《感症寶筏》~ 卷之三 傷寒變證 (18)
卷之三 傷寒變證 (18)
1. 肝火上逆
如呃逆舌黃而渴、左脈弦數，此肝火上逆為呃也。宜川連、吳萸、黑梔、代赭、枇杷葉、半夏、茯苓之類降之。
_邵評：_肝火上升，胃逆不降而呃。舌黃而渴，肝火灼胃也。左脈弦，肝之本象；數則肝火乘胃而逆也。治以平肝清火、和胃降逆之法。
2. 中焦虛冷
如脾胃虛寒、寒氣格逆而呃者，脈來濡緩（濡緩，脾之本脈也）、右關軟大（軟大，脾胃虛也）、舌嫩不渴（虛寒則不渴），此中焦虛冷也。宜理中湯加丁香溫之。
_邵評：_中虛寒氣上逆，格拒於中，胃氣不降而呃逆也，故用溫中扶陽之法。
3. 下焦陽虛
凡呃逆起自下焦，渾身振動者，乃屬下焦虛寒，陽氣竭而呃也。宜理陰煎加丁香、五味、胡桃肉以納之（酸以收逆氣，溫以納腎氣），或都氣飲（六味丸加五味子）加熟附、胡桃、丁香（溫納下焦）以納之。不已則死。
_邵評：_呃逆自下焦而來，肝腎大虛，氣不攝納，由丹田而沖逆，故渾身振動。此元海無根、虛脫之候，宜攝納下焦肝腎治之。
4. 陰火沖逆
5. 格陽呃逆
若高年命門火衰，虛陽上逆而呃者，必面赤戴陽（虛陽上浮之徵）、足冷下利（下焦虛寒也）、六脈微弱（陽虛之脈），此格陽呃逆也。宜熟附都氣飲加人參、丁香、胡桃肉、紫石英之類，以鎮納之。以上三證，五味須重用。
_邵評：_命火衰微，陰寒內伏，阻格虛陽，上逆而作呃，陰盛格陽也。宜用回陽鎮納之法。
6. 胃陰虛餒
有發汗太過，胃中津液枯涸，以致呃逆嘔吐（嘔吐，胃氣上逆也），此胃陰虛也。宜金水六君煎加北沙參、麥冬、丁香、柿蒂，和中以生津液。汗出不已，加五味。
_邵評：_汗多而胃陰受傷，津液虧耗，胃氣上逆而呃者，宜養陰生津以和胃。若汗多，則津液益虛，用五味以斂之。
7. 中脘食滯
8. 幽門濁逆
傷寒表解之後，大小便不通、呃逆作嘔，此糟粕未化，與邪結於幽門。幽門之氣不化，則州都閉，傳道失，二便不行；惡氣上衝於胃，故作呃逆也。宜利幽門，利幽湯主之。若大便秘結，少腹耕痛而作呃逆者，承氣湯主之。此條出《傷寒第一書》。
_邵評：_表解後津液受劫，邪濁內結腸腑，二便不通，濁穢蒸熱，熱氣上衝至胃，則呃逆作嘔。所謂下既不通，必反於上也。幽門在下焦，邪結於此則便閉。故必通其幽門，大便通行，則濁熱下出，而呃逆自止矣。此亦實呃也。若便閉耕痛，此腸胃有燥屎而呃逆也，用承氣湯攻下之。
9. 喘
（新法合參《景岳》、《金鑑》、《葉案》）
喘症之因，大抵三法前多實喘，三法後多虛喘。在肺為實，在腎為虛。實喘宜開太陽，虛喘宜固少陰。外感之喘治肺，內傷之喘治腎。
_邵評：_喘有風寒、水邪、水氣、痰飲、寒包火鬱等因。由於外邪在肺，是為實喘。下焦元海無根、腎虛氣逆而發喘者，為虛喘。實喘宜開肺，虛喘宜固腎。至三法者，汗吐下也。雖云三法前多實，三法後多虛，然亦不可執。總之，外邪為實，宜治肺；內傷為虛，宜治腎。
虛實之辨，實喘氣急張口，抬肩欠肚（實喘是邪阻於肺，氣不宣通，故張口抬肩而喘急也）；虛喘氣短，似喘非喘，而不張口抬肩欠肚也（虛喘由下焦元海無根，腎真失納，氣升上逆而似喘非喘，氣不續，無張口抬肩之狀也）。實喘肺氣不得宣暢，滿悶只在膈間；虛喘腎氣不能接續，阻塞在於氣道。
_邵評：_實喘由肺有外邪，氣不宣暢，而氣急發喘，病在上焦，故滿悶只在膈間也。虛喘由腎氣不納，虛氣上逆，短氣發喘，病屬下元虧乏也。
太陽病不解（外邪也），用小青龍湯治喘者，治水氣干肺也；用桂枝加厚朴、杏子治喘者，治寒邪在肺也；用麻杏石甘湯治喘者，治寒包肺火也。述古。
_邵評：_表有風寒，內挾水飲，犯肺而喘，用小青龍散邪滌飲。若寒邪在表，氣鬱於肺而作喘，用桂枝加樸杏散寒下氣。但寒無汗而喘者，用麻黃；此則肺有火邪，外寒包住內火，故以麻黃湯去桂枝而加石膏。
