《柳選四家醫案》~ 評選環溪草堂醫案三卷 (5)
評選環溪草堂醫案三卷 (5)
1. 咳喘門
稚齡形瘦色黃。痰多食少。晝日微咳。夜寐則喉中嗘吼有聲。病已半載。而性畏服藥。此脾虛而濕熱蒸痰。以阻於肺也。商用藥棗法。
人參（三錢），蒼朮（土炒一錢五分），茯苓（三錢），川樸（薑汁炒一錢），榧子（三錢），炙草（一錢），陳皮（鹽水炒一錢），川貝（三錢），宋製半夏（三錢），冬朮（三錢）
上藥各研末。和一處。再研聽用。好大棗一百枚、去核。將上藥末。納入棗中。以線紮好。每棗一枚。大約納入葉末二分為準。再用甜葶藶一兩。河水兩大碗。同棗煮。俟棗軟熟。不可大爛。將棗取出、曬乾。每飢時、將棗細嚼嚥下一枚。一日、可用五六枚。餘下棗湯。去葶藶再煎濃。至一茶杯。分三次。先溫服。俟棗干、然後食棗。
原注（此平胃六君湯、加川貝、榧子。製法極好。以治脾虛濕熱。蒸痰阻肺。喉中痰多者。極妙。此法從葛可久、白鳳膏化出。頗有巧思。此病服之。遂愈。）
詒按（靈心巧想。可法可師。）
肺為貯痰之器。脾為生痰之源。肺虛則痰不易化。脾虛則濕不能運。痰上逆而喘咳。濕下注而足腫。腫之與喘。無非氣失升降。而乏運行之權也。今擬脾肺同治。冀痰濕運行乃吉。
黨參，葶藶，杏仁，澤瀉，大腹皮，半夏，赤苓，陳皮，通草，冬瓜子，枇杷葉，棗
詒按（論病用藥。俱能得其要領。）
年過花甲。腎氣必虧。即使善自調攝。亦不過少病耳。及至既病。則各隨其見症而施治焉。今咳嗽氣升。食少倦怠。症形在於肺脾。自宜從肺脾求治。然氣之所以升者。即腎水虛而不能藏納肺氣也。食暈油則大便溏者。即腎陽衰而不能蒸運脾土也。然則補腎。尤為吃緊。雖不治脾肺。而脾肺得蔭矣。
另金匱腎氣丸（三錢）
詒按（立論頗能探入深處。用藥亦親切不浮。）
氣上逆而咳甚。舌心紅而邊白。此陰虛痰滯。下虛上盛之候也。病已月餘。消痰恐劫其陰。養陰恐增其濁。擬以降氣化痰。少佐益陰為法。
蘇子降氣湯去桂
另都氣丸（五錢）
詒按（立方切當。）
病將一載。咳嗽內熱。行動喘促。少腹牽痛。此腎氣虛而不納也。仿都氣法。
生地，萸肉，茯苓，丹皮，山藥，五味子，澤瀉，麥冬，川貝，沉香，
詒按（立方精當。）
再診，壯水生金。補子益母。
前方，加黨參，胡桃肉
多年咳喘。逢寒遇勞。輒發。汗多氣升。肺傷及腎。腎氣虛而不納矣。法當補腎以納氣。
熟地，懷牛膝，北沙參，半夏，陳皮，茯苓，麥冬，五味子，紫石英，蛤殼，沉香
再診，寒入肺底。久而化熱。同一痰喘。先後不同也。初病在肺。久必及腎。同一咳逆。虛實不同也。補腎以納氣。清肺以化痰。須兩層兼顧為穩。
北沙參，五味子，麥冬，川貝，杏仁，蛤殼，懷牛膝，地骨皮，熟地，梨皮，枇杷葉
詒按（前方用藥切當。此方案語圓融。）
痰飲咳喘。脘中脹滿。時或微痛。雖脾腎肺三經同病。而法當責重乎脾。以脾得運而氣化通。則痰飲有行動之機也。
