《中國內科醫鑑》~ 後篇·病證各論 (38)
後篇·病證各論 (38)
1. 備考
〔傷寒六書〕，霍亂而不吐下。腹痛甚。頭痛發熱者。與桂枝加大黃湯下之。此名乾霍亂。死者居多。
〔千金方〕，小青龍湯治婦人之霍亂者也。
〔外臺秘要方〕，霍亂而四肢逆冷。吐少嘔多者。附子粳米湯主治之。
〔肘後方〕，梔子豉湯對於霍亂吐下之後。心腹煩滿者有效。
〔聖濟總錄〕，半夏人參湯（與大半夏湯同）對於霍亂逆滿。心下痞塞甚宜。
〔和田東郭〕，霍亂中用巴豆劑或備急丸之症。其脈閉而有力。腹之上皮。或有力。或無力。此因濕熱鬱結於內。故見上厥。或吐利。吐而不利。或煩躁悶亂。反覆顛亂者用之。（此條見乾霍亂之治方）
〔證治摘要〕，因暑而身熱、口乾煩躁、心神恍惚、小便赤澀、大便泄瀉者。五苓散為宜。自己按之而水瀉下痢者。加滑石有效。
轉筋者。理中湯中加石膏。脈沉細。轉筋煩躁。發熱者。亦當以無熱治之。大抵霍亂而口渴轉筋者。熱症也。四逆湯證亦轉筋者。但不甚輕耳。
2. 第四十四章·腸窒扶斯
本病起於固有之窒扶斯菌。呈一定之熱型及腸症狀。大概經過一定之期日。變為急性傳染性疾患。其病狀之經過。與漢法之傷寒一致。故可云傷寒之治方。即腸窒扶斯之治方。
【原因】，本病之病原。為窒扶斯桿菌。主犯二十歲至四十歲之壯健者。而家族之罹患者。尤易為本病之素因。
【症候】，本病之潛伏期為八日乃至二十日。
前兆期或全缺如。或者惡寒及不整之輕熱。全身倦怠。食思亡失。不眠及神經痛。而後頭神經或三叉分歧之神經。其痛尤甚。而大腿筋之疼痛者亦極多。
由前述之諸徵候。因一回之戰慄。或頻回之惡寒。即現稽留熱。自後呈窒扶斯之症狀。即窒扶斯舌、薔薇疹、窒扶斯性下痢、脾臟腫大、窒扶斯便及血清反應等。
本病之熱。通例有固有之經過。此為診斷上重要之事。在發病之第一周中。（腸黏膜之淋巴濾胞罹髓樣腫脹之時期）熱漸次如階段之升騰。第二周（髓揉上浸潤腸淋巴濾胞上形成壞疽及窒扶斯腐痂之時期）中。熱達三十九度乃至四十度之稽留。第三周（腸黏膜上形成潰瘍之時期）中。
一日中之體溫著著變化。第四周（窒扶斯潰瘍上形成瘢痕之時期）中。體溫之升降。更為著明。此際一日中最高之度。與前同一。而最低之度則漸次低降。其後熱度漸次下降。終於平溫。但此熱型亦有呈種種之破格者。此疾病之強弱。與併發症之有無。及輕重有關。無併發症之輕症。
其稽留熱之持續甚短小。或全經過不短小。而熱不稽留。常為弛張狀態。
腸窒扶斯之脈搏。比之體溫之數少。體溫雖高至三十九度以上。而脈搏則屢屢在百之內外。又重症患者之脈搏。在經過之後半。呈顯著之重搏性。回覆期中更有顯然之重搏性或帶三搏性。
此外口渴。食思缺乏。呼吸數之增進。及尿量之減少等。皮膚在前半期中。乾燥而且灼熱。但至第四周中。屢屢見多量之發汗。因此皮膚上現多數之結晶性粟粒疹。就中以下腹部之側面尤甚。以手撫摩之。能獨知無數微細之粗糙面。
舌因展出之故。著著振顫。且在發病之初日。舌大抵黏著濕潤。從舌背上至尖端現灰色、灰黃色、灰褐色、或煤灰色之苔。近於第一周之終末。舌上乾燥。且現非常之赤色。屢屢現煉瓦狀之赤色。
