《溫熱逢源》~ 卷上 (2)
卷上 (2)
1. 詳註難經伏氣發溫諸條
難經五十八難曰：傷寒有幾，其脈有變否？然！傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。其所苦各不同。
徐洄溪曰：傷寒者，統名也。下五者，傷寒之分證也。
詒按：中風傷寒，即仲景論中所列之證也，是感而即發者也。若寒邪鬱伏而發，則因溫風而發者，名曰風溫；因暑熱而發者，名曰熱病，此即夏至後之暑病也；因濕邪而發者，名曰濕溫。雖隨時隨病，各異其名，而由於受寒則一，故皆謂之傷寒。
又按：所苦不同，言五者之為病不同也。傷寒論云：太陽病，發熱而汗出，惡風脈緩者，名曰中風。太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒；體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。太陽病，關節疼痛而煩；脈沉而細者，此為濕痹。太陽中熱者，暍是也；其人汗出惡寒，身熱而渴也。
太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。此五條，即論列五種病之所苦，各有見證之不同也。前二條是感寒而即病者，後三條是寒伏於內，兼挾彆氣而病者，仲景悉隸於傷寒論中，可見五證均因於寒，即均可謂之傷寒也。
中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱。傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀。濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急。熱病之脈，陰陽俱浮，浮之而滑，沉之散澀。溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，各隨其經所在而取之。
詒按：陰陽二字以脈言。凡脈寸為陽，尺為陰；右為陽，左為陰；浮為陽，沉為陰。就此節論，當以尺寸分陰陽為是。風為陽邪，故陽脈浮滑。寒邪收引，故脈緊澀。濕為陰邪而傷陽，故陽濡而陰急。熱病為陽邪而傷陰，故浮滑而沉澀。熱病是溫邪之已化熱而外出者，其未化熱之前，名曰溫病。
邪伏少陰，隨氣而動，流行於諸經，或乘經氣之虛而發；或挾新感之邪氣而發。其發也，或由三陽而出，或由肺胃；最重者熱不外出，而內陷於手足厥陰；或腎氣虛，不能托邪，而燔結於少陰。是溫邪之動。路徑多歧，隨處可發，初不能指定發於何經，即不能刻定見何脈象也。
又按：伏溫之病，隨經可發；經訓昭垂，已無疑義。乃張石頑謂溫邪之發，必由少陽。陸九芝謂溫熱病必發於陽明。陳平伯則以肺胃為溫邪必犯之地。吳又可又以募原為溫疫伏邪之所。諸家所論，雖亦各有所見；但只舉溫病之一端，而不可以概溫病之全體。至吳鞠通溫病條辨，橫分三焦。
謂凡病溫者，必始於上焦手太陰。是以時感溫風之證，指為伏氣發溫之病。彼此混而不分；其背謬為尤甚。學者當即此節經文，悉心參究，確知溫病之發，隨經可動，臨證時始有真知灼見，而不至有他歧之感也。
傷寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者；何也？然！陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死；陽盛陰虛，汗出而死，下之而愈。
滑氏本義引外臺秘要謂：表病里和為陽虛陰盛，邪在表，宜發汗；若反下之，引邪入里，誅伐無過，故死。里病表和為陽盛陰虛，邪入里，宜急下；若反汗之，兼虛其表，故死。按傷寒例，亦有陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈，陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死之文。諸家釋之，不一其說。
