《醫學入門》~ 外集·卷三 (14)
外集·卷三 (14)
1. 脾胃虛實傳變論
經曰：胃、大腸、小腸、三焦、膀胱五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏。九竅者，五臟之所主，然必得胃氣乃能通利，胃氣一虛，口目耳鼻俱為之病。其身熱頭痛，耳鳴目眩，沉重，為熱所傷元氣故也。陽氣最惡煩勞，順之則固。惟脾胃和，則穀氣上升，為春夏令行而人壽；脾胃不和，則穀氣下流，為收藏令行而人夭。
凡十一臟，皆取決於膽，膽氣升則餘臟從之，膽氣不升，則飧泄腸澼。天食人以五氣，地食人以五味，味藏於胃，以養五氣，氣或乖錯，形何以存，故諸病從脾胃而生明矣。姑以勝衰者言之，胃中元氣盛，則能食不傷，過時不飢。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪於氣分則能食，脾虛則肌肉削。
故面熱者，胃病也，胃病則脾無所稟受，故亦從而病焉。脾病則下流乘腎（土剋水），令人骨髓空虛乏力，足不能履地，是陰氣重疊，陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死。然非正發汗也，用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺以助陽耳。夫胃病其脈緩，脾病其脈遲，若火乘土位，其脈洪緩。
更有身熱心中不快之證，此陽氣衰弱，當從升降浮沉補瀉法中用藥（詳後用藥法象）。
蓋治病不達升降浮沉之理，雖愈亦幸耳。昔有病脾胃久衰，視聽半失，淫雨陰寒，逾月不止，泄利體重肢節痛，大便泄下，小便閉，若用淡滲之劑，病雖即已，降之又降，是益其陰而重竭其陽，精神愈短。故必用升陽藥，以羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢，防風、甘草各五分，水煎稍熱服，陽氣升騰而疾去矣。
又有脾胃虛損，目疾時作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，食少氣短怠惰，醫以瀉肝散下數行，而前疾愈甚，適當暑雨，素有黃證，所以增劇也，因立清神益氣湯治之。茯苓、升麻各二分，澤瀉、蒼朮、防風各三分，生薑四分，此數藥能走經除濕熱而不守，故不瀉本臟肺與胃脾本中氣之虛弱；青皮一分，生甘草、白芍、白朮各二分，人參五分，此數藥能守本而不走經，不走經者，不滋經絡中之邪，守者能補臟之元氣；黃柏一分，麥門冬、人參各二分，五味子三分，此藥去時令浮熱濕熱。水煎，空心熱服而愈，舉此二者，以為證佐。
如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝也，以平胃散。若脈弦，氣弱自汗，四肢發熱，泄瀉，毛枯發落，從黃耆建中湯。
苟脈緩而建中，脈弦而用平胃，則誤矣。
脈虛血弱，摘四物湯一二味；脈弱氣短，摘四君子湯一二味；或小便赤黃，從五苓散去桂，摘一二味，俱以本證中加之。如妨悶此非腹脹，乃散而不收，可加芍藥收之，中焦用芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯。如腹中窄狹及縮急者去之，及諸澀酸藥，亦不可用。腹痛者加甘草、白芍。
稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也；甲己化土，此仲景之妙也。五苓散治渴而小便不利，無惡寒者不可用桂。不渴而小便自利，妄見妄聞，乃瘀血證，用炒黃柏、知母。心臟熱而竅不利者，導赤散。或虛坐而大便不得者，皆血虛也，血虛則裡急，或血氣虛弱而目睛痛者，皆加當歸身，調理脾胃。於此五藥中加減，無不應驗，然終不能使人完復。
內傷以脾胃虛敗為甚，酒色次之。凡虛損，脾胃盛者易復，脾胃弱者，只可半愈，故農樵終歲勞苦而不成傷，能納能化，脾胃盛耳。
後或有因而再至者，亦由督任沖三脈（陰火）為邪，胃氣虛弱之所致也。法須依證加減，如執方療病，非《素問》之旨也。經云：至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也。至而不至者，謂從後來者為虛邪，心與小腸乘脾胃也，脈見浮大而弦，病或四肢煩躁，口苦舌乾咽乾。
蓋心主火，小腸主熱，火熱乘土，濕熱相合，故煩躁悶亂；四肢，脾胃之末也，火乘之故發熱；飲食勞役所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口乾咽乾也。
心之神，乃真氣之別名。今七神離形而脈中惟有火矣。善治斯疾，惟使心無凝滯。人或逢喜事，或天氣暄和，或食滋味，或眼前見可愛事，則慧然無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也。
忌用五苓散（亡津液），宜補其母於心與小腸中，以補脾胃之根蒂。甘溫（白朮）為主，苦寒（黃連）為使，酸味（芍藥）為之臣佐。以其心苦緩，急食酸以收之（此治心火不能生土，是為不及）；火旺則肺金受邪，金虛則以酸（補之）；以甘溫、甘寒（芩、連、知、柏、生地之類）之劑於脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也。
