《傷寒論綱目》~ 卷八·陽明經症 (3)
卷八·陽明經症 (3)
1. 熱入血室
【綱】仲景曰。陽明病。下血。譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而瀉之。濈然汗出則愈。
【目】成無己曰。此熱入血室。蓋言男子。不止謂婦人也。室者。可停止之處。血室者。榮血停止之所。經脈留會之處。即衝脈也。起於腎下。出於氣衝。並足陽明經。挾臍上行。至胸中而散。為十二經脈之海。王冰曰。沖為血海。言諸經之血。朝會於此。男子則運行生精。
女子則上為乳汁。下為月水。內經曰。任脈通。衝脈盛。月事以時下者是也。王冰又曰。陰靜海滿而去血。謂衝脈盛為血海滿也。即是觀之。沖為血室可知矣。傷寒之邪。婦人則隨經而入。男子由陽明而傳。以沖之脈。與少陰之絡起於腎。女子邪感。太陽隨經。便得入沖之經。
並足陽明。男子陽明內熱。方得而入也。沖之得熱。血必妄行。在男子則下血譫語。在女子則月事適來適斷。皆以經氣所虛。宮室不闢。邪得乘虛而入。針經曰。邪氣不得其虛。不能獨傷人者是矣。
柯琴曰。血室者。肝也。肝為藏血之臟。故稱血室。女以血用事。故下血之病最多。若男子非損傷。則無下血之病。惟陽明主血所生病。其經多血多氣。行身之前。鄰於衝任。陽明熱甚。侵及血室。血室不藏。溢出前陰。故男女俱有是症。必刺肝之募。（即期門穴）引血上歸經絡。
推陳致新。使熱有所泄。則肝得所藏。血不妄行矣。按蓄血便膿血。總是熱入血室。入於腸胃。從肛門而下者。為便膿血。蓋女子經血。出自子戶。與溺道不同門。男子精血溺三物。內異道而外同門。精道由腎。血道由肝。溺道由膀胱。其源各別。而皆出自前陰也。
鰲按。肝藏血。腎生血。心主血。脾統血。而其源則匯於沖。衝起腎下。與腎貼近。血之由沖而出者。即如由腎而生。故曰腎生血。言腎所生。以沖即在腎下也。由是上行至脾。脾之為地寬廣。故得而統之。再上行至肝。為營氣凝聚之處。一身之血皆歸焉。故曰藏也。心為君主。
血脈皆朝宗而聽命。故曰主也。然則血室之說。成氏主沖。柯氏主肝。二說雖異。其實則同。主沖者就其源頭處言。主肝者就其藏聚處言。血必由源而出。不有源。則無根。血必聚處而藏。不有聚。則散漫無所收。於此二處而為血之室。其旨同也。假如脾而曰統。統者。屬也。
不過為其所屬。非根源處。非藏聚處。故不得曰室。即心為營血之主。亦非根源處。非聚藏處。故亦不得曰室也。茲故並錄二人之說。復為發明之。閱者亦可知其言之皆是而無背。而讀古人書。貴有融會貫通處者。此類是也。若執一家言。以為此是彼非。則毋論不能尋究古人之書。
即人一身之臟腑經絡。先不得明。又何以治人之病矣。
2. 譫語鄭聲
【綱】仲景曰。傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語。脈短者死。脈自和者不死。
譫語直視。喘滿者死。下利者亦死。
【目】李杲曰。問邪入陽明。為譫語。妄言錯失。此果陽明乎。答曰。足陽明者。胃也。豈有其言哉。傷寒始自皮毛入。是從肺中來。肺主聲。入於心則為言。胃即戊也。戊為火化。下從肝腎。
王肯堂曰。譫語症。有補虛一法。如素問云。譫語者。氣虛獨言也。難經曰。脫陽者見鬼。仲景謂亡陽譫語。即此義也。故樓英云。余用參、耆、歸、術等劑。治譫語得愈者百十數。豈可不分虛實。一概用黃連解毒、大小承氣等湯以治之乎。王海藏亦云。黃耆湯。治傷寒或時悲哭。
或時嘻笑。或時太息。或語言錯亂失次。世疑作譫語狂言者。非也。神不守舍耳。兩手脈浮沉不一。舉按全無力。浮之損小。沉之亦損小。皆陰脈也。甚者調中丸。或理中丸。有陰症手足冷。脈細微而譫語者。宜四逆湯。活人用白通湯。海藏用黃耆加乾薑湯。有人患此症。脈極沉細。
外熱內寒。肩背胸脅斑出十數點。語言狂亂。或曰。發斑譫語。非熱乎。余曰。非也。陽為陰逼。上入於肺。傳之皮毛。故斑出。神不守舍。故錯語如狂。非譫語也。肌表雖熱。以手按之。須臾。冷透如冰。與姜附等藥數日。約二十餘兩。得大汗而愈。後因再發。脈又沉遲。