成無己注，則以陽邪乘虛入腑，為陽盛陰虛；邪乘表虛，客於營衛，為陽虛陰盛。外臺秘要及劉河間傷寒直格，俱以不病者為盛，病者為虛。活人書以內外俱熱，為陽盛陰虛；內外俱寒，為陽虛陰盛。惟王安道溯洄集，則以寒邪在外；為陰盛可汗；熱邪內熾，為陽盛可下。此說最為無弊。
若不病為實，病者為虛之說，與表病里和，里病表和之說相近；但虛實二字，其義終未妥也。
詒按：寒邪初受，未經化熱，衛陽被遏，則陽虛而陰盛，此即暴病之傷寒。但用辛溫助陰，以發其汗，則邪解矣。若未曾入腑化熱，而遽下之，則裡氣傷而表邪陷，即死矣。若邪郁久而化熱，陰液被爍，則陽盛而陰虛，此即伏氣之溫病也。裡熱既盛，當急下以救陰則生。若再用辛溫，誤發其汗，則陰愈爍而變證蜂起。
是以受病之始，都屬寒邪，故仍以傷寒為提綱也。此節兩層，以傷寒、溫病分貼作解，亦甚熨帖。前所引諸家之論，似總不能若是之直捷。
2. 詳註仲景伏氣化溫證治各條
傷寒論平脈法篇：師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之。若脈微弱者，當喉中痛似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛。雖爾，今復欲下利。
詒按：溫邪化熱內動，脈當數大，乃見微弱，是氣弱不能托邪，邪郁不達之象。熱不外達而循經上浮，則為喉痛，以少陰之脈循喉嚨也。傷寒少陰病，本有下利、咽痛之條，亦即此義。蓋以熱鬱既久，則陰液腐敗，故不但咽痛，而復欲下利也。
又按：此條可為溫邪內伏少陰之證。
章虛谷曰：觀仲景標中風、傷寒、暑熱等病脈，與難經同。惟難經言溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也。是言溫病初由伏邪隨氣血流行在諸經中，及其發也，不知從何經而動，其發無定處，故無一定之脈可指也。今仲景又教人審脈，以辨邪發之經：如脈微弱，即知其邪未離少陰，隨經上下，必當有咽痛、下利等證，正與難經互相發明也。下文邪出三陽，熱勢大盛，其脈浮大，上關上；則是脈隨證變，證隨脈見。
在初起本無定脈，故難經不標脈象也。由是觀之，其與外感之邪，有定證定脈者，固迥不同矣。
少陰病（脈微細但欲寐也），二三日，咽痛者，可與甘草湯；不瘥者，與桔梗湯。
章虛谷曰：風寒外閉少陰而咽痛者，仲景用半夏散，辛溫開泄之法矣。此少陰伏熱內發，循經上灼而咽痛，雖不合用辛溫開泄，亦不可用涼藥，以遏其外出之勢；故專用甘草甘緩之品，導邪外達，且生用亦能瀉火。如不瘥，則火鬱而不出也；加桔梗上通其氣，則痛自止矣。傷寒自表入里，故先太陽而後至少陰；溫病自里而出表，故先少陰而後出太陽也。
沈宗淦曰：伏氣為病，皆自內而之外，不止春溫一證也。蓋四時之氣，皆有伏久而發者，不可不知也。
少陰病，下利咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。
張路玉曰：病雖發於陰經，實為熱證。下利咽痛，胸滿心煩，其邪熱之充斥，上下中間，已無處不到，而又非寒下之法所宜，故立傷寒湯，以潤少陰之燥，與用黑驢皮之意頗同。陽微者用附子溫經，陰竭者用豬膚潤燥，同具散邪之意。比而觀之，思過半矣。
少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。
周禹載曰：伏邪未發，津液先已暗耗。今得之二三日以上，雖陰火不升，未見咽痛等證，而心煩不得臥，已知陰液消耗；故以芩、連清熱，以膠、芍滋陰，虛實兩治也。
詒按：以上少陰病三條，均與傳經熱邪不合，其為伏邪所致無疑也。
少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。
章虛谷曰：下利六七日，熱從下陷，不得外透，故逆於肺則咳而嘔，乘心則煩渴不得眠，以心肺皆通少陰之脈故也。主以豬苓湯，利水而滋陰；蓋滋陰則熱隨利去，利水則瀉止。而煩渴亦解矣。
少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。
