《柳選四家醫案》~ 評選繼志堂醫案兩卷 (1)
評選繼志堂醫案兩卷 (1)
1. 評選繼志堂醫案兩卷
上繼志堂醫案兩卷。曹仁伯先生所著也。先生諱存心。字仁伯。別號樂山。系常熟之福山人。幼時讀書穎悟。長老咸目為令器。顧以家道不豐。一衿不足裕衣食。遂謀習醫。從薛性天先生遊。薛故郡中名宿。得先生劇賞之。謂將來光吾道者必曹生也。先生居薛所十年。幃燈粹掌。
上自靈素。下逮薛喻諸家。無不研求貫串。乃出應病者之求。輒奏奇效。先生嘗言醫者存心。須視天下無不可治之病。其不治者。皆我之心未盡耳。故其臨病人也。研精覃思。直以一心貫乎病者之食息起居。而曲折無不周至。每有劇病。他人所棄而不治者。先生獨能運以精思。
而以數劑愈之。古人謂生死肉骨。先生誠有之焉。先生又言每遇病機叢雜。治此礙彼。他人莫能措手者。必細意研求。或於一方中變化而損益之。或合數方為一方而融貫之。思之思之。鬼神通之。苦心所到。必有一恰合之方。投之而輒效者。以是知醫者之於病。稍涉危疑。即目為不治而去之者。
其不盡心之過為不少也。嗟乎、先生之言如此。即先生居心之篤厚。與藝事之精能。蓋皆即是而可見矣。先生所著。有琉球百問、繼志堂語錄、過庭錄、延陵弟子紀略諸書。經先生之孫博泉玉年裒集鋟行。楊太常濱石序之。先生之行誼。備詳於許君廷誥所撰家傳中。先生以醫名著。
繼葉薛諸公而起。德被吳中。名馳海外。至今人能道之。特其所著醫案。於過庭錄延陵弟子紀略外。未有傳本。今年夏、偶於友人處。得見其門弟子所錄存者。惜中多闕誤。因假歸抄錄。為之次第整理。刪其繁亂。擷其精粹。間或贅以評語。以發明其用意之所在。抄成上下兩卷。
俾後人讀之。猶可想見其診病時危坐構思。旁若無人之概云。
光緒二十六年庚子八月江陰柳寶詒識。
同龢按。道光五年。吾母許太夫人以歐血謁曹先生於吳門。先生切脈曰。夫人得無從高墜下乎。曰然。又曰、得無引重努力乎。曰然。是時吾母奉親過嶺。先生量藥一裹。僂指計程曰。行至贛江愈矣。已而果然。昔母家居。嘗左抱兒。右挈漿。下樓。顛。自初桄至不盡一級止。腰膂傷矣。而兒無恙。此歐血之因也。同龢熟聞此事。因謹識於後。
光緒三十年四月廿又一日
2. 內傷雜病門
心營與腎水交虧。肝氣挾肝陽上逆。胸中氣塞。口內常干。手震舌掉。心煩不寐。即有寐時。神魂遊蕩。自覺身非己有。甚至便溏納少。脾胃亦衰。脈形細小無神。而有歇止之象。逐症施治。似乎應接不暇。因思精神魂魄。必令各安其所。庶得生機勃勃。否則悠悠忽忽。恐難卜其旋元吉。擬許學士真珠母丸法。
石決明（鹽水煅一兩），人參（一錢），歸身（錢半），犀角（五分），龍齒（三錢），茯神（三錢），生地（四錢），麥冬（二錢），棗仁（二錢），炙草（三分），淮藥（三錢），沉香（磨沖三分），另珠粉四分先服
詒按（此方於肝氣一層。嫌少理會。愚意去山藥、甘草。加木香、陳皮。則胸中之氣塞亦平矣。）
又接服方
生地，白芍，人參，丹皮，橘紅，茯神，棗仁，石決明，龍齒，秫米，佛手