陽明病，發熱汗出（病在陽明之半表裡）、不惡寒（邪方入里而表已和）、胸滿而喘，用梔子豉湯者，此陽明內熱出表，非治外感也。又陽明病，直視微喘，用承氣者，此陽明壞病也。述古。
_邵評：_胸中為陽明之表，滿而喘者，熱上擾而氣不下降也。邪在膈間，用梔豉湯以泄膈間熱邪，此陽明經病之表證。若陽明腑病，直視微喘者，由於誤治，而陰傷邪實，用承氣者，去邪以救正也。
傷寒有暴感寒邪、惡寒無汗（表邪見症，寒抑不達）、頭疼身痛、寸脈沉伏（邪遏於表，氣不宣行，故寸脈沉伏）而喘急者（喘急者，表寒挾痰上阻於肺，肺氣逆而不降則喘），此寒邪鬱於太陽，痰氣交阻於肺也。法當開太陽之邪，用麻黃、川桂枝、半夏、杏仁、旋覆花、紫蘇葉、橘紅、生薑、白芥子之類（辛溫以散寒），辛溫汗之。
_邵評：_肺與太陽，均為主表。太陽表邪不解，每每上侵於肺，故開太陽表邪，即是開肺，治法本相通也。此開肺疏表、滌痰降氣之法。
_廉按：_此條寒喘，故用辛溫，稍有熱者不宜。
如外感寒邪，內束伏火（表寒束住肺火），咳喘煩渴（肺火盛，故咳喘煩渴），氣口脈沉而數者（寒阻氣機則脈沉，肺有火則脈數），此客寒包火之喘也。宜外散寒邪，內清肺火（辛以散表寒，涼以清肺火），麻杏石甘湯加桑皮、枯芩、桔梗主之。
_邵評：_此肺熱火盛，輕寒抑遏於表。只用麻黃一味散表，余俱開肺清火之劑。此條寒包肺火，與上條表寒侵肺不同。上條辛溫散表為治，此條辛涼開肺為主。病情不同，治法亦異，最當詳辨。
若咳嗽口乾、氣逆而喘（肺火上升，故咳而舌乾，氣逆發喘），而不頭痛惡寒者（無表邪也），火邪在肺也。當以瀉白散（治以開肺清火為法）加二母、枯芩、羚羊角之類，以瀉肺火。
_邵評：_此肺火發喘，外無表寒，與上二條不同，只清肺火為治。
若氣逆咳喘，胸膈痞悶（無寒熱外邪，痰氣阻滯，故喘悶），氣口脈閉（痰阻氣道則脈閉），喘咳有痰聲者，痰喘也。治痰為主，如前胡、蘇子、杏仁、葶藶子、橘紅、象貝、蔞霜、半夏、桑皮、枳殼、薄荷、桔梗、竹瀝、薑汁之類（宣肺滌痰降逆之劑），隨症選用。
_邵評：_痰隨氣而上升，肺氣逆而不喘，則咽中痰聲而氣喘也。治以清痰降氣為主。
傷寒有表解之後，而胸悶喘急者，亦痰也，急當治其痰。蓋外感表邪雖去，而內痰復發，故喘。必寸脈沉閉、胸膈悶塞可證，不可因解表後作虛治也。以上皆實喘，治肺。
_邵評：_表寒已解，而內伏之痰上升，其氣阻於胸膈，故悶而喘急也，治以滌痰開化一法。蓋此是痰喘，無外邪夾雜，與前數條因外邪發喘者不同。且痰阻脈道，故脈沉閉，痰滯上焦，肺氣不宣，故胸膈悶塞。是實喘而非虛喘也。
若因汗下之後發喘者，乃真氣不能接續，氣短似喘也。病源在下，其症呼吸喘促，自丹田以上，氣道阻塞不通，提不能升，咽不能降，呼吸不能接續。主治在腎，以腎主納氣也。當以景岳貞元飲（補陰納腎）主之。氣虛脈微，汗大出者，合參麥、五味收之納之（元虛肺弱，喘而汗多，脈微者，氣陰兩虧，不能收斂藏納，故合生脈散以收納之），或生脈合左歸亦可（壯水補腎）。足冷脈微者，熟附都氣飲加胡桃肉（陰竭陽浮，元氣虛弱，則足冷脈微而喘也。
用六味以補陰，附子五味以扶陽保肺）以納之。以上是虛喘治腎。
_邵評：_汗下之後，邪退正虛而發喘者，乃元海無根，真氣不納。短氣不能接續，似喘非喘，由於下焦腎氣大虧，此是虛喘，與前列之實喘大異。蓋丹田在下焦，升逆直衝而上，肺氣不得下行，阻塞升降之機。呼吸短促，不能接續而似喘，由於腎真失納，根蒂不固所致。治以攝腎固真納氣為主。
若飲邪犯肺作喘，當以溫藥和之，二陳湯加桂枝、薑汁。
_邵評：_寒飲射肺，肺逆作喘，當理肺滌飲治之。古人云：治痰飲者，宜溫藥和之也。
_廉按：_喘病，上焦肺病為實，下焦腎病為虛。實喘多因風寒、火熱、寒包肺火、水氣、痰飲、肺郁、氣逆等證，均是邪干於肺而喘，在上焦者為實喘，當分因治之。虛喘由於腎氣不納，元海無根，喘在上而病根在下焦，非大補腎真，攝納下焦元氣不可。