《溫熱逢源》~ 卷中 (2)
卷中 (2)
1. 辨正蔣問齋醫略伏邪篇
詒按：伏邪之名，從前未經道及。自蔣問齋著醫略十三篇，煌煌然著伏邪之名，而伏溫一病，始昭然大白於天下。惜乎其所撰伏邪篇，歷引內經、仲景之文，既詳且備；而羼入吳又可募原之論，謂伏邪即與溫疫同條共貫。殊不知溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪，藏於募原，則發為寒熱、痞悶、嘔惡等證。伏溫之邪，從經絡內襲，所襲者風寒之邪，伏於少陰，發為寒熱、身疼之候。
病原見證，兩者截然不同。蔣氏不能細加審別，而伏邪論中，每每將募原之說牽涉攙混，致學者轉有多歧之惑。爰亟取蔣氏伏邪篇原文，為之逐條辨正，俾讀者豁目爽心，而於伏邪疫邪，不至更相牽混。詒非好與前人辨難也，亦以病機所在，出入生死之間，不容稍有假借耳。
伏邪者，冬寒伏於募原之間，化熱傷陰，表裡分傳，多為熱證。以始得病，溲即渾濁，或黃或赤為據。
原注蘭亭曰：小便乃州都氣化，邪在表，無關於里，何至變色渾濁；顯是邪伏於中，化熱傷陰之明驗也。
詒按：暑穢之邪，從口鼻吸受者，由肺胃而伏於募原，至秋令涼氣外束，則發為伏暑。冬寒之邪，從皮毛襲入者，由太陽而伏於少陰，至春令溫氣外達，則為伏溫暑溫兩病。其病源見證，截然兩途。吳又可所論溫疫病源，都屬暑穢之邪。蔣氏乃謂冬寒伏於募原，是將溫暑兩邪，混為一病。其認題既誤，則立論自不能中的矣。
其見證，初起即溲赤而渾，神煩少寐，或洒洒振寒，蒸蒸發熱，或但熱不寒，或汗出熱不退，或潮熱往來，或寒熱如瘧，或頭疼身痛，或狂躁譫語，或渴或不渴，或反欲熱飲，或有汗或無汗，或汗不達下。
詒按：伏寒化熱，由少陰而發，每有骨節煩疼，腰脊強痛之證，以腎主骨髓，腰脊又為太陽經所轄之地也。內熱上蒸，則頭作痛，慎勿誤認為表證，而強與發汗也。邪已化熱而反欲熱飲者，中有痰濁瀰漫，得熱飲則開爽也。溫病得汗，而熱不達於下，甚或足冷不溫，此由正虛而氣不流通，或因邪重而氣被郁，以後病必見重，務宜留心。
舌苔或白或黃，或灰或黑，或滑或澀，或生芒刺，或反無苔而色紫赤。
詒按：邪涉於胃，則舌上生苔。又可所論邪由募原而發，故始則苔如積粉。其邪化熱，日漸加重，故苔亦由白而黃而灰而黑，日漸增重也。若伏溫化熱，由少陰而出，間有不涉於胃者，則舌色如常。無論不見灰黑之苔，即白黃之苔亦不甚厚。誠以熱在陰經，其患不犯於胃，則胃中濁氣無由上騰而結為苔也。此亦溫暑兩證之分別處，學者當細心領會。
大便或秘或溏，或下利臭水，或如敗醬，或帶瘀血。
詒按：伏溫熱養於裡，必以大便通達，為熱邪之出路。此與傷寒便溏為邪陷者，其論相反，而其理則一也。
或遇濕土司令，釀成濕溫，則身痛異常，溲更渾濁，當與濕證門參治。然濕從土化，土無成位，濕無專證，但治伏邪為主，輔以溫通治濕之意可也。
詒按：濕邪有外感時令之濕，亦有內傷久伏之濕，身痛亦有不因乎濕者，均當分別論治。至治法之或以濕邪為主，或以伏溫為主，當視濕邪溫邪之輕重，其見證之緩急，方可著手，不容豫設成見也。
其解或戰汗自汗，躁汗狂汗，發斑發疹。
詒按：表氣之郁，固由斑疹戰汗而解。而欲求達表，必先裡氣暢行，則通腑一層，正伏溫吃緊關頭，不可遺漏也。
其劇則或發痙，或神昏如醉，或苔黑起刺，唇齒焦枯，或鼻煤舌裂，或呃逆從少腹上衝，或搖頭肢體振掉，或氣急痰壅。
詒按：所敘諸劇證，皆熱潰於陰。而燔及胃腑，或涉於手足厥陰之候，當分別施治，未可混列也。
其脈則忌緊澀細數，而喜和緩滑大。