再診，脈之歇止向和。便之溏泄不作。氣塞稍平。手震亦定。但寤多寐少。內藏之魂魄未安。胸痞脘悶。上壅之濁痰未降。容將通陽鎮逆法。參入前方。冀相與有成耳。
真珠母丸（真珠母，熟地，當歸，人參，棗仁，柏子仁，茯神，犀角，龍齒，沈香），去柏子仁，當歸，加旋覆（一錢五分），代赭石（三錢），陳皮（七分），冬朮（七錢），炙草（五錢），白芍（二錢），麥冬（三錢），甘瀾水煎竹瀝一兩沖服
詒按（案云、通陽鎮逆。方中用旋赭鎮逆。而朮、芍、麥、草。則未可謂之通陽也。）
三診，夜半得寐。心腎已交。肺魄肝魂。自能各安其藏。無如心易煩動。神反疲乏。氣猶短促。胸還痞悶。脈仍細小。兩足不安。脈虛症虛。是謂重虛。而兼有濕痰從之為患。夫痰即有形之火。火即無形之痰也。法當固本為主。消痰佐之。
人參固本丸，加龜板（五錢炙），茯神（三錢），棗仁（二錢），白芍（三錢），淮麥（三錢），陳皮（一錢），旋覆花（一錢五分），柏子仁（一錢五分去油），冬朮（錢半）
另珠粉二分、竹油二十匙、雞子黃一枚、和服。
詒按（於痰病重投冬、地。得無嫌其滋膩否。）
四診，風火痰三者之有餘。留滯肝經。以致臥血歸肝。魂不能與之俱歸。筋惕肉瞤而醒。前次氣短等症。莫不因此。而又起於有年病後。氣血兩虧。何堪磨耐。所治之方。不出許學士法加減。現在脈息細小帶弦。雖無止歇之形。尚有不靜之意。究屬難免風波。未可以能食為足恃也。
石決明（鹽水煅三錢），麥冬（二錢），犀角（五分），柏子仁（三錢），龍齒（三錢），棗仁（鹽水炒三錢），歸身（七分），大熟地（浮石粉拌炒六錢），羚羊角（一錢），冬朮（一錢五分），白芍（三錢），陳皮（一錢），人參（二錢），茯神（三錢），銀花（一錢），薄荷（五分），另金箔（二張），竹瀝（一兩），真珠粉（三分），薑汁一匙沖服
詒按（方中用銀花、薄荷兩味。不識其意何居。）
五診，前夜熟睡。昨又變為少寐。寐之時。適在子時以後。肝膽兩經。尚有餘邪可知。更兼痰火阻氣。時逆時平。其氣逆時。必面赤心悸。甚則肉瞤筋惕。煩熱不安。脈亦隨之變異。所謂心火一動。相火隨之是也。調治之外。必須靜養。俾心火凝然不動。方可漸入坦途。
人參，丹參，麥冬，元參（各二錢），旋覆花，冬朮（各一錢五分），橘紅（一錢），小麥（五錢），棗仁（川連煎汁拌炒），茯神，川貝（各三錢），炙草（四分），枇杷葉，竹茹（各三錢），珠粉（沖三分）
詒按（相火屬少陽。即膽火也。方中川連、竹茹。恰合病機。）
六診，所患小恙。無一不除。蓋以清之、化之。補之、養之。無微不至。而得此小效耳。所嫌者。寐非其時。寤非其時。心陽太旺。神氣外馳。是衛氣獨行於陽。陽蹺脈滿。滿則不入於陰。陰分之虛、明矣。將滋陰之品。參入前方。未識能弋獲否。
前方加大生地（五錢），陳膽星（五分）
詒按（此症不寐。乃肝膽有痰火所致。案中引內經、陽蹺脈滿之文。本屬強為牽合。至以經言陰虛。指為陰血之虛。尤非經文本旨。）