乾薑（五味子同研炙），半夏，陳皮，茯苓，補骨脂，北沙參（元米炒），杏仁，川樸，澤瀉，胡桃肉
再診，痰飲停於心下。上則喘咳。下則脘脹。多由清陽失曠。痰濁內阻。轉胸中之陽以安肺。運脾中之陽以和胃。咳喘與脹滿當松。
詒按（此症咳脹兩症並重。故治法亦脾肺兼顧。）
痰飲久留於肺胃。或咳或喘。或脘脹。皆痰氣之為病也。化胃中之痰。宜苓半。化肺經之痰。宜橘貝。從此擴充以立方。
詒按（此病因有脘脹。而無腎虛見症。故始終以運脾化痰之法。）
咳嗽痰多氣急。其標在肺。其本在腎。歷年既久。自淺及深。自肺及腎。法當治其本矣。
熟地，懷山藥，懷牛膝，半夏，陳皮，茯苓，蛤殼，五味子，紫石英，沙苑，胡桃肉
再診，補腎納氣。水不泛而痰自化。培土運濕。濕不停而痰可降矣。
懷牛膝，懷山藥，半夏，陳皮，茯苓，熟地，紫石英，銀杏肉，杞子，五味子，胡桃肉
詒按（兩方案語清簡。用藥切實。○方中再加於術。於培土較似有力。）
腎司納氣。而開竅於二陰。此病每因勞碌之餘。必先頻轉矢氣。而後氣升上逆。短促如喘。飲食二便如常。其病在少陰之樞。宜補而納之。
詒按（腎為作強之官。過於勞動。則收攝無力。故見此症。與尋常喘促。又是一種。認症既確。立方亦切實不膚。○擬再加砂仁、胡桃肉。）
暑風從背俞而內薄於肺。濕熱從胃脈而上熏於肺。外內合邪。其氣並於胸中。氣不得通。因而上逆。氣升作咳。舌苔薄白。口膩不渴。治屬飲家。
冬瓜子，半夏，茯苓，射干，通草，馬兜鈴，枳殼，杏仁，橘紅，枇杷葉
詒按（此方輕靈可喜。擬再加滑石、薏仁。既有暑風內薄。宜再參用疏泄之品。）
閱病原知繇痰飲久留。脾肺腎三藏交傷。下則腎虛不能納氣。中則脾虛不能運氣。上則肺傷不能降氣。繇是咳喘不得臥。肢腫腹臌。神氣疲憊。虛亦甚矣。治上無益。當治中下。
熟地，懷牛膝，茯神，五味子，胡桃肉，沙苑，懷山藥，蛤殼，紫石英，補骨脂，麥冬
另黑錫丹、每朝鹽花湯送下一錢。
詒按（病候已造極深之域。用藥如此。亦背城借一之計。）
喘哮氣急。原由寒入肺俞。痰凝胃絡而起。久發不已。肺虛必及於腎。胃虛必累於脾。脾為生痰之源。肺為貯痰之器。痰戀不化。氣機阻滯。一觸風寒。喘即舉發。治之之法。在上治肺胃。在下治脾腎。發時治上。平時治下。此一定章程。若欲除根。必須頻年累月。服藥不斷。倘一暴十寒。終無濟於事也。
發時服方，款冬花，桑白皮，紫菀，蘇子，沉香，茯苓，杏仁，橘紅，製半夏，黃芩
平時服方，五味子，紫石英（煅），陳皮，半夏，茯苓，薏仁，蛤殼，胡桃肉，杜仲，熟地
詒按（論病則源流俱到。層折畢清。用藥亦周到熨帖。絕不浮泛。洵非老手不能到此地位。）
再診，喘哮頻發。脈形細數。身常惡寒。下焦陰虛。中焦痰盛。上焦肺弱。肺弱故畏寒。陰虛故脈數。喘之頻發。痰之盛也。有所感觸。病遂發焉。病有三層。治有三法。層層護衛。法法兼到。終年常服。庶幾見效。否則恐無益也。