詒按：溫邪之脈，弦滑數大，此其常也。間有邪熱鬱遏，而脈見細數不暢者，有正氣不充，而脈見細弱不數者，病必見重，醫者宜留意焉。
其治或先用吳氏達原飲加減，從乎中治，然後或汗或下。如見三陽表證，則加羌葛柴胡之類；見三陰里證，則加硝黃之類。或先汗而後下，或先下而後汗：或汗而再汗，或下而再下；或但汗不下，或但下不汗；或養陰化邪，補瀉兼施。毋為夾陰所惑，誤服桂附則死。當察其證脈，表裡虛實，老少強弱，風土寒暄，膏粱藜藿，參合為治。善後則宜和胃養陰。
原注蘭亭曰：夾陰二字，流俗相傳，本無足據。若因房室致病，男子為夾陰，將女子為夾陽乎？真不值一笑也。病在三陰為陰證，小兒亦有之，與房室何與焉？況陰證乃正傷寒家事，伏邪疫邪均無陰證；即或有之，亦千百中之一耳。
詒按：伏氣化溫，從陰而達，法當助陰托邪。達原飲乃燥烈傷陰之品，惟暑濕在募原，舌苔濁膩者宜之。若施於伏溫之病，則助熱爍陰，豈堪嘗試。蓋由蔣氏誤認又可所論之疫邪，謂即是伏溫，而置內經、難經所論於不問。
再按：吳氏所列治法，於表證多用溫燥劫陰之劑：與伏氣發溫先傷陰分之病，甚不相宜。至所論里證治法，都與伏溫相合，可以取法不少。緣吳氏當日所見之證，仍屬伏氣居多；所論病情，亦多伏氣之候。只以病源未澈，識見不真，復有暑濕之邪夾雜而發者，淆亂其間。故論中每有病情確屬伏溫，治法亦合，而立論皆以疫邪為名者，此則吳氏立說之鹵莽也。
汗不出，九味羌活湯、活人敗毒散、柴葛解肌湯、小柴胡湯、吳氏達原飲加三陽表藥，醫話柴胡白虎湯之類。下則大小承氣湯、調胃承氣湯、桃仁承氣湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、涼隔散、拔萃犀角地黃湯、吳氏達原飲加大黃，醫話中承氣湯、蔞貝二陳湯之類。養陰化邪，則犀角地黃湯、醫話柴胡生地湯之類。
補養兼施，則陶氏黃龍湯、醫話大黃人參湯，或半夏瀉心湯，或十味溫膽湯之類。善後則醫話歸芍二陳湯加穀芽神麯之類。此其大略，神而明之，存乎其人。
詒按：所列諸方，粗淺雜湊。學者觀其大略，原不能舉以治病。其汗劑所列九味羌活及敗毒解肌等方，燥烈劫陰，於溫病尤非所宜，學者勿為其所誤也。
黃帝內經靈樞邪氣臟腑病形篇曰：正邪之中人也微，先見於色，不知於身；若有若無，若亡若存；有形無形，莫知其情。
又五變篇曰：百病之始期也，必先生於風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止。
素問生氣通天論曰：冬傷於寒，春必病溫。
八正神明論曰：正邪者，身形若用力，汗出腠理開，逢虛風，其中人也微，故莫知其情，莫見其形。
熱論篇曰：今夫熱病者，皆傷寒之類也。
此內經諸篇，分明以正邪內伏，而後發為溫病也。
詒按：以上內經各條，所論伏邪，亦既詳且盡矣。何蔣氏尚牽涉募原之說，混而不分也。
六元正紀大論曰：司天之氣，氣溫草榮。民康之際，溫厲大作，遠近咸若，此其先有伏邪可知。
難經：溫病之脈，行在諸經，不知何經之動。此經中有伏邪可知。周禮四時皆有厲疫。蓋邪伏之深，亦可期年而發。
呂覽：禮記以非時之氣為疫，即伏邪因感而發。
史記：齊中御府長信，冬時墮水濡衣，至春病熱。此伏邪化熱可證。
詒按：呂覽一條，既以非時之氣為疫，而又謂伏邪因感而發，是將疫邪伏邪牽合為一，蔣氏之病根在是矣。
金匱要略，百合病，必待日數足而後解，是亦伏邪之類。
傷寒論平脈篇，直以伏邪為病名。
傷寒例以寒毒藏於肌膚，春變為溫，夏變為暑。此以冬傷於寒，發為溫病，本於經旨。
太陽篇：太陽病發熱而渴，不惡寒，為溫病。既不惡寒，邪非在表，而渴屬內熱，其為伏氣顯然。