張路玉曰：伏氣之發於少陰，其勢最急，與傷寒之傳經熱證不同。得病才二三日，即口燥咽乾，延至五六日始下，必枯槁難為矣。故宜急下，以救腎水之燔灼也。按少陰急下三證：一屬傳經熱邪亢極，一屬熱邪轉屬胃府，一屬溫熱發於少陰，皆刻不容緩之證，故當急救欲絕之腎水，與陽明急下三法，同源異派。
詒按：此亦伏邪無疑。如系傳經熱邪，則從始病數起，決不止二三日；如從傳至少陰數起，則不應二三日始見口燥咽乾也。
太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。
王安道曰：溫病如此，則知熱病亦如此。是則不渴而惡寒者，非溫熱病矣。溫熱病而有惡風惡寒之證者，重有風寒新中也。
沈堯封曰：此條雖不言脈，以後條參之，其尺部必浮也。
章虛谷曰：溫病之發無定處。少陰之表為太陽，熱邪從里出表，即有發熱頭痛之太陽病也。不惡寒，則非新感之邪可知。熱從內發故渴，仲景恐人錯認為太陽傷寒傷風之證，故特標明，謂此是伏熱內發之溫病也。其少陰溫病反不標者，因伏氣條內，已申明咽痛下利，為少陰初發之溫病矣。
王夢隱曰：汪謝城云，吳氏溫病條辨上焦篇，首引傷寒論云：太陽病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝主之。今檢傷寒論，卻未見此數語。使此語真出仲景耶，亦當辨其簡誤。若系吳氏誤記，尤不可不為之辨正。余謂非誤記也。因喻氏嘗云，仲景治溫證，凡表藥皆用桂枝湯，以示微發於不發之意。
尤在涇讀書記云，此喻氏之臆說，非仲景之舊章。鞠通自謂跳出傷寒圈子，而不知已入嘉言套中，又不甘為人下，遂肆改原文，灰為聖訓，而不自覺其誣聖誤世也。
若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚癇,時瘛瘲。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
章虛谷曰：太陽外感之邪，若發汗已，當熱退身涼矣。今熱邪從少陰而發，當清其熱，而誤發其汗，反傷津氣而助邪勢，故身更灼熱，因而勾起其肝風。鼓盪其溫邪，故曰風溫。其為病也，虛陽外浮，熱邪漫溢，故脈陰陽俱浮；津液外泄，自汗不止；氣乏神昏，則身重多眠睡；內風動而機竅窒，故鼻鼾而語言難出；其非外感風邪可見矣。若被下者，謂未經誤汗，非為汗後又下也。
若誤被火劫者，微則熱傷營氣，而血瘀發黃；劇則熱甚風生，而驚癇瘛瘲也。蓋邪伏少陰，熱灼水枯，咽乾口燥，法當急下；此熱已發出太陽，則少陰空虛，若下之傷陰，則小便不利，而直視失溲，則氣亦脫矣。若未汗下而被火攻者，外火助內熱，熏蒸而發黃；劇則火邪擾心如驚癇，肝風熾甚而瘛瘲，皆壞象也。若只火熏之，一逆尚可引日苟延；若既汗又下而再逆之，更促其命期矣。
服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
詒按：桂枝湯治風邪傷衛，表病而里和者，用之得當，則微汗而解。此則溫邪自內而發，誤用桂枝，適以助邪而耗液，故大汗大渴，熱勢轉甚。主以白虎，所以泄熱解煩；因陰液被劫，故加人參以救之也。
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。
張路玉曰：黃芩湯，溫病之主方，即桂枝湯以黃芩易桂枝去生薑也。蓋桂枝主在表風寒，黃芩主在裡風熱；其生薑辛散，非溫熱所宜，故去之。
周禹載曰：明言太少二陽，何不用二經藥，則以非傷寒故也。何以知其非傷寒，以不惡寒而即熱，不得謂之傷寒也。何以云太少二陽，以或脅滿，或頭痛，或口苦引飲，皆二經證也。果系傷寒合病，應見表證；今不但無表，且有下利里證。如雲傷寒協熱下利，必自傳經來，不若此之即利也。
蓋溫邪內郁已久，中氣不足者，豈能一時盡泄於外，其下走而作利，亦自然之勢也。
王夢隱曰：少陽膽木，挾火被猖；嘔是上衝，利由下迫；何必中虛始利，飲聚而嘔乎。半夏、生薑，專開飲結；如其熱熾，宜易連、茹。
三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。