發時服方，桂枝（生曬乾），款冬花（蜜炙），橘紅（鹽水炒），杏仁霜，萊菔子，桑白皮（蜜炙）
上藥共研末。用枇杷葉、十片、去毛。煎湯。再用竹瀝、半茶杯。薑汁一酒杯。相和一處。將上藥。末泛丸。發喘時、每至臥時。服此丸二錢。薏仁、橘紅湯、送下。
平明服方，熟地（砂仁拌炒），丹皮（鹽水炒），山萸肉（酒炒），茯苓，牛膝（鹽水炒），澤瀉（鹽水炒），肉桂，山藥（炒），五味子（鹽水炒），磁石
上藥為末。用煉白蜜搗和。捻作小丸。丸須光亮。俟半乾。再用製半夏三兩、陳皮二兩、炙甘草一兩。研極細末。泛為衣。每朝服二錢。發時亦可服。
心咳之狀。咳則心痛。喉中介介如梗狀。甚則咽腫喉痹。蓋因風溫襲肺。引動心包之火上逆。故治法仍宜宣散肺經風邪。參入寧心緩火之品。仲景方法。略示其端。但語焉未詳。後人不能細審耳。
前胡，杏仁，象貝母，桔梗，射干，麥冬，遠志（甘草湯制），沙參，小麥一兩煎湯代水
詒按（心咳、屬心火刑金之病。宜略加竹葉、元參、等清心之品。乃合。○小麥湯代水。頗有巧思。）
煩勞罷極則傷肝。肝傷則氣逆而上迫。為脅痛。為咳嗽。秦氏所謂、先脅痛而後咳者。肝傷肺也。治法不在肺而在肝。夏令將臨。恐有失血之虞。
旋覆花，桃仁炭，杏仁，川貝，蘇子，冬瓜子，黑山梔，丹皮，鬱金，薏仁，枇杷葉
詒按（審症清切。立方諦當。愚意再加歸鬚、桑白皮、白芍。）
五臟皆有咳。總不離乎肺。肺為嬌臟。不耐邪侵。感寒則咳。受熱則咳。初起微有寒熱。必挾表邪。邪戀肺虛。脈形空大。前方降氣化痰。保肺滌飲。俱無少效。據云、得汗則身體輕快。想由肺氣雖虛。留邪未淨。補虛而兼化邪。亦一法也。用錢氏法。
牛蒡子（元米炒），馬兜鈴，杏仁，阿膠（蛤粉炒），蘇子，桑白皮，款冬花，炙甘草，茯苓，枇杷葉，桑葉
詒按（此肺虛受邪。虛實兼顧之法。）
脈虛軟而似數。內傷虛弱奚疑。夫邪之所湊。其氣必虛。虛處受邪。其病則實。咳嗽雖由外感。而實則因於氣虛。以為風寒。固不可以為虛損。亦未必可。玉竹飲子主之。
玉竹，杏仁，蘇子，桑白皮，款冬花，象貝，橘紅，沙參（元米炒），旋覆花，枇杷葉
詒按（將虛實二字。說得六通四辟。○此玉竹飲子、加減。潤肺疏邪。虛實兼到。）
寒嗽交冬則發。兼患頸項強急。
熟地（六錢麻黃一錢煎汁浸炒鬆），茯苓（三錢細辛五分煎汁浸炒），胡桃肉（四錢），五味子（八分乾薑一錢同炒），陳皮（二錢鹽水炒）
半夏（一錢五分），川貝（三錢），款冬花（三錢），薏仁（四錢），杏仁霜（三錢），歸身（三錢酒炒），黨參（三錢米炒）
上藥為末、煉蜜為丸、每晨開水送下三錢。
詒按（此陰虛而挾痰飲者。故用藥如此。再增桂枝一味。則頸項強急。亦在治中矣。）
陰虛而兼痰濁。致為咳嗽。用金水六君煎。
