《尚論後篇》~ 卷二 (6)
卷二 (6)
1. 答杭州程云來傷寒十六問
一問，：凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。而有曰：病人苦發熱、身體疼，病人自臥，其脈沉而遲者，知其差也。曰沉曰遲非陰脈乎，豈亦有陽病見陰脈而愈耶？
答，：凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死，此二語乃傷寒脈法，吃緊大綱，至其比例詳情，自非一端可盡。如厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈，是陰病貴得陽脈也。如譫言妄語，脈沉細者死，脈短者死，脈澀者死，是陽病惡見陰脈也。又如太陽蓄血病，六七日表症仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，下血乃愈，此亦陽病見陰脈。仲景復推出可生之路，見六七日太陽之表症仍在，自當現大、浮、數、動、滑之脈，設其人脈微而沉，自當比動數變遲之條，而證成結胸。今乃反不結胸者，明是陽邪不結於太陽之經，而結於太陽之府也。膀胱之府，果真蓄血，勢必發狂而成死症，計惟急下其血，庶結邪解而乃可愈耳。今人但疑抵當湯為殺人之藥，而孰知亟奪其血正所以再生其人乎？又如厥陰下利，寸脈反浮數，此陰病得陽脈，本當愈者，設其人尺中自澀，則是陽邪陷入陰中，其浮數之脈為血所持，而不露也。然陽邪即陷入陰，寸脈不加浮數，則陽邪亦屬有限。今寸脈反浮數，其在裡之熱，熾盛難除，更可類推。故知其必圊膿血，而成半死半生之症也。合兩條論之，上條可愈之故，全在陰脈見，脈既轉陰，陽邪原有限也。下條難愈之故，全在陽脈見，陽邪既從血下出，陽邪不盡，血必不止，萬一血盡，而陽邪未盡，能免脫陰而死乎！可見陰病、陽病二語，特舉其大綱，至微細聽人自會耳。大綱云者，謂症屬於陰，其脈反陽，必能鼓勇以卻敵。症屬於陽，其脈反陰，必難嬰城以固守。故得澀、弱、弦、微之脈者，其人氣血精津未病先虧，小病且難勝，況能勝傳經之熱病哉！尊問疑陽病見陰脈亦有愈者，茲正大徹之關，但所引病人苦發熱一段，此不過驗病之法耳。謂病人苦發熱、身體疼，到診脈時，其人安臥，則不見有發熱身疼之苦矣，加以脈沉而遲，表邪又未入里，其從外解無疑，所以知其差耳。
二問，：從霜降以後，至春分以前，凡有觸冒者，名曰傷寒，余時則非傷寒也。其有曰：立夏得洪大脈，是其本位，其人身體苦疼重者，鬚髮其汗，非傷寒如何？
答，：冬月傷時令之寒，春月傷時令之溫，夏秋傷時令之暑濕熱，此四時之正病也。然夏秋亦有傷寒，冬春亦有傷暑傷濕，乃四時之客病，所謂異氣也。此段叮嚀，仲景特於濕家不可發汗之外，另豎一義，蓋以夏月得洪大脈，是心火之本脈，其人身體苦疼重，又似濕土之本病，恐後學誤遵濕家不可發汗之條，故以此辨析之耳。見濕病，雖夏月脈必濡弱，不能洪大，且額上有汗，非如傷寒病。腠理閉密，即在夏月亦必無汗之比也。又見洪大，既為夏月本脈，斷無當暑汗不出，而身體疼重之理也。兩相比炤，則其疼重仍系太陽經傷寒無疑。但在夏月受邪原微，見證亦稍輕，令人難辨，故於脈法中析此大疑，以昭成法。可見不但冬春正病，有汗為傷風，無汗為傷寒，即夏秋正病，有汗為傷暑、傷濕，無汗仍為傷寒。參脈辨證，瞭然明矣！
三問，：陽病從寅而解於戌，陰病從亥而解於寅，是陽得陽解，陰得陰解。而有曰：陽病解於夜半，陰病解於日中，何也？