三四日不大便。與理中丸三日。其病全愈。以是知此人之狂非陽狂之狂。乃失神之狂。即陰虛也。
柯琴曰。首條。譫語之由。二條。譫語之脈。脈短。是營衛不行。臟腑不通。故死也。二條。言死脈。三條。言死症。蓋譫語本胃實。則不是死症。若譫語而一見虛脈虛症。則是死症。而非胃家實矣。
【綱】仲景曰。夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲者。重語也。
【目】朱肱曰。病人有譫語鄭聲二症。鄭聲為虛。當用溫藥。白通湯主之。譫語為實。當調胃承氣湯。如服之而譫語止。或更衣者。止後服。不爾。再與之。仲景云。實則譫語。虛則鄭聲。世多不別。然亦相似難辨。須憑外症與脈別之。若大小便利。手足冷。脈微細者。必鄭聲也。
大便秘。小便赤。手足溫。脈洪數者。必譫語也。以此相參。然後用藥。萬全矣。大抵傷寒不應發汗者。汗之必譫語。譫語屬胃。和中則愈。不和則煩而躁。宜調胃承氣湯。然亦有三陽合病譫語者。有胃實譫語者。或汗多亡陽譫語者。有下利譫語者。有婦人熱入血室譫語者。
成無己曰。鄭聲。不正之音也。汗後。或病久。人聲轉者是也。蓋為正氣虛而不全。故使轉而不正也。若以重語為重疊之語。與譫語混而莫辨。殊失仲景之旨。
李杲曰。狂言者。大開目與人語。語所未嘗見之事也。譫語者。合目自言。言所日用常見常行之事也。鄭聲者。聲戰無力。不相接續。造字出於喉中也。
吳綬曰。大都鄭聲。乃因內虛。正氣將脫。而言皆不足之貌。如手足並冷。脈息沉細。口鼻氣息短少。所說言語。輕微無力。氣少難以應息者。皆元氣將脫也。或吃忒不止。神昏氣促。不知人事者死。或氣息不促。手足頗溫。其脈沉細而微者。急以附子湯倍人參主之。或以接氣丹、黑錫丹兼進一二服。
以助其真氣也。或濃煎人參。徐徐與之。或未可用附子者。以三白湯倍人參主之。
戴原禮曰。譫語屬陽。鄭聲屬陰。經云。實則譫語。虛則鄭聲。譫語者。顛倒錯亂。言出無倫。常對空獨語。如見鬼狀。鄭聲者。鄭重頻煩。語雖謬而諄諄不已。年老人遇事則誶語不休。以陽氣虛故也。此譫語鄭聲。虛實之所以不同也。二者本不難辨。但陽盛裡實。與陰盛格陽。
皆能錯語。須以他症別之。大便秘。小便赤。身熱煩。渴而妄言者。乃里實之譫語也。小便如常。大便洞下。或發躁。或反發熱而妄言者。乃陰格陽之譫語也。裡實宜下。調胃承氣湯。熱躁甚而妄言不休。大渴喜飲。理中湯。陰格陽。宜溫膽湯、四逆湯、附子理中湯。
又有不繫正陽明。似困非困。間時有一二聲鄭語者。當隨症施治。
外有已得汗。身和而妄言者。此是汗出後津液不和。慎不可下。乃非陽非陰者。宜小柴胡和建中湯各半帖。和榮衛。通津液。若陽傳入陰。自利。手足厥逆。語或錯亂。此雖已自利。其中必有燥屎。猶當下之。陰中之陽。宜調胃承氣湯。瘀血在裡。大便黑。小便利。小腹痛。
其人如狂譫語者。桃仁承氣湯。婦人熱入血室。亦能譫語。小柴胡湯。病後血氣未復。精神未全。多於夢寐中不覺失聲如魘。此不繫譫語鄭聲。宜溫膽湯去竹茹。入人參五分。或用六君子湯。
魏荔彤曰。陽明胃病。固多譫語矣。然譫語亦有虛實不同。不可概施攻下。夫譫語固譫語。惟胃中實熱。津液不足。方神明昏昧。而胡亂作語。此譫語也。若胃熱不實。則神明不至甚亂而口語亦不甚糊塗。但說了又說。繁言絮語。失其常度耳。蓋其中虛氣弱。詞不達意。故語至再三。
此真為虛歉之象。不止傷寒症中有此。雜病氣虛者多有之。以此為譫語而攻下。賊夫人之子矣。仲師必詳為立辨。令人認明譫語是胡言亂語。鄭聲是重言復語。故自解之曰。鄭聲重語也。重字當作平聲。
張介賓曰。實則譫語。虛則鄭聲。此虛實之有不同也。夫二者總由神魂昏亂。而語言不正。又何以分其虛實。但譫語者。狂妄之語也。鄭聲者。不正之聲也。譫語為實。實者邪實也。如傷寒陽明實熱。上乘於心。心為熱冒。則神魂昏亂而譫妄不休者。此實邪也。實邪為病。其聲必高。