七診，人可以參天地之乾者。莫貴於眠食如常。今食能知味。眠則未安。昨夜忽寐忽醒。醒則不爽。寐則不安。以昭衛氣不得入於陰。獨留行於陽之意。（按案語牽合支離、總由誤認經文陰字、故說來總不入理）是陽蹺脈滿營血不能充足。肌肉不能潤澤。苟非陽生陰長。陰足戀陽。
何以漸入佳境。然營中之血。既不生之於心。烏能藏之於肝。統之於脾。而欲藉草木之無情。俾血肉之有情者。以生以長。談何容易。況當此痰火易煩。得食暫安。以及虛風內動。筋惕肉瞤。支體牽搖。大便難通之候。更難為力矣。急宜加意調理。
前方去元參，旋覆，珠粉，丹參，加黃耆（一錢），遠志（三分），歸身（一錢），半夏（一錢五分豬膽汁炒），木香（三分），圓眼肉（三枚），另真珠母丸（四十粒），朱珠安神丸（三十粒）
詒按（黃耆、與此症不甚合。膽汁炒半夏。思路新穎。）
八診，徹夜好眠。神魂已定。是佳兆也。但脈形細小而兼滑數。數為有火。滑為有痰。細屬陰虛。小屬氣弱。虛弱之中。兼有痰火。有時面紅。有時咳嗽。有時氣痞而短。有時煩熱不安。更兼大便燥而小便短。筋惕肉瞤。支體動搖。神情困倦。語言無力等症。均未平復。還宜謹慎小心。
前方加柏子仁三錢
另硃砂安神丸（三十粒），真珠母丸（四十粒）
詒按（此好眠。是痰蒙所致。未必定是佳兆。）
九診，臟之為言、藏也。心之神。肝之魂。肺之魄。脾之意。腎之志。無不各得其藏。五臟和矣。即有不和。因藏真不足。蓋有待也。而與藏相表裡者、為府。府以通為補。與藏之以塞為補者有間。因思胃主下行。腸主津液。津液不充。下行失令。故大便燥結而難通。此際不以滋養營陰。
俾得施潤澤。非計也。目前之治如此。將來或痰、或火。或感、或傷。偶有違和。事難逆料。斷無預定之理。隨時斟酌為囑。
麻仁，郁李仁，柏子仁，松子仁（各三錢），桃仁（七分），陳皮，人參，蘇子（各二錢）
另朝服膏滋藥、晚服丸藥。
此王江涇、王姓病也。是人素有肝火上升之病。想熱病之後。必有餘邪餘火。留於肝膽。乘虛竊發。氣塞而不能臥起者。中有實痰。加於短氣不足以息之體。神魂搖盪。身非己有。虛之甚矣。用真珠母丸法。先以犀角治實火。參、地、補氣血。俾相火得清而奠安。第二方、即參入陳皮、竹油、赭石、旋覆花。挾補挾化。
第三方、人參固本。入龜板、耆、芍、雞黃。第四方、加入羚羊、銀花。清藥與補藥。俱加倍用之。第五六方、竟是十味溫膽。吃重痰火一層。用藥心細手和。既沉著。亦靈敏。洵可法可師之作。
陽絡重傷。咳無虛日。而於五更為甚。口乾盜汗。溺赤便溏。脈數而身熱。欲成損症也。咽中已痛。慮其加喘生變。權以清熱存陰。
再診，所見病情。與前無異。喜食藕汁。咽中干痛稍輕。大便溏泄更甚。雖屬肺熱下移於大腸。而實則中氣已虛。失其所守也。
六味丸，加牡蠣，川貝，元參，淡芩
詒按（大便溏泄。虛症中所最忌者。此症始終大便不堅。故再三反復。終不復元也。）
三診，溏泄已止。咳嗽未除。咽痛盜汗。脈數肺經尚有熱邪。
補肺阿膠散，加白芍，生地，淡芩，元參，山藥
四診，便泄稀。身熱輕。咽喉干痛。亦漸向愈。而咳嗽腹鳴。神疲納少。脈小帶數。想是風熱遞減。氣陰兩虧。而脾中之濕。又從而和之為患。補三陰。通三陽之外。更以崇土化濕佐之。