答，：陽得陽解，陰得陰解者，此從其經氣之王也。如少陽王於寅、卯、辰，太陽王於巳、午、未，陽明王於申、酉、戌、太陰王於亥、子、醜，少陰王於子、醜、寅，厥陰王於醜、寅、卯是也，各經皆從其王。少陰獨從其生者，少陰腎中，內藏真陽，子時一陽生，葭管灰飛，蚤已春回暘谷。丑時二陽，寅時三陽，陽進陰必退，陽長陰必消也。且天一生水，子水生地，即是王地，故少陰欲解，獨從之也。然三陽之解，從寅卯而始。三陰之解，從寅卯而終。寅為生人之首，卯為天地之門戶，亦陰陽如環之理也。但三陽之王時九，各不相襲；三陰之王時五，逐位相連。可見陽行健，其道長，故不相及；陰行鈍，其道促，故皆相躡也。於此見仲景析義之精，以述為作矣。至陽病解於夜半，陰病解於日中者，《內經》之旨，取陽見陰，陰見陽，兩相和協之義也。然而陰陽之和協與否，惡從知之？故陽病必於陽王之時先現欲解之機，然後夜半而輕安也；陰病必於陰王之時先現欲解之機，然後日中而輕安也。先聖後聖寧非一揆也哉？
四問，：汗多則熱愈，凡桂枝、麻黃二湯，俱取微似有汗，不令汗多，汗少則便難，少則津液未竭，何為便難也？
答，：太陽病非汗不解，然汗法中每伏亡陽、漏風種種危候，所以服桂枝、麻黃，但取微似汗，慮夫陽氣素薄之人，得藥而汗出不止也。至於陽明胃經，為津液之府，邪熱內入，津液隨即外越者最多，不但陽氣虛不可過汗，即陽氣素實，亦不可過汗。所以陽明致戒云：陽明實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。從前不解陽絕為何事，不知正指律液內竭而言，即無陽之互文也。所云汗多則熱愈，汗少則便難，乃脈法後段推原所以當下之故。謂服藥得汗，腠理既開，兩三日內仍覺漐漐微汗，則邪服而熱除。不傳裡矣。若汗才得，而腠理隨閉，則熱邪不服而傳裡，熱既傳裡，津液內耗而便難，故宜攻下，以存津液。觀下文復云：脈遲尚未可攻，又戒其勿誤攻，以重傷津液也。要知此三語，總頂屬府者，不令溲數，而為陽明病下注腳耳。
五問，：太陽病發熱惡寒，熱多寒少一節內云：脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。既曰無陽不可發汗，方中桂枝、麻黃、石膏、生薑能不發汗耶？
答，：太陽病，風傷衛，則用桂枝解肌；寒傷營，則用麻黃湯發汗；風寒兩傷營衛，而加煩躁，則用大青龍湯峻發其汗，此定法也。於中復有最難用法一症，如太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，謂風多寒少也。風多則麻黃湯為不可用，寒少則桂枝湯必不能去寒，加以脈見微弱，其人胃中復無津液，是汗之固，萬萬不可，欲不汗，其微寒終不外散，雖有桂枝二麻黃一之法施於此症，尚不中竅，何者？桂枝二麻黃一，但可治熱多寒少，而不可治脈微弱故耳。於是更改麻黃一為越婢一，示微發於不發之中。越婢者，不過麻黃、石膏二物，形容其發散之柔緩，較女婢尤為過之，正可勝微寒之任耳。所以然者，以石膏能解陽明之熱，熱解則津液復生，而不名無陽，適得天然妙合之法也，此仲景之精義乎！
六問，：傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。既寒去欲解，不用藥可矣，必用小青龍湯何也？
答，：傷寒心下有水氣，咳而微喘，此水寒相搏，而傷其肺也。傷寒故發熱，水停心下故不渴，內水與外寒相得益彰矣。今服湯已而渴，明是表藥之甘溫，克勝其外襲之寒，所以知其證為欲解，然尚未解也。何以故？外寒為內水所持，開解最難，故必更用小青龍湯，逐其寒從外出，水從下出，斯一舉而開解無餘耳！倘不其然，縱外寒漸散，其水氣之射肺中者，無由得出，異日寧不為喘渴之人乎！
七問，：太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛云云，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。衄家不可發汗，衄而已解，不用麻黃可也，復何用耶？