周禹載曰：溫病至三陽合病，其邪熱溷實可知，故脈浮大也。意邪在少陰，尺脈已大，今由內達外，而浮大見於關上，故曰上關上也。然脈雖見於陽位，而少陰之源未清，故欲眠仍見少陰證，而盜汗又少陽證也。太陽脈浮，陽明脈大，而關上是少陽部位，故三陽合病。
詒按：春溫所以異於熱病者，以目合則汗，不似熱病之大汗不止也。
楊素園曰：此條與發汗已身灼熱之風溫，初是一串，初起為此病，誤汗則為風溫。
按：此條治法，繆仲淳擬用百合一兩，麥冬五錢，知母、花粉、白芍各二錢，鱉甲三錢，炙甘草一錢，竹葉五十片。
金匱曰：溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。
尤拙吾曰：此與內經論瘧文不同。內經論其因，此詳其脈與證也。癉瘧、溫瘧俱無寒但熱，俱嘔，而其因不同。癉瘧者，肺素有熱，而外加感冒，為表寒裡熱之證；緣陰氣內虛，不能與陽相爭，故不作寒也。溫瘧者，邪氣內伏少陰，至春夏而發，為伏氣外出之證；寒蓄久而變熱，故亦不作寒也。
脈如平者，病非外感，故脈如平時也。骨節疼煩、時嘔者，熱從少陰而出，舍於腎之所合，而上並於陽明也。白虎甘寒除熱，桂枝則因勢而利導之耳。
王夢隱曰：喻氏謂仲景論瘧，既云弦數者多熱，而復申一義曰，弦數者風發；可見多熱不已，必至耗液生風，木來侮土，傳其熱於胃。此非可徒求之藥，須以飲食消息，止其熾熱，如梨汁、蔗漿之類，以止渴生津，正內經風淫於內，治以甘寒之旨也。
傷寒論曰：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗，則躁，心憒憒，反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心下懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
周禹載曰：浮緊，傷寒脈也，何以為熱病？以其發於夏，不惡寒反惡熱也。又何以獨言陽明？以夏時濕熱上蒸，邪從胃發，且腹滿而喘，種種皆陽明證也。然咽燥口苦，非少陰證耶？不知陽明為從出之途，少陰其伏藏之地，故證或兼見也。夫既陽明熱病，曷又為脈反浮緊？正因浮甚有力，熱邪盛而致也。
若不知者，以辛熱汗之，耗其津液，必至躁妄昏昧；火劫溫針，燥其陰血，必至驚擾無寐；下之而傷其陰，必至胃虛邪陷，心中懊憹；此皆誤治所致，將何以救之乎？觀舌苔滑者，則外邪尚在，以梔子解熱，香豉去邪，是為合法。若渴欲飲水，口乾舌燥，知熱邪大傷津液，故以白虎湯解熱；加人參者，以益元氣也。
若緊脈去而浮在，發熱飲水，小便不利，則其熱已入膀胱，故以豬苓消熱除渴也。傷寒之小便不利，結於氣分；熱病之小便不利，由於血分。邪郁既深，耗液日久，故必以阿膠補血，滑石祛熱：無取於白朮也。
沈堯封曰：未經誤治之時，本是白虎湯主治。
陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。
周禹載曰：渴而小便不利，本當用豬苓湯，然汗多在所禁也。此與傷寒入腑，不令溲數同意。蓋邪出陽明，已劫其津，汗出復多，更耗其液，津液幾何，更可下奪耶？當以白虎加人參去其熱，則小便之不利者，津回而自利矣。
三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺溺。發汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（王士雄按：發汗則譫語，下似脫一甚字。）
章虛谷曰：此條邪熱更重，瀰漫三陽，而致腹滿身重，難以轉側。口不仁者，不知味也。由胃中濁壅熏蒸，故又面垢也。熱甚神昏：則譫語遺溺。若未經誤治，而自汗出者，主以白虎湯（王士雄按：仲淳云，宜加百合）。此倒裝文法，謂非誤發其汗之汗，故名自汗出（王士雄按：尤在涇云，若自汗出句，頂腹滿身重四句來）。
若誤發其汗，而致譫語（王士雄按：白虎加人參湯或可救也）；或下之，額上生汗者，是絕汗也。手足逆冷，陽氣將亡，即所謂再逆促命期，非白虎所可治也。