半夏，陳皮，茯苓，炙草，當歸，川貝，杏仁，紫菀，熟地（砂仁拌炒鬆後入略煎一兩沸）
原注（仿飲子煎法。濁藥清投。取其益陰而不膩滯痰濁也。）
詒按（陰虛而挾濕痰。最難用藥。此亦無法中之一法。）
咳嗽四年。曾經失血。今已音啞。脈形細弱。真陰元氣皆虧。勞損根深。藥難見效。猶幸胃氣尚可。大便未溏。姑擬甘潤養陰。希圖苟安而已。
北沙參，麥冬，杏仁，川貝，玉竹，扁豆，生甘草，茯苓，橘餅，枇杷葉
再診，咳嗽止而失血音啞。津液枯槁。勞損成矣。脈形細弱。精氣兩虧。內經於針藥所不及者。調以甘藥。金匱遵之。而用黃耆建中湯。急建其中氣。俾得飲食增而津液旺。冀其精血漸充。復其真陰之不足。蓋舍此別無良法也。
黃耆（秋石水炒），白芍（桂炒去桂），北沙參，（生炙）甘草，玉竹，麥冬，川貝，茯苓，橘餅
詒按（此與前方看似無聊應酬之作。其實精到熨帖。所謂舍此無良法也。）
痰飲咳嗽。飽則安。飢則咳。乃胃虛也。
黃耆，甘草，冬朮，陳皮，白芍，玉竹，茯苓，杏仁，桔梗
詒按（再加黨參、薏仁何如。）
咳嗽月餘。痰腥帶血。氣升嗆逆。脈弦滑數。風溫久戀。化火蒸痰。灼金耗液。症屬肺癰。非輕候也。
冬瓜子，淡芩，薏仁，紫菀，川貝，桑皮，甜杏仁，蘇梗，沙參，蘆根尖
（附錄張氏醫通云、薏仁根、搗汁。頓熱服之。下咽、臭痰即解。有蟲者、蟲即死出。薏仁為肺癰專藥。然性燥氣滯。服之未免上壅。不及根汁之立能下奪。已潰未潰。皆可挽回。陳芥菜汁溫服、灌吐、最妙。一方用薄荷濃煎。稍入白蜜。已潰未潰、皆效。）
再診，咳熱痰腥帶血。脈形弦硬。面色暗晦。肺氣失降。木火上逆。防加喘急。
羚羊角，鮮生地，川貝，甜杏仁，蛤殼，石決明，桑白皮，紫菀，枇杷葉，蘆尖
咳吐臭痰如膿血。此屬肺癰。舌苔濁厚。痰濁膠黏。仿仲景法。
磁石，冬瓜子，桃仁，桔梗，桑皮，栝蔞仁，旋覆花，蘇子，川貝，蘆尖
詒按（此治肺癰初潰之主方。）
又按（肺癰之病。皆因邪瘀阻於肺絡。久蘊生熱。蒸化成膿。故其症、初起病在此葉者。不及彼葉。初用疏瘀散邪瀉熱。可冀其不成膿也。繼用通絡托膿。是不得散而托之。使速潰也。再用排膿泄熱解毒。是既潰而用清泄。使毒熱速化而外出也。終用清養補肺。是清化餘熱。
而使其生肌收口也。凡此皆肺癰治法之一定層次也。乃有一種外感咳嗽。其初起並非肺癰。只因濁痰蘊熱。阻結於肺。復為外涼所束。或為油膩所黏。阻窒竅隧。濁熱蒸悶。蘊結不解。致吐痰臭穢。胸膈隱痛。甚則失音氣促。蒸熱喘汗病情與肺癰無異。其初終治法。亦與肺癰相同。
但肺癰多實症。而此則每涉於虛。最易流入損途。其難治較甚於肺癰。或以其虛而漫指為肺痿。其實與前人所論癰痿。均不相合。茲特表而出之。俾學者不至淆惑焉。）
肺花瘡。乃肺虛火炎。金受其戕。音啞咳嗆。勞損之根。不易見效。
北沙參，元參，桑皮，杏仁，川貝，款冬花