在第一周之終末。皮膚上現赤色類內形之斑。即薔薇疹。其大平均如豌豆。大多微微隆起。以指壓之。則消退。此斑最初發現於胸部與腹部之境界。經驗上常發於脾臟及肝臟部。但亦有發於其外之腹部及胸部。並及全背。有時亦生於頭部及四肢。至發生於顏面者則甚鮮。其數亦非常不同。
往往與窒扶斯流行之性質相異。此薔薇疹之發見。為腸窒扶斯之正規。在診斷上極為重要。每個薔薇疹之存在。為三日至七日。消失後。皮膚稍稍落屑。有時熱全消退後。又來新恢期而發生薔薇疹者。
窒扶斯患者之腹部。恆有輕重不定之膨滿。此因腸管內發生多量之瓦斯所致。又迴腸部往往對於壓感甚銳敏。按壓之時。發生鳩鳴之音。此音即名為迴腸音。此因液狀之內容物及氣泡充盈於腸管內。壓之則起是聲之故也。
脾臟在第一周之後半以後。則肥大。
大便在發病之初日。大多秘結。通例當第一周之終末始大痢。從此以後。一晝夜中排泄二回或至六回之稀薄便。窒扶斯患者之糞便。呈黃綠色。阿爾加里性反應。靜置之。則有淡黃色麵包心狀之垽渣沉降。其外觀似豌豆羹汁。故名豌豆羹便云。
窒扶斯患者之面貌。屢屢為極特徵的。所謂窒扶斯面貌者是也。窒扶斯性之面貌。究屬如何。記述之雖甚困難。但患者對於外界之刺戟。毫無反應。呈所謂無欲狀態。口稍開放。目取第一視位。不稍振動。此外則患者之舌展出。其挺出之舌。振顫久而不退入。
本病有時見再發。此再發之所以。恐系患者從外部新得病毒。加以留存於局處之傳染毒以為誘因。致發動而起。此誘因為過早離床。飲食之不攝生。及精神的亢奮等。亦有不得何等誘因之證明者。初病與再發之間。經過無熱之中間期。極不同。
又屢屢當最初疾患經過未了之前。更見體溫之升騰者。此種情形。名曰再燃。與真正之再發有別。
再發之持續時間甚短。且其症狀亦較初病時為輕快。
腸窒扶斯之異常症有電擊性窒扶斯。頓挫性窒扶斯。輕症窒扶斯。無熱性窒扶斯。逍遙性窒扶斯等。
腸窒扶斯之併發症（一）或者全身傳染之輕重。及疾病之持續有異。（二）或者腸壁上與潰瘍的機轉有關聯。（三）或者窒扶斯桿菌或其他發病素侵入之結果而來。其中尤以連鎖狀球菌及其外之臟器被侵入為甚。
（一）重篤之全身傳染。往往現腦官能之障礙。故此時有腸窒扶斯代神經熱之名稱。患者昏懵。且發不穩之譫語。甚至舉臂亢奮。高聲罵詈。亂打自己之周圍。逞其暴力。口吐噴沫。監視稍怠。輒從病室逸走。或自窗轉落之街。此種狀態。往時名敏捷性神經熱。反於此者。名曰遲鈍性神經熱云。（考察陽與陰。讝語與鄭聲之區別。）
遲鈍性神經熱之患者昏懵。但其狀態安靜。只不過喃喃發不明之言語。故名喃語性譫妄。此症之患者。與外界全無干與。不要求飲食物。飲食物須經旁人之催促。膀胱過充。非經他人催促不排尿。雖其體位最不便宜。亦能亙數小時而不變。有時一二手指為痙攣的動。且手背及前膊上之腱亦跳動。
（此所謂腱跳動。）或以手指撮引被褥。恰如撮絨毛之狀。此之所謂搜衣摸床。
其次為衰疲性靜脈栓塞。此在左股靜脈最審見之。此症現腳之疼痛、冷感。及衰弱。患部上之皮膚現水腫。呈皮膚靜脈之擴張及蛇行。皮膚之溫度低降。
（二）基因於腸漿膜之炎症及潰瘍性變化之併發症中。第一者為下痢之增進。或窒扶斯患者於廿四小時內。排泄十回至十五回之稀薄便。致生衰弱死亡之危險。此外持久性便秘。亦算入併發症中。此因容易誘起窒扶斯腐痂之剝脫及腸出血。甚至腸破裂。故亦頗為嫌忌之症。有時竟致發脹鼓脹。
