣交旺也。若夫陽虛病則晝輕，陰虛病則夜輕，陰陽各歸其分也。此亦言其變耳，勿泥。此著治之者，既定其時，以證其病，若未發之時，當迎而導之，若正發之際，當避其銳鋒，若勢已殺，當擊其惰歸。
至於或晝或夜，時作時止，不時而動，是純虛之症，又不拘於晝夜之定候，當廣服補藥，以養其正。
夫人之病痰火者，十之八、九，老人不宜速降其火，虛人不宜盡祛其痰，攻之太甚，則病轉劇而致危殆，須以固元氣為本。凡病推類而行之，亦思過半矣。蓋藥以勝病，乃致脾胃不能勝藥，猶不加察，元氣一壞，變症多端。
如脾虛而氣短不能續，變而似喘促，尚用降氣定喘之藥；如脾虛衛氣不行，變而為浮腫，尚用耗氣利水之藥：如脾虛菀滯，變而作寒熱，尚謂外感，用發散之藥，虛而益虛，直令氣盡身亡，全不悔悟，復以此法施之他人，展轉殘生，可勝誅哉！經論人有逆氣喘息不能臥，有肺胃腎三臟之異。
在肺絡者，起居如故，而息有音也，病之微者也；在胃者不得臥，而息有音也，甚於肺者也：在腎者不得臥，臥則喘也，又其甚者也。夫息之有音者，即喘之漸，喘出於腎，則病在根本矣，故愈深煮必愈甚。凡虛勞之喘，義亦猶此，不可不察也。酸者肝木之味，由火盛刑金，不能平木，則肝自盛，故為酸也。
如飲熱則酸矣，或言吐酸為寒者非也。是以肝熱則口酸，心熱則口苦，脾熱則口甘，肺熱則口辛，腎熱則口咸，或口淡者胃熱也。胃屬土，土為萬物之母，故胃為一身之木，淡為五味之本，然則吐酸豈為寒者歟！
五臟逆氣，上干於心，而為痛者謂之厥心痛。蓋腎心痛者，多由於陰邪上衝，故善瘈，如從背後觸其心而傴僂。胃心痛者，多有停滯，故胸腹滿脹。脾心痛者，多由寒逆中焦，故如錐針刺其心而痛甚。肝心痛者，多有木火之郁，病在血分，故色蒼蒼如死狀。肺心痛者，多由上焦不清，病在氣分，故動作則痛益甚。
若知其在氣則順之，在血則行之，鬱則開之，滯則逐之。火多實，則或散或清之，寒多虛，則或溫或補之，必真心痛，乃不可治，否則但得其本，則必隨手而應。
少年有陽痿，有因志意不遂所致者，宣其抑鬱，則陽氣舒而痿立起，勿概作陽虛補火。又有膏粱富貴人，暑月陽事痿頓，此屬濕熱，皆不可不知。
傷寒傳足不傳手之說謬也。夫人之血氣，運行周身，流注不息，豈傳遇手經而邪有不入者哉？且寒之中人，必先皮毛，皮毛者肺之合，故在外則有寒慄鼻塞等症，在內則有咳喘短氣等症，謂不傳於肺乎？其入手少陰厥陰也，則有舌苔拂鬱，神昏錯亂等症，謂不傳於心主包絡乎？其入手陽明也，則有泄瀉秘結等症，謂不傳於大腸乎？其入手太陽也，則有癃閉不化等症，謂不傳於小腸乎？其入手少陽也，則有上下不通，五官失職，痞滿燥實俱全等症，謂不傳於三焦乎？觀經言三陰三陽，五臟六腑皆受病，豈手經不在內乎？所以仲景有五臟絕症，義又可知。
經論兩感於寒，而病必不免於死者，本言一腑一臟，表裡感邪同病，愚請廣其義，而謂臟腑內外俱傷，亦便是兩感。今見少陰先潰於內，而太陽繼感於外者，即縱情肆欲之兩感也；太陰受傷於裡，而陽明重感於表者，即勞倦竭力，飲食失調之兩感也；厥陰氣逆於臟，而少陽傷感於腑者，即七情不慎，疲筋敗血之兩感也。人知兩感為傷寒，而不知傷寒之兩感，內外俱困，病斯劇矣。
但感有輕重，醫有賢不肖，則死生系之。
大病後脈症俱平，飲食漸進，忽肢體浮腫，別無所苦，此氣復也。蓋大病後，血未成而氣暴復，血乃氣之依，氣無所依，故為浮腫，食加，腫自消，若投行氣利水藥則謬。
小兒腠理未密，易於外感，易於發熱，輕則為鼻塞咳嗽，重則為傷寒，世醫不識，妄稱驚風。蓋風寒中人，必先入太陽經。太陽之脈，起於目內眥，上額交巔入腦，還出別下項，挾脊抵腰中。是以病則筋脈牽強，故生出抽掣搐搦，角弓反張名目，而用金石藥鎮墜外邪，千中千死。
