《古今醫案按選》~ 卷一 (2)
卷一 (2)
1. 傷風
俞東扶曰：傷風是輕病，然有傷風不醒即成勞之說。今人犯此者甚多，總由陰分先虧也。昧者峻用發散，不知人愈虛，邪更易入也：或徑用滋補，不知邪未清，補之適以助長也。此中之權衡在於醫者，此際之調理在於本人耳。
2. 傷寒
俞東扶曰：仲景《傷寒論》，猶儒書之《大學》、《中庸》也，文詞古奧，理法精深，自晉迄今，善用其書者，惟許學士一人而已。所存醫案數十條，皆有發明，可為後學楷模。至《名醫類案》，有內傷一門，所列病證，皆與傷寒無異，則其病之為傷寒、為內傷，惟在醫者之能辨耳，非另有一種情形也。東垣《內外傷辨》殊不足憑，諸案皆以脈為辨。
大抵內傷之脈，皆虛大無力，或微數無力，其藥不外變證，甘溫為主，有風寒加入表藥，有停滯加入消導，有火亦加一二味涼藥，無他奇巧。蓋外感風寒者傷其形，故曰傷寒；勞役過度，飲食失節者傷其氣，故曰內傷。此言受病之原也。及其為病，一般發熱頭疼，惡風惡寒，甚則痞悶譫妄，豈可就其述病原而作憑據。
醫者見得真，乃能分晰之曰彼是傷寒，此是內傷。亦如傷寒一門，為虛為實，為熱為寒，頭緒紛紜，聽人審辨，焉能條分縷晰，而各立一門耶？
呂滄洲治一人，傷寒十餘日，身熱而人靜脈伏案。
又治一人，傷寒旬日，邪入於陽明案。
俞按：閱二案而知發斑、蓄血有脈伏之一候。然竊思斑未出而脈伏，理或有之；斑既透矣，何以必待化斑，脈始復耶？吳又可有脈厥之說，用承氣微下則脈出，與此用白虎彷彿。但發斑脈伏，勢亦可畏。上條妙在語言不亂，次條雖神昏如睡，由於誤服真武，故皆憑證以治之。
王宇泰治一人，傷寒七八日，服涼藥太過，遂變身涼，手足厥冷，通身黑斑，惟心頭尚溫，診其六脈沉細，昏沉不知人事，並不能言，狀如屍厥。遂用人參三白湯加熟附子半枚，乾薑二錢，服下一時許，斑色漸紅，手足漸暖而蘇。然黑斑有因餘熱不清者，又當以黃連解毒、竹葉石膏湯調之而愈。
楊曰：觀此可知白虎湯非正傷寒之方。蓋傷寒在表則宜麻桂，在裡則宜承氣，用之得宜，其病立已。若誤用白虎等涼藥，冰伏其邪，則變證蜂起矣。
龔雲林治一人，夏月因勞倦飲食不節，又傷冷飲得疾，醫以時證治之不愈。至十日苦身體沉重，四肢逆冷，自利清穀，引衣自蓋，氣難布息，懶言語，此脾受寒濕，中氣不足之病也。口乾但欲水不欲咽，早晨身涼而生粟，午時後煩躁不欲去衣，昏昏睡而面赤，隱隱紅斑見於皮膚，此表實裡虛，故內虛則外證隨時而變。
遂用錢氏白朮散加升麻，合本方之乾葛、甘草以解其斑，少加白朮、茯苓以治其濕而利小便，人參、藿香、木香以安脾胃進飲食。兩服而斑退、身溫、利止。次服五味異功散、治中湯一二服，五日得平，此仿完顏小將軍暑月內傷發斑治法也。
云間懷抱奇治一婦，夏月飲火酒，煩熱面赤發斑，診其脈絕無。懷曰：此火鬱而熱極，用梔豉湯加葛根、厚朴、黃連清之，斑大出而脈遂見。（此與呂滄洲案相似。雄按：葛根用得最妙，解酒透斑，一舉兩得。厚朴尚可商。）又治一人，傷寒過經不解，遍體黑斑，唇口焦枯，脈大，便結，以三黃石膏湯飲之痊。
（此可與王宇泰案合觀之。）又治一婦，熱入血室後發斑點，以小柴胡湯加生地獲愈。又治一人，身熱發斑，胃有停滯，脹悶不堪，用枳樸消導藥而斑出熱退。
俞按：閱抱奇數案，益信朱奉議所云：凡見斑不可專以斑治，須察脈之浮沉，病之虛實，而分別用藥。真至言也。
