《証治準繩‧雜病》~ 第五冊 (2)
第五冊 (2)
1. 破傷風
夫風者，百病之始也，清淨則腠理閉拒，雖有大風苛毒，莫之能害。諸瘡不瘥，榮衛虛肌肉不生，瘡眼不合而風邪入之，為破傷風之候。亦有因瘡熱鬱結，多著白痂，瘡口閉塞，氣難宣通，故熱甚而生風者。先辨瘡口，平無汁者，中風也；邊自出黃水者，中水也，並欲作痙。
急治之。東垣云：破傷風者，通於表裡，分別陰陽，同傷寒證治。人知有發表，不知有攻裡、和解。夫脈浮而無力太陽也，在表宜汗。脈長而有力陽明也，在裡宜下。脈浮而弦小者少陽也，半在表半在裡，宜和解。明此三法，而治不中病者，未之有也。（此但云三陽，不及三陰者，蓋風邪在三陽經，便宜按法早治而愈。
若得傳入三陰，其證已危，或腹滿自利，口燥嗌乾，舌卷卵縮，皆無生理，故置而勿論也。）河間云：破傷風，風熱燥甚，怫鬱在表，而裡氣尚平者，善伸數欠，筋脈拘急，或時惡寒，或筋惕而搐，脈浮數而弦也。宜以辛熱治風之藥，開沖結滯而愈。猶傷寒表熱怫鬱，而以麻黃辛熱發散也。
凡用辛熱開衝風熱結滯，宜以寒藥佐之則良，免致藥中病而風熱轉甚也。如治傷寒發熱，用麻黃、桂枝，加黃芩、知母、石膏之類是也。若止以甘草、滑石、蔥、豉寒藥發散甚妙。若表不已，漸傳入里，里又未太甚，而脈弦小者，宜以退風熱開結滯之寒藥調之，或微加治風辛熱藥亦得，猶傷寒在半表半裡而以小柴胡和解之也。
若里勢已甚，而舌強口噤，項背反張，驚惕搐搦，涎唾稠黏，胸腹滿塞，便溺秘結，或時汗出，脈沉洪數而弦也。然汗出者，由風熱鬱甚於里，而表熱稍罷，則腠理疏泄而心火熱甚，故汗出也。法宜除風散結寒藥下之，後以退風熱、開結滯之寒藥調之，則熱退結散而風自愈矣。
解表，羌活防風湯、防風湯、九味羌活湯、蜈蚣散。解後實之白朮防風湯。攻裡，大芎黃湯、江鰾丸、左龍丸。後服小羌活湯。和解，羌活湯、地榆防風散、小柴胡湯。日久氣血漸虛，邪氣入胃，宜養血四物湯，加防風、藁本、白芷各等分，細辛減半，為粗末。每服五錢水煎。
服風藥過多自汗出者，白朮黃耆湯。大汗不止，筋攣搐搦，白朮升麻湯。搐痙不已，蠲痙湯。背後搐者，羌活、獨活、防風、甘草。向前搐者，升麻、白芷、獨活、防風、甘草。兩旁搐者，柴胡、防風、甘草。右搐加滑石。手足顫掉不已，硃砂指甲散。四般惡證不可治。第一頭目青黑色，第二額上汗珠不流，第三眼小目瞪，第四身上汗出如油。
又痛不在瘡處者，傷經絡亦死證也。【外治】初覺瘡腫起白痂，身寒熱，急用玉真散敷之，或用杏仁去皮細嚼，和雄黃飛羅白麵敷之。（一方只用杏仁白麵等分和勻，新汲水調和如膏敷。）腫漸消為度。若腰脊反張，四肢強直，牙關口噤，用鼠一頭和尾燒作灰細研，以臘月豬脂和敷。
牙關緊不能開，用蜈蚣一條，焙乾研細末，擦牙吐涎立蘇。狗咬破傷風，人參不拘多少，桑柴火上燒令煙絕，用盞子合研為末摻瘡上，仍以魚膠煮烊封固。《嬰童百問》云：縣尹張公嘗言吾有一妙方，治破傷風如神，用人家糞堆內蠐螬蟲一枚，爛草房上亦有之，捏住其脊，待其蟲口中吐水，就抹在瘡口上，覺麻即汗出，立愈。後試之，果然。
其蟲仍埋故處，勿傷其命。
2. 痙
（《說文》僵直也，而無痓字。《廣韻》痓、惡也，非僵直明矣。作痓者誤，今正之。）
《金匱》云：病者身熱足寒，頸項僵急，惡寒，時頭熱面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。（《活人書》云：外證發熱惡寒，與傷寒相似，但其脈沉遲弦細，而項背反張為異耳。）太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出而不惡寒，名曰柔痙。
