《溫熱逢源》~ 卷中 (3)
卷中 (3)
1. 辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條
詒按：張路玉於正傷寒外，詳列四時外感、類傷寒各病，並採輯各家之說，備著於篇，其論亦至悉矣。惟篇中於冬溫、春溫、溫疫等證與溫熱病，未能尋源溯流，條分縷析，學者眩焉。茲錄其有關於溫熱病者若干條為之詳加評論，俾讀者不至為舊說所淆云。
傷寒者，冬時嚴寒，感冒殺厲之氣而病也。交霜降節後，春分節前，病發頭痛者，皆謂之正傷寒。其病有六經傳變、合病、並病諸例，其治法以仲景傷寒論為圭臬。
詒按：正傷寒病，南方不多見，即間有之，亦鮮重證。凡外感病之重且險者，皆溫熱病也。
若兩感於寒者，一日太陽與少陰合病，二日陽明與太陰俱病，三日少陽與厥陰俱病。至水漿不入，不知人事者，六日死。然傷寒病兩感者亦少，惟溫病熱病居多。以溫熱從少陰發太陽，即是兩感之證。所以守真特立涼膈、雙解、白虎、承氣等湯，以兩解其表裡之熱毒也。
詒按：石頑每謂溫病亦必由少陽而發，初起以柴胡為主方，而此處又謂少陰出太陽，可知其於溫病，未能明辨其原，故論治亦無確見也。且兩感證是外內合邪，溫熱病是由內達外，其外面見證雖同，而病之來源各異，本不可同日而語也。
至冬令時，反有非節之暖，此屬春時陽氣發於冬時，未至而至，即為不正之氣。人感之而病者，名曰冬溫。其證必心煩嘔逆，咽痛，身熱頭疼，或咳嗽自汗，或頭重面腫。但始咽痛，後必下利。以邪入少陰，其經上循喉，下入腹也。治以陽旦湯加桔梗、葳蕤。
詒按：此外感風溫之邪，冬春間時有之。葉香岩所謂溫邪上受，首先犯肺。吳鞠通所用平涼輕劑，銀翹、桑菊之類，恰與此等證相合。蓋此病必以清泄肺經為主也。如傷及陰分，則地、麥、元參，可隨證加入，吳鞠通亦已言之。其所主陽旦湯有桂枝之溫，必有惡寒、頭項強痛之太陽證方合。
如有此證，則非溫邪傷肺之溫病，而為伏寒內發之溫病矣。總由經脈未清，故語多矛盾耳。
至春分節後，天令溫暖，有人壯熱為病者，乃溫病也。經云：冬傷於寒，春必病溫。仲景云：太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。蓋以冬時伏氣，隨時令溫熱之氣而發。但所發之因不同，有感非時暴寒而發者，有飢飽勞役而發者，有房室不慎而發者。所感之客邪既殊，則發出之經絡亦異。所謂溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，當隨其經證而治之。
詒按：此數行，說溫病源流俱徹，夫何間然。
凡溫病之發，必大渴煩擾，脅滿口苦，不惡寒反惡熱，脈氣口反盛於人迎，明系伏邪自內達表，必先少陽經始。若因客寒而發者，宜小柴胡隨所見經證加減。無客邪者，黃芩湯主之。病溫病亦多傳變併合，未有不及少陽者。如太陽少陽合病，黃芩湯；少陽陽明合病，承氣湯；三陽合病，柴胡湯，或雙解散加減。
凡三陽表證，煩熱口渴，俱宜黃芩湯之類，據此合病症治；則傳變並病，可例推矣。
詒按：此節論溫病證治頗合。惟謂伏邪外達，必由少陽，則囿於舊說，不切病情。且與上文溫邪行諸經，不知何經之動，前後亦自相刺謬矣。
凡治溫病熱病，無正發汗之理。蓋其邪自內達外，無表證明矣。若果證顯非時暴寒，惡寒頭痛而脈緊者，亦不可純用表藥，宜梔豉湯或益元散加薄荷、蔥、豉；重則涼隔散去硝、黃，加蔥、豉，探吐取汗最妙。蓋此怫鬱之熱，乘春溫之氣而發，雖有非時暴寒，只宜辛平之劑發散。
詒按：溫邪初起，用蔥、豉取汗最穩，不必探吐也。
凡下之前後，或將汗已汗，或下後餘熱不止，反大汗淋漓者，此實熱雖去，而餘邪未盡，可與小劑黃芩湯，或解毒湯調之。
詒按：若陰津不足之體，用清養胃陰之劑最妙。
若下後，渴雖減而飢欲得食者，此伏邪初散，陰火乘虛擾亂也。凡溫熱病下後多此，慎勿便與粥飲，得食則復。
詒按：近人不明此理，因此而致反復者甚多。
凡溫病下後，熱不退，下證尚在者，可再三下之，以熱退為度。
詒按：傷寒病糞多堅慄，下之宜猛而重；一下之後，可以連下者甚少。溫熱病糞多黏黑如醬，下之宜緩而輕，下後停一、二日，垢熱再聚，即當再下，有下至三四日始清者，不得謂已下者不宜再下也。