俞惺齋治葉念劬身熱發斑不透，群用提斑藥無效，俞見其吐涎不已，手足軟不能動，脈大無力，是內傷發斑，用補中益氣湯而愈。又治張素安室，身熱足冷，目腫便溏，發斑不透，脈沉細無力，乃陰證發斑，用真武湯加人參而愈。此效法海藏與《準繩》之治法也。雖然，舌不燥，神不昏，故可用溫補耳。
若夏秋時行疫病，又多以大黃速下之而斑出者，蓋內邪之壅塞得通而斑出，（雄按：初治得法，邪不壅塞則不發斑。）與虛寒之得溫補以鼓舞而斑出，同一理也。（雄按：初治不誤，何致發斑？不必溫補鼓舞矣。楊曰：語語精當，而孟英注語尤精。）又生平見藍斑二人，一則脈細神昏，辭不治。
其藍斑之大者如棋子，發爛而死。（雄按：此即玳瑁瘟也。）一女人藍斑色如翠羽，咯血齒衄，舌紅不幹，神不昏，猶可扶而登圊，用犀角地黃湯，間以大黃微下之，後竟愈。
呂滄洲治張息軒案。
俞按：此條以傷寒而變腸癰，雖不多見，亦不可不知。觀其所告之言，兩句出仲景《傷寒論》，兩句出高陽生《脈訣》，因思自明以前皆用此訣，何近賢之痛詆不堪耶！
又治一婦傷寒陰隔陽證案。
俞按：此為陰盛隔陽，亦曰下寒上熱。呂翁以寒藥裹熱藥，與熱藥冷服義同，其理精矣。然閱各家醫案，能識此證者亦不少。至如陰中伏陽，則惟有許學士用破陰丹一案，此與陰隔陽用參附者似是而非，從古無人論及，可不謂發仲景之未發哉！
陶尚文治一人，傷寒四五日，吐血不止案。
俞按：經文衄字，向來止作鼻衄解，不知吐血為內衄，仲景原不鑿定鼻衄也，故活書不可死看。但麻黃雖為太陽經正藥，苟非其時、非其經、非其人之質足以當之，鮮不為害，未可輕試也。（楊曰：凡藥與病相違，皆能為患，不獨麻黃為然。）懷抱奇云：一醫者素自負，秋月感寒，自以麻黃湯二劑飲之，目赤唇焦，裸體不顧，遂成壞證。一藥客感冒風寒，用麻黃五錢服之，吐血不止而死。
楊曰：余見傷寒多矣。當邪在太陽時，用麻黃一啜即解，其效甚神。但從未有用至一錢外者，且不須與桂枝同用，若非其經、非其人，誠有如俞氏所云者。曾見一溫病誤服麻黃，兩頤暴腫，竟潰爛而死，可畏也。
懷抱奇治一人，積勞後感寒發熱，醫者好用古方，竟以麻黃湯進，目赤鼻衄，痰中帶血，繼以小柴胡湯，舌乾乏津。懷診之，脈虛數無力，乃勞倦而兼陰虛候也。（楊曰：傷寒無虛數無力之脈。）設投熱藥，能不動血而竭其液耶？連進地黃湯三劑，血止，神尚未清，用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志，神雖安，舌仍不生津。
乃曰：腎主五液，而肺為生化之源，滋陰益氣，兩不見效，何也？細思之，因悟麻黃性不內守，服之而竟無汗，徒傷其陰，口鼻雖見血，藥性終未發泄，故津液不行，仍以生脈散加葛根、陳皮引之，遂得微汗，舌果津生，後以歸脾湯、六味丸而痊。
雄按：蕭建廷秋月患感於歸安，醫進麻黃湯，汗透衣衾，奄奄一息。改用參、耆、朮、附等藥，汗雖止而舌燥無津，神昏沉寐。所親顧味吾亟買棹送歸，延余視之，脈來細軟，睛赤唇焦，小溲全無，皮膚燥熱，不食不便，懶語音低，灌以大劑西洋參、生地、麥冬、杞子、甘草、葳蕤、當歸、花粉、藕汁、童溺等藥，三劑神漸醒而舌潤溺行，略啜稀粥。藥不更方，旬日後身熱始淨，音亦朗爽，粥食漸加。
半月後更衣而脈和，月餘能下榻矣。復於方內加熟地、天冬、牛膝、仙靈脾，令熬膏服之而健。
楊曰：懷案用麻黃而未得汗，邪尚未去，故復用葛根飲之。此案汗已大出，止是傷津，故純以甘寒生津。
節庵治一壯年，夏間勞役後食冷物，夜臥遺精，遂發熱痞悶，至晚頭額時痛，兩足不溫。醫不知頭痛為火熱上乘，足冷為脾氣不下，誤認外感夾陰，而與五積散汗之，則煩躁口乾，目赤便秘。明日便與承氣下之，但有黃水，身強如痙，煩躁轉劇，腹脹喘急，舌苔黃色，已六七日矣。