太陽病，其證備，身體強，𠘧𠘧然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝主之。太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。剛痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（此陽明經藥也，陽明總宗筋，以風寒濕熱之邪入於胃中，津液不行，宗筋無所養，故急宜此湯下濕熱行津液。
故《宣明》云：痙病目直口噤，背強如弓臥搖動，手足搐搦，宜三一承氣湯下之，亦此意也。然非察證之明，的有實熱者，亦不可輕用也。）按：世知治痙之法創自仲景，而不知仲景之論傷寒，皆自《內經》中來，其所謂剛痙者，為中風發熱重感於寒而得之，與《內經》所謂赫羲之紀，上羽，其病痙，其義一也。
風淫之熱與火運之熱無少異，其重感於寒亦與上羽之寒同是外郁者，熱因鬱則愈甚，甚則熱兼燥化而無汗，血氣不得宣通，大小筋俱受熱害而僵直，故曰剛痙也。其所謂柔痙者，為太陽發熱重感於濕而得之，即《內經》所謂諸痙項僵，皆屬於濕。又謂因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。
肺移熱於腎，傳為柔痙。注云：柔謂筋柔而無力，痙謂骨強而不隨。三者之義，比之仲景所言重感於濕為柔痙者，豈不同是小筋得濕則痿弛而無力者乎。其搖頭髮熱，頸項強急，腰背反張，瘛瘲口噤，與剛痙形狀等者，又豈不同是大筋受熱則拘攣強直者乎。後代方論，乃以無汗為表實，有汗為表虛。
不思濕勝者自多汗出，乃以為表虛而用姜附溫熱等劑，寧不重增大筋之熱歟。及守仲景方者，但知剛痙用葛根湯，柔痙用桂枝加葛根湯。而不解《金匱》於柔痙之脈沉遲者，在桂枝湯不加葛根而加栝蔞根。蓋用葛根，不惟取其解肌之熱，而取其體輕、可生在表陽分之津，以潤筋之燥急。
今因沉遲，沉乃衛氣不足，故用桂枝以和之，遲乃榮血不足，故用栝蔞根，其體重、可生在表陰分之津，此仲景隨脈浮沉，用藥淺深之法也。至於太陽傳入陽明，胸滿口噤，臥不著席，腳攣齘齒者，與大承氣，亦可見治痙，與傷寒分六經表裡，無纖毫之異矣。
至若所謂太陽病，發汗太過，及瘡家不可汗而汗之，因致痙者；太陽病，發熱脈沉細而病痙者；病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱面赤，獨頭動搖，卒口噤背反張；若發其汗，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚，發其汗已，其脈如蛇者；暴腹脹大為欲解，脈如故，反伏弦為痙者，皆不出方言治。雖然，能識療傷寒隨機應變之法，則無患方之不足用也。
海藏云：發汗太多因致痙，身熱足寒，項強惡寒，頭熱面腫目赤，頭搖口噤，背反張者，太陽痙也。若頭低視下，手足牽引，肘膝相構，陽明痙也。若一目或左右斜視，並一手一足搐搦者，少陽痙也。汗之、止之、和之、下之，各隨其經，可使必已。（太陽痙屬表，無汗宜汗之，有汗宜止之。
陽明痙屬裡，宜下之。少陽痙屬半表半裡，宜和之。所謂各隨其經也。）神術湯加羌活、麻黃，治剛痙解利無汗。白朮湯加桂心、黃耆，治柔痙解利有汗。太陽陽明加川芎、荊芥穗。正陽陽明加羌活、酒大黃。少陽陽明加防風、柴胡根。熱而在表者加黃芩。寒而在表者加桂枝、黃耆、附子。
熱而在裡者加大黃。寒而在裡者加乾薑、良薑、附子。右王氏分經論痙，固得仲景傷寒之法矣。其間用仲景方，去葛根、栝蔞根，更風藥者，殆從風痙筋強而然也。及《原病式》論筋勁項強而不柔和者，則不然，乃邪在濕淫條下，謂土主安靜故耳，亢則害承乃制，故濕過極，反兼風化制之，然兼化者虛象，而實非風也，豈可盡從風治乎。又海藏分六經不及厥陰，厥陰固有痙矣。
經云：厥陰在泉，客勝則大關節不利，內為痙強拘急，外為不便者，非乎。《靈樞》又謂足少陰筋病主癇瘛及痙，此非六陰經痙病之例乎。抑海藏所遺，非獨此而已。至若《內經》有謂太陽所至為寢汗痙，手陽明、少陽厥逆，發喉痹、痙者，乃是人之六經所屬，風寒濕熱燥火之氣自相盛衰，變而為痙者也，亦皆勿論。予嘗思，夫外感內傷之邪病痙，治法迥別，不可不辨。
