《奉時旨要》~ 卷五 土屬 (1)
卷五 土屬 (1)
1. 臌脹
臌脹一症，衛氣之逆也。《經》云：厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合而為脹。其脈大堅以澀。又曰：足太陰虛則臌脹。言正氣虛也。腎氣實則脹。脾氣實則腹脹。胃氣實則脹。濁陰在上，則生䐜脹。言邪氣實也。胃中寒則脹滿。臟寒生滿病。此氣寒而脹也。
諸脹腹大，皆屬於熱。此氣熱而脹也。諸濕腫滿，皆屬於脾。此氣濕而脹也。凡脹皆在於臟腑之外，排臟腑而廓胸脅，脹皮膚，故命曰脹。其在心則煩心短氣，臥不安；在肺則虛滿而喘咳；在肝則脅滿，痛引小腹；在脾則善噦，肢體煩重；在腎則腹滿，引背腰髀痛。此五臟脹也。
又在胃則腹滿脘痛，妨食而便難；在大腸則腸鳴飧泄而痛；在小腸則少腹引腰而痛；在膀胱則少腹滿而氣癃；在三焦則氣滿皮膚中而不堅；在膽則脅痛口苦，善太息。此六腑脹也。諸脹須明逆順，補虛瀉實，神歸其室，久塞其空，謂之良工。
景岳曰：五臟六腑，經絡皮膚，皆能作脹，而總不離乎脾胃，然脾胃為倉廩之官，受納有坤順之德，運化有乾健之功，使果脾胃強健，則隨納隨化，何脹之有。其脹者，皆脾土受虧，運輸失職，清濁相混，經隧壅塞而成也。若病至單鼓，必其傷敗有漸，更非旦夕所能圖功矣。
《經》云：從上之下者治其上，從上之下而甚於下者，先治上而後治下。初脹者工在疾瀉，疏利為主，宜分消丸。風、火、濕、食、隨症加減；久病老弱者，宜參、苓、薑、術以補中；病在下焦，則用歸、地、附、桂之屬，峻補其下，疏啟其中，使氣得峻補，則氣自上行，而中焦疏通矣。所謂「塞因塞用」也。
若實有痞塞，難以純補，稍佐辛香，如樸、砂、丁、芥、陳、附之屬。否則啟峻湯為極妙。
普明子謂有臌脹、蠱脹之別。臌者中空無物，填實則消，《經》所謂「塞因塞用」也。然亦有寒熱、虛實、淺深部位之不同。熱者，脈數有力，溺赤便閉。寒者，脈細無力，色白喜熱。虛者，時脹時減，按之不痛。實者，腹脹不減，按之愈痛。又病淺者，飲食如常，病深者，飲食減少。
且脹甚之處，及先起處，必有部位，即可知屬何臟腑。東垣用枳朮丸加減，寒熱攻補，隨症施治。余制和中丸，取效甚多。氣虛者，用白朮丸，以六君子湯送之。蠱者中實有物，消之則平。《經》所謂「堅者削之」也。大約非蟲即血。蟲則唇紅、口瘡、腹疼，化蟲丸主之。
血則脅滿，少腹脹，腹上、手足有紫紅縷紋，小便利，大便黑，《金匱》下瘀血湯、通瘀煎之類攻之；虛者，琥珀人參丸。若飲食濕熱滯而脹痛者，三黃枳朮丸，皆可用也。
有用蒜瓣入滾湯煮半熟以佐食者，消脹氣之佳法也。即小水不利之症，以熟蒜搗丸，四苓散亦佳。其攻補兩難者，惟陳香櫞去穰，以人溺白垢煅過，每服二錢，或人參或砂仁湯送。
筆花氏曰：臌脹一症，氣失運化，清濁相混而成。實者，調和氣血，虛者，兼補兼消。總以病之新久，年之老壯，脈之強弱為斷。然遍身俱腫者，臟腑各有見症，猶可按症而治，若單腹脹，則脾胃衰微，濁氣凝結，始攻則暫消，其後必復脹，再攻之如鐵石矣。此皆元氣與身為難也。