其氣必壯。其色必厲。其脈必強。凡登高罵詈。狂呼跳擾之類。皆是也。此之為病。有由燥屎在胃者。有由瘀血在臟者。有由火盛熱極者。有由腹脹便秘口瘡咽爛者。察其果實。即當以三承氣。或白虎湯、涼膈散之類治之。鄭聲為虛。虛者神虛也。如傷寒元神失守為邪所乘。
神志昏沉而錯亂不正者。此虛邪也。虛邪為病。其聲必低。其氣必短。其色必萎。其脈必無力。凡其自言自語。喃喃不全。或見鬼怪。或驚恐不休。或問之不應。答之不知之類。皆是也。此之為病。有因汗亡陽。因下亡陰者。有因焦思抑鬱。竭蹶心氣者。有因勞力內傷。致損脾腎者。
有因日用消耗。暗殘中氣者。凡其病雖起。倒而遏之即止。終不若實邪之難制者。即虛邪也。察其果虛。最忌妄行攻伐。少有差謬。無不即死。治此者。速宜察其精氣。辨其陰陽。舍其外症。救其根本。稍遲猶恐不及。而況於誤治乎。甚至有自利身寒。或尋衣撮空。面壁啐啐者。
尤為逆候。蓋虛損之人。最忌譫妄。故凡身有微熱。脈見洪滑者生。心多煩躁。脈見微弱細急。而逆冷者死。
【綱】仲景曰。陽明病。下血。譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而瀉之。濈然汗出則愈。
婦人中風。發熱惡寒。經水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿。如結胸狀。譫語者。此為熱入血室也。當刺期門。隨其實而瀉之。
婦人傷寒。發熱。經水適來。晝則明瞭。暮則譫語。如見鬼狀。此為熱入血室。無犯胃氣。及上二焦。必自愈。
【目】朱肱曰。問。仲景云無犯胃氣。何也。答曰。熱因經水適來。乘虛入室。故血室有熱。遂令譫語。當以小柴胡解之。卻與胃實譫語不同。胃實有燥屎。故宜調胃承氣下之。若血熱有譫語。非胃家實。仲景恐人作胃實攻之。故曰。無犯胃氣也。大抵譫語是熱。屬陽。而反見陰症者逆。
劉完素曰。血病則肝傷。肝藏魂。肝傷則魂無所歸。心神無主。此所以發譫語也。要之。此非胃實。因熱入血室而肝實也。肝熱心亦熱。肝與心相近也。熱傷心氣。既不能主血。亦不能作汗。故但頭有汗而不能遍身。
此三條。皆因譫語而發。不重熱入血室。更不重在傷寒中風。須知譫語有不因於胃者。故不可以譫語定為胃實之症。而犯其胃氣。
【綱】仲景曰。三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。遺尿。發汗則譫語。下之則額上出汗。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。
【目】寇宗奭曰。譫語者。真氣昏亂。神識不清之所致也。心藏神而主火。病則熱氣歸焉。傷寒胃中熱盛。上乘於心。心為熱冒。則神昏亂而語言多不知。所以言出無次而成譫妄之語。輕者睡中呢喃。重者不睡亦語言錯亂。有譫語者。有獨語者。有狂語者。有語言不休者。有言亂者。
此數者皆因熱之輕重也。譫語與獨語。雖間有妄錯。若與人言。猶有倫次。是熱未至於極者也。經曰。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。是獨語。病猶未劇也。狂語者。熱甚者也。由神昏而無所見。甚則至於喊叫也。語言不休。則更甚矣。至於亂語者。妄言詈罵。不避親疏。
為神明亂極。經曰。諸逆發汗。微者難瘥。劇者言亂。是難可複製也。譫語之由。又自不同。有由火劫者。有由汗出者。有由下利者。有由下血者。有由亡陽者。有由過經者。有由燥屎在胃者。如此條。則由三陽合病者。凡諸此類。脈短則死。脈和則愈。又身微熱。脈浮大生。
逆冷脈沉細。不過一日死。實則譫語。收斂在內。而實者本病也。或氣上逆而喘滿。或氣下奪而自利者。皆為逆。經曰。直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。謂其正氣脫絕也。