天氣因八風之變，鼓舞六淫而入，是為經風外傷腠理，內觸五臟，故治邪必兼治風。人氣因五性勞役，感動厥陽，君相二火相扇，六經之淫邪而起，遂有五陽勝負之變，故勝者瀉、負者補，必兼治火調胃土，以復火傷之氣，蓋不可瘥也。苟於內傷而用外感藥以散邪，則原氣愈耗，血竭神離，而至於不救矣。
丹溪云：大率與癇相似，比癇為甚，蓋因氣血大虛，挾痰挾火而成。藥宜人參、竹瀝之類，不可用風藥。一男子二十餘歲，患痘瘡，靨謝後，忽患口噤不開，四肢強直不能屈，時或繞臍腹痛一陣，則冷汗如雨，痛定則汗止，時作時止，其脈極弦緊而急。此因勞倦傷血，山居多風寒乘虛而感。
又因痘瘡，其血愈虛。當用辛溫養血，辛涼散風，遂用當歸身、芍藥為君，川芎、青皮、鉤藤為臣，白朮、陳皮、甘草為佐，桂枝、木香、黃連為使，更加紅花少許，煎十二帖而安。薛新甫云：痙病，因傷寒汗下過度，與產婦、潰瘍等病，及因克伐之劑，傷損氣血而變。若金衰木旺，先用瀉青丸，後用異功散，腎水虛用六味丸。
肝火旺，先用加味小柴胡湯，次用加味四物湯，發熱用加味逍遙散。若木侮脾土，用補中益氣加芍藥、山梔。脾經鬱結，用加味歸脾湯。脾土濕熱，用三一承氣湯。大凡病後氣血虛弱，用參、術濃煎，佐以薑汁、竹瀝，時時用之。如不應，用十全大補湯；更不應，急加附子，或用參附湯，緩則不救。
虞搏治一婦人，年三十餘，身形瘦弱，月經後忽發痙，口噤，手足攣縮，角弓反張。此去血過多，風邪乘虛而入。用四物湯加防風、羌活、荊芥，少加附子行經，二帖病減半，六帖病全安。張子和治呂君玉妻，年三十餘，病風搐目眩，角弓反張，數日不食。諸醫皆作風治不效。
夫諸風掉眩，皆屬肝木。曲直搖動，風之用也。陽主動，陰主靜，由火盛制金，金衰不能平木，肝木茂而自病，因湧風涎二三升，次以寒劑下十餘行，又以排針刺百會穴，出血一杯立愈。（上內傷例）。痙，既以有汗無汗辨剛柔，又以厥逆不厥逆辨陰陽。仲景雖曰痙皆身熱足寒，然陽痙不厥逆，其厥逆者，皆陰也。
陽痙已前見。陰痙一二日，面腫，手足厥冷，筋脈拘急，汗不出，恐陰氣內傷，宜八物白朮散。若發熱脈沉而細者，附太陰也，必腹痛，宜桂枝加芍藥、防風、防己湯，又宜小續命湯。陰痙，手足厥逆，筋脈拘急，汗出不止，頸項僵直，頭搖口噤，宜附子散、桂心白朮湯、附子防風散。（上三陰例。
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【診】：太陽病，發熱，其脈沉而細者，名曰痙，為難治。痙脈伏，按之緊，如弦堅直，上下行。（無擇云：凡痙脈皆伏弦沉緊。）痙病，發其汗已，其脈滄滄如蛇，暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者痙。（此痙字，恐當作死字。）痙病有灸瘡難治。
【妊娠痙】多由風寒濕乘虛而感，皆從太陽經治之。（恐仍當如前例，分六經表裡。）薛氏云：若心肝風熱，用鉤藤湯。肝脾血虛，加味逍遙散。肝脾鬱怒，加味歸脾湯。氣逆痰滯，紫蘇飲。肝火風熱，鉤藤散。脾郁痰滯，二陳、薑汁、竹瀝。
【產後痙】《良方》云：產後汗多變痙，因氣血虧損，肉理不密，風邪所乘。其形口噤背強如癇，或搖頭馬嘶，不時舉發，氣息如絕。宜速灌小續命湯。若汗出兩手拭不及者，不治。《千金》治產中風，口噤面青，手足急強，用竹瀝一升，分為五服，微溫，頻服大效。婁全善云：小續命湯、舉卿古拜散、大豆紫湯，皆治產後痙，太陽、厥陰藥也。
邪實脈浮弦有力者固宜，但產後血氣大虛之人，不宜輕發其表，第用防風當歸散治之為妙。薛氏云：產後痙，由亡血過多，筋無所養，與傷寒汗下過多，潰瘍膿血大泄，皆敗證也。急以十全大補湯，如不應，急加附子。亦有六淫七情所致者，（治法見上。）