火盛乘脾，亦為不及。心火者，陰火也，起於下焦，其絲繫於心。心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。如脈見洪大，而煩渴氣喘，是火大旺而氣大衰也。陰火說自東垣，乃發《素問》之未發者也。
所勝妄行者，言心火旺能令母實。母者，肝木也，木旺則挾火而妄行，故脾胃先受之，或身體沉重，走注脅痛。蓋濕熱相搏，風熱鬱不得伸，附著於有形也；或多怒者，風熱下陷於地中也；或目病內障，肝主血，開竅於目也；或妄見妄聞起妄心，夜夢亡人，或寒熱往來，或四肢滿閉，或淋溲便難轉筋，皆肝木火盛而為邪也；或生痿，或生痹，或生厥，或中風，或生惡瘡，或作腎痿，或上熱下寒，皆風熱不得升長，而水火過於有形中也。
宜柴胡為君，防風、赤芍、甘草、桂枝為臣，豬苓、澤瀉、茯苓、蒼朮、知母、黃柏、滑石、石膏、羌活、獨活、川芎、細辛、蔓荊子為使，升麻為使。經云：惟有陽明、厥陰不從標本從乎中。中乃不定之辭，非中外之中也。蓋厥陰為十二經之領袖，主生化陰陽；足陽明為十二經之海，主經營氣血，諸經皆稟之。
言陽明、厥陰與何經相併而為病，酌中以用藥。所以言此者，發明脾胃之病，不可一例而推，欲人知百病皆由脾胃而生也，釐毫之失，災病立生。假如時在長夏，於長夏之令中立方，謂正當主氣衰而客氣旺之時也，後之處方者，當從此法加時令藥。如長夏則補脾胃瀉陰火，升陽湯是也。
大抵此法此藥，欲令陽氣升浮耳，大禁滲泄滋陰之味，亦有從權而用黃柏、知母，為督任沖三脈盛也。
所生受病者，由土弱不能生金，反受火水之邪，而清肅之氣傷。或胸滿少氣，短氣氣上，精神少而倦惰，慘慘常不樂，皆陽氣不足而陰有餘也，或咳嗽寒熱者，濕熱乘其內也。
脾不克化，鬱而為痰，變生咳喘眩暈等證。治宜人參為君，白朮、芍藥為佐，橘皮、青皮以破滯氣，桑白皮、甘草、木香、檳榔、五味子為佐，桂枝、桔梗為引用。
所不勝乘之者，水乘木之妄行，而反來侮土，故腎入心為汗，入肝為泣，入脾為涎，入肺為痰為嗽為涕為嚏，為水出鼻，自入則為溺多，為惡寒也。
治宜乾薑為君，白朮、附子、肉桂為臣、茯苓、豬苓、澤瀉為佐使。
一說下元土盛剋水，致督任沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰而乘脾肺，故痰唾出於口也；下行為陰汗，為外腎冷，為足不任地，為腰脊背胛腳下隱痛；或水附木勢而上為眼澀、為眵、為冷淚，此皆肺金之虛，而寡於畏也。夫脾胃不足，皆為血病，故九竅不通。諸陽氣根於陰血，陰受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生髮升騰之氣也。
夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質者也，如陰氣附於土，陽氣升於天，則各安其分也。今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火酒二製為之使，引苦甘寒藥至頂，而復入於腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自偶而奇，奇而至偶者也。
陽分奇，陰分偶，瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出於陰分；末用辛甘溫藥，按其升藥，使不發散於陽分，而令走於九竅也。升降浮沉說：天以陽生陰長，地以陽殺陰藏。天氣旺於寅，寅者，引也。立春少陽之氣，始於泉下，引陰升而在天，草木甲坼；立夏少陰火熾，草木盛茂，此謂天以陽生陰長，經言歲半以前，天氣主之，在乎升浮也。
地氣旺於申，立秋太陰之氣始得大伸，自天而下降徹地，則品物咸殞；立冬少陰之氣伏於泉下，冰水地坼，此所謂地以陽殺陰藏，經言歲半以後，地氣主之，在乎降沉也。春溫、夏暑、秋涼，冬冷，正氣之序，升已而降，降已而升，如環無端，運化萬物，故曰履端於始序則不愆。
人之呼吸升降，放象天地，飲食入胃，氣先歸脾肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，乃濁陰為地者也。損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，百病皆起。又有久升而不降者，亦病焉。於此求之，則履端之義明矣。
經云：食入於胃，散精於肝，淫氣於筋。食入於胃，濁氣歸心，淫精於脈；脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛；毛脈合精，行氣於腑。且飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，克塞頭頂，則九竅通利也。若飲食不節，損其胃氣，不能克化，散於肝，歸於心，溢於肺，食入則昏冒欲臥，得臥則食在一邊，氣暫得舒，是知升發之氣不行者此也。經云：飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾；脾氣散精，上歸於肺。
病人飲入胃，遽覺至臍下便欲小便。由精氣不輸於脾，不歸於肺，則心火上攻，使口燥咽乾，是陰氣太盛，其理甚易知也。況脾胃病則當臍有動氣，按之牢，若痛，有是者乃脾胃虛，無是則非也，亦可作辨（明矣）。