六味丸，加牡蠣，淡芩，於術，防風，陳皮，炙草
詒按（陰虛而挾脾濕。陽虛而挾肺火。邪實正虛。彼此相礙。凡治此等症。總須權其輕重緩急。又須心靈手敏。方能奏效。若稍涉呆滯。則效未見而弊先滋。如此症屢用六味。雖於症情亦合。究嫌落筆太重。少靈動之機括也。）
五診，氣陰得補漸和。不意又有燥風外感。襲入濕痰之中。微有寒熱。咽痛咳嗽不止。權以清養法。
六診，發熱惡風汗多。是屬傷風之象。但傷於壯者。氣行則已。傷於怯者。難免不著而為患也。大為棘手。
六味丸合玉屏風散，加桑葉，元參，川貝，橘紅，甘草
七診，多汗惡風之象漸輕。新風解矣。而咳嗽咽痛。大便溏。飲食少。仍是脾肺腎三藏皆虛之候。幸未氣喘。
玉竹飲子（玉竹、茯苓、甘草、桔梗、陳皮、川貝、紫菀、姜），合豬膚湯，玉屏風散，加麥冬，山藥
八診，脾虛則便溏。肺虛則咳嗽。腎虛則虛火上炎。咽喉干痛。脈弱無力。元氣傷矣。急宜補氣育陰。
詒按（此方究非便溏所宜。）
九診，精生於穀。腎之精氣。皆賴穀食以生之。而穀食之化。又賴脾土以運之。今便溏納少。
脾失運矣。急宜補脾為要。
另八仙長壽丸參湯下
詒按（此方亦嫌少靈活之致。）
又按（此症前後方案九則。議論頗有精當處。惟用藥未能面面照顧。總緣陰虛而兼便溏。彼此相礙。難於安置妥帖也。）
先生之病。素稟濕熱。又挾陰虛之病也。濕者、何。地之氣也。熱者、何。天之氣也。天地鬱蒸。濕熱生焉。濕熱稟於先天者。與元氣混為一家。較之內傷外感之濕熱。屬在後天者。豈可同日語哉。設使薄滋味。遠房幃。不過生瘍出血而已。乃從事膏粱。更多嗜欲。斯濕熱外增。
陰精內耗。臟腑營衛。但有春夏之發。而無秋冬之藏。無怪乎風火相煽。而耳為之苦鳴也。當斯時也。靜以養之。猶可相安無事。何又喜功生事。火上添油。致陡然頭暈面赤。其一派炎炎之勢。蓋無非肝經之火。督脈之陽。上冒而為患。近聞用引火歸原之法。以為甘溫。能除大熱。
嗟乎。未聞道也。夫甘溫除大熱者。良以下極陰寒。真陽上越。引其火。歸其原。則坎離交媾。太極自安。若陰虛濕熱。蒸動於上者。投以清滋。尚難對待。況敢以火濟火。明犯一誤再誤之戒乎。逮後、清已有法。滋亦頻投。飲食能增。身體能胖。而坐立獨不能久者。明是外盛中空。
下虛上實。用藥殊難。嘗見東垣之清燥湯。丹溪之虎潛丸。潤燥兼施。剛柔並進。張氏每贊此兩方。謂必互用。始克有濟。何故而不宗此耶。然猶有進於此者。治病必資藥力。而所以載行藥力者。胃氣也。胃中濕熱熏蒸。致吐血痰嗽。鼻塞噫氣。二便失調。所謂九竅不和。都屬胃病也。
然則欲安內臟。先清外腑。又為第一要著矣。至秋末冬初病甚者。十月坤卦純陰。天已靜矣。而濕熱反動。腎欲藏矣。而濕熱仍露。能勿令病之加劇乎。附方謹復。
青鹽（四兩），甘草（八兩），荸薺（一斤），海䖳（二斤），萆薢（一兩），飴糖（八兩），刺蝟皮（一兩五錢），霞天曲（一兩五錢），十大功勞葉（一斤），橘葉（五兩）