唯有培養一法，益元氣是也。有招納一法，宣布五陽是也。再有解散一法，開鬼門、潔淨府是也。丹溪曰：單腹脹，必用大劑參、術佐陳皮、茯苓、蒼朮、厚朴之類。此言至為有理。又《素問》云：心腹脹，治以雞矢醴，一劑知，二劑已。有時復發，則飲食不節，病氣復聚也。
古方有用陳海蜇淡煮萊菔菜，頻食之。今人服者甚效。愚謂此必體實而稍挾熱者，故效。若虛寒者投之，則更傷其脾胃矣。惟草靈丹似覺理足，附方於後。其小腹脹極，旁及於上而脈沉者，金匱腎氣丸，其要藥也。
2. 水腫
《經》云：三陰結謂之水。又曰：肺移寒於腎為湧水。腎者胃之關也。關門不利，故聚水而從其類。上下溢於皮膚，胕腫腹大，上為喘呼，不得臥，標本俱病也。又曰：水穀入於口，輸於腸胃，其液別為五，邪氣內逆，則氣為之閉塞不行而為水脹。其始起目窠微腫，如新臥起，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水成矣。
以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。臥不能正偃者，胃不和也。正偃則咳甚，上迫肺也。腹中鳴者，病本於胃也。薄脾則煩不能食，食不能下者，胃脘膈也，身重難於行者，胃脈在足也。平治權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣、繆刺，開鬼門，潔淨府，精巳時復，五陽已布，故精自生，形自順，骨肉相保，巨氣乃平。
《金匱》曰：病有風水，有皮水，有正水，有石水。風水者，脈浮身重，骨節疼痛，汗出惡風，防己黃耆湯主之；腹痛加白芍。若一身悉腫，惡風、脈浮、不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。皮水者，即氣水，水氣在皮膚中，脈浮、不惡風、不渴，其腹如鼓，四肢腫而聶聶動，當發其汗，防己茯苓湯主之；厥而皮水者，蒲灰散主之。
正水者，其脈沉遲，外症自喘，脈沉小，屬少陰本病，若脈浮者為風水，虛脹者為氣水，發其汗則已。脈沉者，麻黃附子湯，浮者，宜杏子湯。里水者，即石水，其脈自沉，腹滿不喘，一身面目黃腫，小便不利，越婢加朮湯主之。甘草麻黃湯亦主之。
氣分心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥，加麻辛附子湯主之。汗出而愈。又枳朮湯主之。腹中和，即當散也。（按前方治水氣陰盛，故通其陽，後方因陽氣不虧，則開痰結，誠仲景之妙用也。）
景岳曰：水之本在腎，其標在肺，其制在脾，水不歸經，逆而上泛，傳於脾則肌肉浮腫，傳於肺則氣息喘急，故水病以肺、脾、腎為三綱。古人治水，必兼治氣。《經》云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。氣化者，腎中之氣也。陰中無陽，則氣不化，水必不利，故薛立齋宗《金匱》腎氣之法，誠良劑也。
惟是有濕者，尚宜導水，兼熱者，並宜清利，寒濕在氣分，姜附必用，寒濕在血分，桂附為功。其有形壯病實而喘腫勢甚者，則十棗湯、神佑丸、疏鑿飲等亦宜速導。危急旦夕者，沉香琥珀丸，囊腫便閉者，三白飲。若腰以上腫宜汗，用麻黃、石膏、杏、苡等以清上焦之氣，開鬼門也。