此因瓦斯過充。腸管為下腹膨脹示破裂之狀。橫隔膜、肺臟及心臟強排壓於上方。往往生窒息死之危險。腸出血大多起於第三周以前。此因窒扶斯腐痂下之血管未充分。中有血栓塊。在未閉鎖前。該腐痂剝脫而起。其糞便呈黑赤色血痕狀之觀。或混淆其他之腸內容物。或為純血液性。
在純血液性之場合。屢屢見凝固之血餅塊。出血之量達一立或至二立。失血強度之時。患者之面貌呈屍色。體溫低降。往往在平溫以下。且意識昏懵。至此際。右腸骨窩屢屢呈濁音。在熟練之醫士。只須觀察患者特徵的外貌。更一檢其糞便。即能推察得腸出血之存在矣。出血之甚者。
在未排泄血便以前。已至於死之轉歸矣。
凡腸出血在某症只一回之便血。他症往往持續一日至三日。亦有一時中止。逾二三日後再發者。其甚者亦有反覆數次云。
腸窒扶斯潰瘍。進入之部分甚深。往往接近於腸漿膜。易於誘發腸穿孔及穿孔性腹膜炎。
（三）炎性併發症。為窒扶斯桿菌或連鎖狀球菌或其他之病的侵入而起與否。只須依炎性滲出物之細菌學的檢查。便可決定。窒扶斯桿菌在膿灶中。得保持其數年之生活力。又腸窒扶斯之經過中。不論何種內臟。得襲炎性併發症。茲揭一二例如次。
氣管枝加答兒為極頻繁之併發症。現於第一周之終末。或第二周之始。有時見肺炎。
耳下腺炎在本病併發症中頗為頻繁。大多犯其一側。兩側同時來者甚稀。本症大多見於發病之第二周或第三周之終末。亦有至恢復期始發現者。
耳炎亦為本病常見之併發症。往往成鼓膜之穿孔。
蓐瘡最多。往往生於薦骨部、大轉子上。
此外尚有急性腎臟炎、恩奇那等。亦常見之。
【療法】，本病之療法。有漢法千古之聖典。已詳述於傷寒論中。今就本章所現之症候。擬述其方法如次。但不免有蛇足之譏耳。
前兆期通例現太陽病證。（老人虛弱人始現陰證）即頭痛、惡寒、輕熱。全身倦怠。此其中用桂枝湯、葛根湯、麻黃之類。麻黃湯之條下。有身疼腰痛。骨節疼痛云云。此時期所現之症狀。與神經病之症狀一致。
熱如階段狀之上進者。小柴胡湯之證也。此時舌上現白苔。食欲亡失。脾臟肝臟腫大。耳鳴、頭痛等。舌現黃苔而乾燥。舌尖赤。大便秘者與大柴胡湯。熱上稽留。亦所謂潮熱。大便秘。讝語。有搜衣摸床之狀。亢奮高聲罵詈。亂打自己之周圍。或從病室逸走等之狀者。用承氣湯類。若無宿食停滯之候。熱熾而口渴。現如上之症狀時。應用白虎湯。
遲鈍性之發喃語性譫妄。不求飲食物。或膀胱過充而不排尿。或臥不適宜之地位。身體亙數小時不變其體位者。有陰症之意。但亦有陽極似陰。動極則靜者。故宜參照脈、腹、舌等。用真武湯或承氣湯之類。
腸管內發生多量之瓦斯。苦腹部脹滿時。用大小承氣湯、梔子厚朴湯、厚朴七物湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯之類。
下痢之時。腹部仍堅實。脈沉實者。確為陽實之症。應用大柴胡湯、承氣湯之類。一日下數回至十數回水樣之痢。心下痞。小便呈不利之狀者。用人參湯。若心下痞鞕。腹中有雷鳴之狀者。用甘草瀉心湯。已陷於陰虛。脈沉微。惡寒。有手足厥冷等之狀而下痢者。用真武湯、四逆加人參湯之類。
此外之併發症。可參照各疾病之條。適宜用藥。