共為末。竹瀝和水泛丸。每朝四錢。服完後。合虎潛丸全料。同合常服。（按方中海䖳、荸薺、飴糖。不能作丸。此必有誤。愚意用東垣清燥湯方。合青鹽以下數味為末。而用荸薺、海䖳煮汁。和飴糖、竹瀝泛丸。乃合。）
原注（起手提清濕熱之病。陰虛之體。發明先天素稟濕熱之故。第二段一折。折出嗜欲膏粱。因此更加陰虛。第三段再折。折出動火傷陰。第四段、直闢用熱之謬。下乃歸到治病先治胃。通篇說理既精。筆力遒老。饒有古文筆意。）
詒按（推論病原。指陳治法。言言切實。絕無模糊影響之談。最後推出先清胃府一層。尤為洞中窾要。深合機宜。凡治陰虛濕熱者。於此可悟出法門矣。）
身熱。手心熱。少力神倦。澼利脈濡。此脾陽下陷。陰火上乘。甘溫能除大熱。正為此等症設也。
詒按（此脾虛內熱症也。用東垣法最合。）
勞倦而招風濕。右脈濡小。左脈浮弦。舌苔薄白。溺赤便溏。肢體酸楚。神倦嗜臥。少納口乾。
升陽益胃湯（參、朮、耆、草、夏、陳、苓、澤、羌、獨、防、柴、連、芍、薑、棗），加川樸，青皮
詒按（此與前症略同。故用藥亦相似。）
胃虛、則納食無味。脾虛。則運化無常。
詒按（脾喜溫升。宜香燥。胃喜清降。宜柔潤。脾陽健。則能運。胃陰充。則能納。凡脾胃同治者。用藥須識此意。愚意去熟地加石斛。似與胃虛者更宜。）
五臟六腑。皆有營衛。營衛不調。則寒熱分爭。此病分爭之後。肌肉暗消。因思脾主肌肉。肌肉暗消。正所以昭脾之營衛虛也。無怪乎、脘痞納少。力乏嗜臥。脈形軟弱。有種種脾虛見象。於法當健脾為主。而八八已過之年。陽氣必衰。又宜兼壯元陽。使火土合德。尤為要務。
心脈宜大者、反小。腎脈宜沉者、反浮。浮則為傷。小則為虛。想是讀書攻苦。心腎不交。失其封藏之職。夫心腎。即嬰兒、奼女。欲其交者。須得黃婆為之媒合。黃屬中央。脾土所主。舍補中宮之外。皆屬徒然。
詒按（借丹訣以談醫理。原一貫也。此案說理頗精。惜未能指列病狀。）
晝為陽。陽旺、應不惡寒。夜為陰。陰旺、應不發熱。茲乃日間惡寒。夜間發熱。何以陰陽相反若是耶。此無他。陽虛、則惡寒於日。陰虛、則發熱於夜。陰陽之正氣既虛。所有瘧後餘邪。無處不可為患。足為之浮。腹為之滿。溺為之短。一飲一食。脾為之不運。生飲生痰。肺為之咳嗽。脈從內變。而為細弦。夫形瘦、色黃、舌白、陽分比陰分更虧。極易致喘。
原注（案則一線穿成。藥則理中去參。以理其本。桂枝、以和其標。二陳、樸、杏、以化其邪。乃絲絲入扣之方。）
脾為陰土。胃為陽土。陽土病。則見嘔、惡。陰土病。則見泄瀉。二者、互相為患。此平則彼發。令人應接不暇。現在嘔止而泄。似脾病而胃不病。不知脾胃屬土。木必乘之。不乘胃土而嘔。必乘脾土而泄。治病必求其本。本在木。當先平木。必使陽土陰土。皆不受所乘方為正治。
詒按（推究病機。即能融會貫徹。斟酌治法。自然入彀。）
舌乃心之苗。舌上之苔。剝落不生者。久矣。是心陰不足。心陽有餘也。
黃連阿膠湯去芩，加大生地
詒按（胃陰枯涸者。每有此病。心陰不足之說。亦可備一法也。）