腰以下腫，宜利小便，用五苓、五皮等以分下焦之清，潔淨府也。如濕熱下著為痹，宜用加味活絡等以通下焦之郁。又先喘而後腫者，主治在肺，防耆湯。先腫而後喘者，主治在脾，分消湯。陽水者，脈數煩渴，可用劫奪；陰水者，脈遲不渴，自宜補火生土。又在因機通變也。
筆花氏曰：水腫一症，固屬脾虛不能制水，腎虛不能行水而成。然宜急於潤肺，氣順則膀胱之氣化而水自行矣。試驗諸禽畜，有肺者有尿，無肺者無尿可悟也。至治氣之法，一治肺氣，主周身之氣下行。二治胃氣，主胸中之氣下行。三治膀胱之氣，主吸引胸中之氣下行。治肺氣者，開鬼門之謂也。
用麻黃、羌活、防風、柴胡、蔥白及柳枝煎洗法，並蘇子降氣湯之類；治胃氣者，潔淨府之謂也，用澤瀉、木通、通草、防己、葶藶、茯苓、豬苓、秋石之類：治膀胱之氣者，宜布五陽之謂也。用附子、肉桂、乾薑、吳萸及腎氣丸之屬。其形氣實滿，外內壅塞，喘腫危迫者，則始用「去菀陳莝」法，如商陸、大戟、甘遂、芫花、牽牛等，及十棗、神祐、疏鑿諸方，亦干戈捍患之所必用也。至《金匱》風水、皮水、正水、石水之別，不可不精求其義。
風水者，腎因風而水積，《經》所謂腎風者，面胕龐然，壅害於言，多汗惡風脊痛，不能正偃。正偃則咳，其本在腎，其末在肺，皆積水也。脈浮惡風，骨節痛，知風水之在外也，用防己黃耆湯者，防己療風水，通湊理，黃耆溫肉補氣，白朮治風主汗，甘草益土，棗姜辛散；若腹痛，則肝邪氣塞，故加芍藥。若身腫不渴自汗，此風氣鼓水向外，故用越婢湯發之，中有石膏化熱，使無上逆之虞也。
皮水者，肺主皮毛，皮毛有邪，則肺氣鬱，發其汗，則外氣通而鬱解矣，所謂「金鬱泄之」也。水漬於脾、以滲淡之，用茯苓湯，以茯苓易白朮，加桂枝解肌，以散水於外也。況四肢風動，則桂枝更宜矣。正水者，腎經之水自病，即所謂「關門不利」也，其脈沉小，本無外出之意，若浮而虛脹，則風氣欲發於外，宜發汗。即脈沉而無他症，亦宜用麻黃附子甘草，蕩動其水，以救腎邪。
若外症喘滿、則水氣在上矣，宜去附子而加杏仁，以救肺，此治金水二臟法也。石水者，脈自沉，水積膀胱，故小腹硬滿如石而不喘。但其水潛伏不動，非借風水越婢湯之法，不能激之四汽。此即所謂「開鬼門」法也，甘草麻黃，即越婢湯之變法。病體本輕，一發肺氣，則膀胱氣化行矣。
凡《金匱》一切治方，每嫌峻厲，難合今病，獨此水腫數方，周匝精詳，非此不足以勝病，真神方也。若病之淺者，則五苓、五皮亦能消水，腫在下焦，非腎氣丸不能益火而化氣。余嘗用大赤鯉魚，加堅細赤小豆一升煮服，水勢應手而行，腫亦即退。或以大鯉魚破開，入五苓散、瓦合炙焦為末，加麝少許、薑棗湯送服，亦佳。
又《總論》曰：臌脹水腫，同出一源，氣不離乎水，水不離乎氣。更有兼氣水而為患者。然氣脹則腹色蒼黃，腹筋起，按之成窟；水脹則皮薄色澤，按不成窟。凡病在氣分，則治氣為主而兼宜行水；病在水分，則治水為主而兼宜理氣；此中自有玄妙。大約氣實，宜沉、烏、枳、樸；若堅甚，則更用硝、黃；氣虛宜耆、朮、參、苓；若火衰，則必加附、桂。且血虛則朝寬暮急，氣虛則朝急暮寬。
水之輕者，五苓、五皮；水之重者，十棗、神祐；水在表，越婢、杏子；水在裡，降氣、分消；土不制水，則用六君；腎不行水，則宗腎氣，治法無遺蘊矣。