間有稟厚症輕得愈者，竟為再造奇功，因之殺兒無算。所以凡治小兒之熱，但當徹其出表，不當固其入里也。要之我闢驚風之說，非謂無驚病也，小兒氣怯神弱，凡遇異形異聲，驟然跌僕，皆生驚怖，其候面青糞青，多煩多哭，嘗過於分別，不比熱邪塞竅，神識昏迷，對面撞鐘放銃，全然不聞者，臨症宜審察明白，治則不誤。
小兒陽則有餘，陰則不足，故身內易至於生熱，熱盛則生痰生風生驚，亦所恆有，又不可一見發熱，概作傷寒治也。
疫者，天地之戾氣也。不論富貴貧賤，老少男女，沿門閣境，傳染相同，此惟大兵荒之後有之。蓋因死亡甚多，埋葬不深，時至春和，屍穢之氣，隨地氣上升，混入蒼天清淨之氣，而天地生物之氣，變為殺物之氣，無形無聲，從口從鼻而入，直犯臟腑，正氣閉塞，邪氣充斥，頃刻云亡，莫可救藥。其受邪不甚者，熱淫之氣，浮越於某經，即顯某經之症，各宜隨其經而治之。
大抵邪客陽明者為多。邪之所著，有自受，有傳染，所感雖殊，其病則一。但疫之病狀，與傷寒不同，傷寒發熱，必兼惡寒，疫病始雖惡寒，既而發熱，即不惡寒。傷寒自腠理而入，故宜用藥汗之而解；疫病自口鼻而入，須邪內潰，方得表裡融和，自然汗出而解，縱強發之，汗亦不解。傷寒汗解，不定發戰，疫病汗解，定發戰，傷寒不皆發斑，疫病多發斑。
傷寒多暴發，疫病多懨懨數日，或漸加重，或忽然加重。傷寒不染人，疫病染人。傷寒初起，宜發表，疫病初起，宜疏利。其所同者，傷寒疫病傳胃皆用承氣湯輩，導邪而出。疫病初得之二、三日，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡尤甚，雖見頭暈身痛，乃邪熱浮越於經，不可認為傷寒汗之，但看舌上白苔如積粉，即與達原飲，藥用檳榔疏利伏邪，掃除瘴氣為君，厚朴破戾氣所結，草果除伏邪盤錯，皆辛烈氣雄之品為臣，三味協力，直達巢穴，使邪氣潰敗，方得離經。熱傷津液，用知母以滋陰，熱傷榮氣，用白芍以和血，黃芩清熱，甘草和中。
感輕者一、二劑自解。有三陽症見者，各加本經的藥。如見少陽症加柴胡，陽明症加葛根，若渴者加石膏是也。如清晨服達原飲一劑，午前舌苔變黃，隨現心腹痛滿，大渴煩躁，此毒邪傳胃，前方加大黃下之。煩渴少減，熱去六、七，午後復煩渴發熱，舌苔變黑生刺，鼻如煙煤，此毒邪大重，復瘀於胃，急投大承氣湯下之。夜半熱退，次早鼻黑苔刺如失。
此因熱甚，故傳變速，用藥不得不急，緩則不救，所謂急症急攻是也。治疫之大綱如此，吳又可，《瘟疫論》宜參。
疫邪傳胃，阻礙正氣，火積成熱，因之舌苔生刺，心腹滿痛，大渴煩躁，午後潮熱。宜用承氣逐邪，氣行火泄，而熱自除。若用芩、連、梔、柏，專務清熱，熱終不止。又病熱日久，腹皮貼背，此宜調胃承氣湯，如但用寒涼清熱，有邪不除，耽誤至死，誤人不小。蓋不知大黃與黃連均為寒藥，大黃走而不守，黃連守而不走，一潤一燥，一通一塞，相去遠甚。疫邪以通行為治，若用黃連，反招閉塞，邪毒何由以泄，此以治雜病之法，治外感之道。
疫，病心下脹滿，邪在裡也。若純用青皮、枳實、檳榔破氣之品，殊謬。不知內壅氣閉，原有主客之分，假令根於鬱怒，肝氣上升，飲食過度，胃氣填塞，主氣為病也。投香、砂、豆蔻、枳殼之類，升者即降，閉者即通。疫毒傳胸，以致脹滿，但得客氣一除，本氣自然升降，脹滿立除，宜用小承氣湯。
大黃本非破氣藥，以其潤而最降，故能逐邪拔毒，破結導滯，加以枳、樸者，不過佐使云耳。若純用破氣之品，津液愈耗，熱結愈固，疫毒無門而泄，乃望其寬胸快膈，惑之甚矣。