陽明篇諸下證，與伏邪入胃之意同。
少陰篇之自利，心下痛，厥陰篇之厥深熱亦深，諸下證，亦與伏邪化熱傷陰之意同。
詒按：傷寒既經化熱以後，其證治法，與伏溫大略相同。其不同者，在即起自內達外之時，則恰與傷寒為對待耳。
太平御覽載曹植說，疫氣致病，悉被褐茹藿之子，荊室蓬戶之人；若夫殿處鼎食之家，若是者鮮矣。此亦飢寒傷正，邪伏而後發也。巢元方以疫癘與時氣溫熱相類，蓋不知由於一氣所伏，而有多寡輕重之分耳。通鑑唐紀：關中比歲饑饉，兵民率皆瘦黑。至麥始熟，市有醉人，當時以為嘉瑞。
人乍飽食，死者五之一。此人飽食，非受風寒，蓋有伏邪內動也。劉河間宣明方，治疫癘，不宜熱藥。解表而用白虎湯、涼隔散，明其有伏熱在內也。
李東垣辯惑論載王辰改元，京師戒嚴，受敵半月。解圍之後。都人之不病者萬無一二，既病而死者接踵不絕，將近百萬。豈俱感風寒耶，蓋伏邪所致耳。丹溪心法附余，附傷寒直格心要論證治諸法，治伏邪甚善，當與吳氏溫疫論互閱。
丹溪心法：溫疫，眾人一般病者是。治有三法：宜補，宜散，宜降。首用大黃、黃芩，先攻其里，亦因其內有伏邪也。
方約之謂溫熱之病，因外感內傷，觸動鬱火，自內而發之於外也。此明言邪伏於中也。元史耶律楚材用大黃治士卒病疫，亦足見其邪之伏於裡也。
詒按：以上各條所論，均系疫證；而蔣氏引之，每條牽入伏邪。其實疫證中有專病疫者，有兼伏邪者，當隨證審治。若將兩證牽合立論，則不特伏邪之證治不清，並疫證亦茫無依據矣。
王履溯洄集：溫病熱病，發於天令暄熱之時，怫熱自內而達之於外。又云：世人治溫熱病，雖誤攻其里，亦無大害；誤發其表，變不可言，足以明其熱之自內達外矣。
張景岳以溫疫本即傷寒，多發於春夏，必待日數足，然後得汗而解。此與金匱百合病之義同，皆有內伏之邪故也。吳又可溫疫論治伏邪最切，而反以冬傷於寒春必病溫為非。是蓋不知寒乃冬月之正邪，正邪之中人也微，先見於色，不知於身；若有若無，若亡若存；及身形若用力，汗出腠理開，逢虛風；謂正邪可伏而後發也。由是觀之，伏邪所從來遠矣。
詒按：溯洄集所論，確係伏氣所發，其論病情最為確當。蔣氏以伏邪與溫疫牽合，已屬誤認。張景岳乃為溫疫本即傷寒，則誤而又誤。其謂必日數足而後能解，理亦不確。緣景岳於外感六淫病，其理路本未能清晰也。吳又可專論溫疫，遂將當時所見之病，無論其為伏溫，為溫疫，一概謂之疫邪。
不責己之分辨不清，反疑內經冬傷於寒之語為不確。其才識粗疏，橫肆武斷，亦未免不自量矣。蔣氏既知所伏者為正邪，則所見高出於吳氏矣。何以篇中引用，仍以達原飲為主方。前後自相矛盾，吾所不解。
然人之強弱不同，攻補有異。大法有三：攻邪為上策，扶正祛邪為中策，養陰固守為下策。蓋邪扶於中，猶禍起蕭牆之內，邪正交爭，勢不兩立。正氣無虧，直攻其邪，邪退而正自復也。若正氣有虧，不任攻邪，權宜輔正，且戰且守，勝負未可知也。若正氣大虧，不能敵邪，惟有養陰一法，悉力固守，冀其邪分自解，不已危乎。
是以正氣不虛，伏邪雖重，治得其宜，可奏全捷；惟正虛可畏。不知者，反以攻邪為太峻，樂用平穩之方，致使邪氛日進，正氣日虧，正不勝邪，則輕者重，重者危，卒至不起；乃引為天數，豈不謬哉。
詒按：蔣氏此論，以攻邪為主，蓋以邪退則正自復，去邪所以救陰也。吳鞠通溫病條辨則專以養陰為主。陰氣既充，則在表者，液足自能致汗；在裡者，增水乃可行舟。陰旺則熱自解：養陰即以泄熱也。愚謂此兩法，亦當隨人而施。如偏於陰虛者，則養陰以泄熱，吳氏之論為宜。偏於邪重者，則泄熱以存陰，蔣氏之法為合。二者雖似相反，而實則相成也。