答，：衄家不可發汗者，乃不病傷寒之人。平素慣衄，及病傷寒，不可發汗，所謂奪血者無汗，強發其汗，徒動其血，如下厥上竭之類也。傷寒之人，寒氣深重，其熱亦重，熱追血行，因而致衄。衄乃解者，不過少解其煩瞑，未能解深重之寒也。故必再用麻黃湯以發其未盡之沉滯，一以盡徹其邪，一以免其再衄，此定法也。仲景復申二法：其一云，太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈，此則不用麻黃湯也。曰身無汗，必系已用麻黃湯，而未得汗，然亦足以推發其勢，而致自衄也。以其人既無發煩、目瞑之症，則一衄而邪從外解矣，何苦復用麻黃湯耶？其一云，傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。此因全不發其汗，因而致衄，是一衄不能盡徹其邪，仍當用麻黃湯以發之，邪始徹也。參二條以會，用法之意，了無疑惑矣。至於審邪勢之微甚，以分用劑之大小，更不待言已！
八問，：發汗後不可更行桂枝湯；汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。發汗後桂枝既不可行，麻黃可行耶！無大熱，石膏可行耶，義不可知也！
答，：治傷寒先分營衛受邪，桂枝湯與麻黃湯一彼一此，劃然中分，果真為麻黃湯症，斷無混用桂枝之理。故發汗以後，得汗而熱少除，但喘尚未除者，更與麻杏甘石湯，治之則愈，此中頗有奧義。蓋太陽之邪，雖從汗解，其熱邪襲入肺中者，無由得解。所以熱雖少止，喘仍不止，故用麻黃髮肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，即以治足太陽膀胱經藥，通治手太陰肺經，亦為天造地設之良法也。倘更誤行桂枝，寧不壅塞肺氣，而吐痛膿乎！必以此意，然後不可更行桂枝之戒，愈覺深切著明耳。
九問，：血弱氣盡一節，有藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。高指表耶？下指脅耶？
答，：高不指表，下不指脅，要知此乃為婦人經水適來適斷之詞。經水適斷之後，寧非血弱氣盡乎！因少陽熱邪盡入血室，逼其經血妄行，致成此症。蓋少陽膽，藏於厥陰肝葉之內，藏府相連，與太陽、陽明兩陽各為一區，不與少陰、太陰相連者迥殊。所以太陽，陽明之府邪，不能襲入於臟，而少陽之腑邪，與臟相連，漫無界限。其熱邪之在脅者，迫血妄行，必痛連腹中，見經血雖止，而腹痛猶不止耳。高指脅也，下指腹也。邪在兩脅，已搏飲上逆，痛在腹中。又濁氣上干，所以其症嘔逆特甚，但不可因其痛在腹中，遂指為厥陰見症，誤用吳茱萸等湯治嘔，桂枝、大黃等湯治痛，仍用小柴胡湯治其腑，不治其臟，乃為不誤。此是吃緊叮嚀，言外見藏府同治，必領腑邪入臟而成兩感，水漿不入，形體不仁，有必至矣。仲景不能盡所欲言，但以小柴胡湯主之一語，砥柱狂瀾也。
十問，：小柴胡湯法，去滓復煎，必有其義。
答，：用小柴胡湯必去滓復煎，此仲景法中之法，原有奧義。蓋少陽經用藥，有汗吐下三禁，故但取小柴胡湯以和之。然一藥之中，柴胡欲出表，黃芩欲入里，半夏欲驅痰，紛紜而動，不和甚矣。故云滓復煎，使其藥性合而為一，漫無異同，俾其不至僨事耳！又和非和於表，亦非和於裡，乃和於中也。是必煎至最熟，令藥氣並停胃中，少頃隨胃氣以敷布表裡，而表裡之邪不覺潛消默奪。所以方中既用人參、甘草，復加生薑、大棗，不厭其復，全藉胃中天真之氣為斡旋。所謂大力者，負之而走耳。試即以仲景印仲景，三黃附子湯中，以其人陽邪入陰而熱熾，非三黃不能除熱。其人復真陽內微而陰盛，非附子不能回陽。然必各煎，後乃得以各行其事，而復煎以共行其事之義，不亦彰彰乎！
十一問，：太陽病，外症未解而復下之，協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之，此理中加桂枝也。設遇此症，解表用桂枝可也。協熱利而用理中，人所不敢，仲景神明，必有妙義歟？