若下後，熱不止，而脈澀咽痛，胸滿多汗，此熱傷血分也，葶藶苦酒湯探吐之。
詒按：熱傷血分之證，當養血以化餘熱，如生地、元參、銀花、犀角、洋參、竹茹之類，乃合病情。若葶藶、苦酒之法。決不可投。
所謂交陽者，非陰寒交熱而為陽也。乃怫熱蓄之於里，鬱極乃發，則交傳而出於表之陽分，是謂交陽而後作汗也。或鬱而不能出表，是否極不泰，即正氣衰殘，陰氣先絕，陽氣後竭而死矣。
夫欲汗而脈忽沉伏者，陽氣併入於裡故也。交陽而躁亂昏冒者，裡熱鬱極，故神昏而躁擾也。凡戰汗而不快，或戰而不汗，此並之不甚，故雖戰而病不去也。通宜三一承氣湯，或合黃連解毒湯下之，所以散怫熱而開鬱結也。凡戰汗時，頻與熱薑湯，助其開發最佳，可免戰不快而無汗之患。
詒按：姜性助熱，不如茅根為佳。
凡可下之症，或得下而汗即出者；或服藥而怫鬱頓開，先汗出而後利者；或利性但隨汗泄，則氣和而愈竟不利者；亦有戰不快，交不通而死者；或不戰而汗出者；或但戰無汗而愈者。世俗不知，乃以惡寒戰慄為陽虛陰勝，因而誤治者多矣。
詒按：凡此病情疑似之際，死生反掌，均須用心。
凡溫病發於三陰，脈微足冷者，多難治。
凡溫病大熱，脈反細小，手足逆冷者，死證也。
凡溫病初起，大熱神昏譫語，熱甚脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁熱脈大，或痙搐昏亂，或脈促結代沉小者，皆死。
溫熱病，大熱不得汗者死；得汗後而反熱，其脈躁盛者，亦死也。凡溫熱誤汗之，狂言不能食，其脈躁盛者，皆不可治也。
詒按：此節所列溫病不治之症，不外三種：邪氣鬱伏不達者，一也；正虛不能托邪者，二也；陰氣被爍涸者，三也。
夏至後，炎暑司令，相火用事。有發熱身疼，不惡寒但惡熱而大渴者，為熱病。傷寒例云：凡傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病熱。蓋久伏之邪，隨時令之暑熱而發也。以邪非外來，故但惡熱而不惡寒。熱自內發，故口燥渴而引飲多。其邪既郁為熱，不宜辛溫發汗，不得復指為寒；而仲景仍以傷寒目之者，謂其初受病時，皆寒氣鬱伏所致耳。世言仲景無溫熱治法，試觀太陽、陽明篇中黃芩、白虎等湯，豈治傷寒可用之藥也。
白虎為金神，非盛暑熱病，內外熱極者，不可用。氣虛人用之，往往成結胸，甚至不救。故有立夏以前、處暑以後，不可妄用白虎之戒。夫傷寒之不可用黃芩、白虎，猶溫病之不可用麻、桂、青龍也。即治溫熱，亦須無非時暴寒者方可用。
詒按：此節申明黃芩、白虎，仲景本為溫熱而設，非傷寒方也。惟節末一轉，又設為黃芩、白虎之厲禁。於理未嘗不是，特嫌其於熱病正治法，未免喧賓奪主耳。
若溫病七八日，或十餘日，前邪未除，重感於寒，忽然寒熱交作，交為溫瘧，方書以為壞證。按傷寒例云：脈陰陽俱盛，重感於寒，變為溫瘧。其證胸脅滿，煩渴而嘔，微惡寒者，治以小柴胡去參、半，如栝蔞根、石膏。無寒但熱，其脈如平，骨節煩疼，時嘔者，用白虎湯加桂枝。慎不可辛溫發散，以助其虐。
詒按：前症煩渴微惡寒，宜白虎加桂枝；後症但熱不寒，並不得加桂枝矣。
至內經所言，先熱後寒之溫瘧，乃得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中。至春陽氣大發，邪氣不能出。因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗並出。此病藏於腎，其先從內出之於外也。如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣。衰則氣復反入，反入則陽虛，陽虛則寒矣。
故先熱而後寒，名曰溫瘧。治宜人參白虎湯，或有客邪，則加桂枝；更以金匱腎氣丸去附子，倍加桂枝作湯，渴則飲之。蓋從腎出而大熱，則其內先已如焚，故急以白虎退熱。迨瘧勢外衰，復返於腎，而陰精與之相持，乃為寒。設不知壯水之主，以救其陰，十數發後，陰精竭矣。
此伏邪自發之溫病，與溫病後重感於寒所變之溫瘧，名同而實異，然皆不越乎少陰一經，故詳辨之，以破此異同之惑。
詒按：兩證來源稍異，而救陰撤熱，其治法大致相同。惟前證重感新寒，當隨證參用疏邪之意，方為周密。