鰲按。尿蓄於膀胱。故遺尿為太陽本病。少陽經行身之側。故難以轉側為少陽病。其餘口不仁。面垢譫語。額上出汗。手足冷。自汗。皆屬陽明。故雖三陽合病。實是陽明病。而略兼太少二經。所以專從陽明主治。其用白虎湯者。以胃熱而非胃實也。
【綱】仲景曰。若胃氣不和。譫語者。少與調胃承氣湯。
【目】王好古曰。治老幼及虛人傷寒。五六日昏冒言妄。小便或淋或澀。起臥無度。或煩而不得眠。並宜白虎湯加山梔一錢。治熱病及時疫。心躁。狂亂奔走。狀似癲癇。言語不定。久不得汗。及時疫不知人者。以人中黃不拘多少。入罐內。泥封固。武火煅半日。放地。去蓋半日。研細。新汲水調下三錢。或未退。再服愈。
吳綬曰。治傷寒熱甚。心煩有痰。神昏譫語者。以竹瀝、生花粉汁各一盞服之。按此方內熱不禁下者可用。
【綱】仲景曰。傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱故也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
【目】王肯堂曰。經文內實之實。當作熱。
此段有五反一對。熱與厥反。湯與丸反。硬與下利反。脈微與脈和反。藥下與自利反。小便利與大便硬為一對。讀者詳之。下利譫語。其曰脈調和。手足和。小便利者。陽也。故用承氣下之。其脈當微厥。及少陰但欲寐。被火氣劫汗。譫語小便難者。陰也。故當用補劑和之。
【綱】仲景曰。陽明病。譫語。發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與小承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
【目】朱肱曰。潮熱脈滑疾者。必譫語也。小承氣湯。大便秘。小便赤。手足溫。脈洪數者。必譫語也。調胃承氣湯。譫語。不惡寒。反惡熱。白虎湯。已得汗。身和譫語者。柴胡桂枝湯。火迫而致譫語。亦白虎湯。
鰲按。此以裡虛句為主。蓋通節所言形症。皆是假有餘。脈微澀。乃是真不足。故譫語潮熱。下症雖具。仲景於此。慎之又慎。只以小承氣試之也。
【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。不解。不大便。五六日上。至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
【目】柯琴曰。微者。但發熱譫語。是邪氣實。當以下解。一服利。止後服。只攻其實。無乘其虛也。
【綱】仲景曰。下利譫語者。有燥屎也。宜小承氣湯。汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
陽明病。譫語。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。宜大承氣湯下之。若能食者。但硬耳。陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫後服。
【目】陶華曰。大熱乾嘔。呻吟錯語。不得眠。犀角解毒湯。得病無熱。但狂言。煩躁不安。精來不與人相當。新汲水調五苓散三錢探吐之。一法。用豬苓湯。瘀血狂言譫語。漱水。大便黑。小便多。身黃腹滿。此為當汗不汗。蓄熱在裡。輕者。犀角地黃湯。重者。桃仁承氣湯、抵當丸。
柯琴曰。首條。下利是大腸虛。譫語是胃氣實。胃實腸虛。宜大黃以濡胃。無庸芒硝以潤腸。末條。陽明主津液所生病。故陽明病多汗。多汗是胃燥之因。便硬是譫語之根。一服譫語止。雖未利而胃濡可知矣。
【綱】仲景曰。二陽並病。太陽症罷。但發潮熱。手足濈濈汗出。大便難。而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
【目】鰲按。本條全屬陽明可下之症。故本二陽並病。而開手即揭清太陽症罷句也。