答，：太陽經表邪未解而誤下，以致協熱而利，心下痞硬。設腹中利止，則里邪可從里解，乃利下不止，是里邪漫無解期也。設胸中結開，則表邪可從表解，乃心下痞硬，是表邪漫無解期也。此際欲解表裡之邪，全藉中氣為敷布。夫既上下交徵不已，中氣且有立斷之勢，其能解邪開結乎？故舍桂枝人參湯一法，更無他法可用者。若以協熱之故，更清其熱，斯殆矣。愚每用此法，病者得藥，腹中即響若雷奔，頃之痞硬開，下利止，捷於反掌。可見握樞而遠，真無為之上理矣。
按瀉心湯中，治痞硬下利，用甘草、乾薑、人參，各有其義，從未有用術之法也。此因下利不止，恐其人五臟氣絕於內，不得已而用術，故不曰桂枝理中湯，而更其名曰桂枝人參湯。豈非謂表邪未盡，不可以用術立法耶？後來陶節庵制疏邪實表湯，以代桂枝湯，竟推重白朮為君主，坐令外感內傷混同用藥，此等微細關頭，不可不辨。
十二問，：傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。寒字誤耶，浮滑之脈不應有寒也！
答，：脈滑為裡熱，浮滑則表亦熱。所以仲景白虎湯症又云：熱結在裡，表裡俱熱，可為互症矣。寒字勿泥，即謂外感之寒入里，而生其在裡之熱亦可。
十三問，：陽明病心下硬滿者，不可攻之；陽明病不吐，不下，心煩者，與調胃承氣湯。硬滿似重於心煩，何心煩可下，而硬滿不可下耶？
答，：心下正胸膈之間而兼太陽，故硬滿為太陽、陽明之候，不可攻之，攻之利遂不止者死。至於心煩一症，乃津液內耗，大率當謂其胃，然尚有重傷津液之慮。若不由吐下所致，是津液未虧。反見心煩者，其為邪熱灼胃審矣，當用調胃承氣，未復何疑。然曰與，亦是少少和胃以安津液之法，非下法也。
十四問，：少陰病得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。觀急字，似不宜緩，其症不過口乾燥，而且病屬少陰，少陰又不過二三日，非十餘日之大滿大實。有此神見，而便用承氣耶？
答，：少陰病得之才二三日，即口燥、咽乾，其人腎水素竭可知，故宜急下以救腎水，少緩須臾，甕乾杯罄，救無及矣。所以陽明有急下三法，以救津液；少陰有急下三法，以救腎水，皆動關性命。所謂如救頭燃，何商量等待之有耶？此與大滿、大實之條，無淵懸絕，所當辨之於蚤矣。
十五問，：脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，此一節有闕文否？
答，：叔和濡、弱、微、澀之脈見，為陽氣與陰血兩虛，分類於不可發汗、不可下二篇之首。推其所以，不可汗下之故，豈非以陽症陰脈乎？而陽症陰脈，大率歸重在陽微一邊。觀下文云：陽微發汗，躁不得眠。又云，陽微不可下，下之則心下痞硬，差可睹矣。其中風汗出而反躁煩一語，最為扼要，見無汗之躁煩用大青龍湯。不對且有亡陽之變，況於有汗之躁煩。其亡陽直在轉盻間，此即用真武湯尚恐不及，奈何可更汗更下乎？本非闕文，但叔和未會仲景之意：類此不一而足，反覺重複纏擾，而令讀者茫然耳！
十六問，：脈雙弦而遲者，必心下硬，脈大而緊者，陽中有陰，可下之，宜大承氣湯，設遇此證，果可下否？
答，：脈雙弦而遲，謂左右皆然，乃陰寒內凝，所以心下必硬，其脈其證，必因誤下，邪未盡退而反致其虛寒也。仲景《金匱》方論云：脈雙弦者，寒也。皆大下後虛脈。所以於結胸條論脈，謂太陽病脈浮而動數，醫反下之，動數變遲。一以誤下，而脈變雙弦。一以誤下，而脈變遲，可互證也。結胸條以其人邪結在胸，不得已用大陷胸湯，滌去胸間之邪，則與用大承氣湯，峻攻腸中之結者懸矣。然且謂脈浮大者不可下，下之則死，是並陷胸湯亦不可用也，垂戒甚明也。雙弦脈即欲用下，當仿用溫藥下之之例，今反謂宜大承氣湯下之者，何耶？至於脈大而緊者，陽中有陰，明謂傷風有寒，屬大青龍湯證，其不可下更明矣。兩段之文迥不相蒙，叔和匯湊一處，指為可下之症，貽誤千載，誠斯道之厄也！尊問不敢行其所疑，具過人之識矣，敬服！