診其脈六七至而弦勁。急以黃龍湯，下黑物甚多，腹脹頓寬，躁熱頓減，但夜間仍熱，舌苔未淨。更與解毒湯合生脈散加生地，二劑熱除，平調月餘而安。
俞按：此案可使因遺精而認為陰證者釋其疑。
雄按：脾氣升則無病。東垣治勞倦內傷脾氣下陷者，以升、柴佐參、朮、草以升之，豈可以足冷為脾氣不下乎？恐「脾」字是「肺」字之訛。（楊曰：卓識。）俞氏從而和之疏矣。
喻嘉言治陸平叔案。
俞按：此案其審病機，如武侯用兵，綸巾羽扇；其發明道理，如深公說法，頑石點頭，真名醫佳案也。
慎柔和尚治薛理還僕，遠行忍飢，又相毆脫力，時五月初，遂發熱譫語，服過補中益氣及五苓數劑不效。診之，六脈俱無，乍有則甚細，外證則面赤口碎。一醫曰：陽病見陰脈，證在死例。慎柔曰：當以陽虛從脈舍證治之。用附子理中湯冷服，二帖脈稍見，四帖則脈有神，而口碎愈矣。
六帖則脈如常，但譫語未已。慎柔曰：脈氣已完復，而譫語不休者，胃有燥矢。以豬膽汁導之，果下燥結，譫語遂平。
張路玉治範求先患傷寒，惡寒三日不止，已服過發散藥二劑，至第七日，躁擾不寧，六脈不至，手足厥逆。張診之，獨左寸厥厥動搖，知是欲作戰汗之候，令勿服藥，但與熱薑湯助其作汗，若誤服藥，必熱不止。果如其言而愈。
俞按：譫語有三路：一系邪傳陽明，熱邪與燥矢搏結而譫語，三承氣合白虎之一路也；（楊曰：此自是三承氣證，不必合白虎。）一系內是虛寒，外象實熱而譫語，王宇泰所述丹溪治盧兄、呂仲、陶明節三案（雄按：俱見江選內傷門。）之一路也；一系病本虛寒，恰挾宿食，因發熱熯為燥矢而譫語，慎柔案與陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎？投藥一差，死生反掌，故傷寒及溫熱病均為大病。
有今日許以無害，明日忽然溘逝者；有操券斷其必死，淹延竟得全生者。不比風勞鼓膈，病雖危篤，尚可從容商其緩急。所以仲景自序云：若能尋余所集，思過半矣。明示天下後世以傷寒難治，《傷寒論》難讀也。苟非難讀，何待尋乎？難乎！難乎！可不尋乎？
楊曰：《傷寒論》統論六氣之邪，而後人誤以為專論傷寒，故恆窒塞而不通。
徐亞枝曰：熱邪與燥矢搏結而譫語，自是三承氣證，俞氏合白虎之說，是據三陽合病條而言，不知三陽合病之譫語，即後條王氏所云痰因熱動，矇蔽清明者是，俞氏與承氣合為一路，甚欠分晰，楊氏正之是也。
雄按：溫熱病之譫語，尚有心陽素擾之神不安者，熱邪爍營之欲逆傳者，痰因熱動而矇蔽其清明者，殆不止俞氏所云之三路也。至虛實寒熱之的據，古人成案皆以脈為斷。然傷寒溫熱，不比內傷雜證，往往脈難全恃，必須詳審舌苔，按其胸腹，詰其二便，匯而參之，庶可得其真諦也。此古人隱而未露之秘，學者尤宜究心焉。
楊曰：審察病機之法，一一指出，真救世苦心也。
俞東扶曰：傷寒為大病，治法最繁，言之不勝言也。必熟讀仲景書，再遍讀後賢諸書，臨證方有把握。仲景為叔和編次，或有差誤，而聊攝註解殊覺穩當，續注者張卿子、王三陽、唐不嚴、沈亮宸、張兼善、張隱菴、林北海諸人，總不越其範圍。自方、程、喻三家，各以己意布置，而仲景原文，從此遂無定局。
三注互有短長，大約程不及方，方不及喻。然喻注太陽經分三大綱，以誤汗、誤下、結胸、蓄血、發黃等證，分隸兩門，似乎界限井然，誰知以之治病，全用不著。蓋病初起時，必將營衛分別，過半月後，殊難追溯。何以指其此由中風傳變；此由傷寒傳變；此由風寒兩傷營衛傳變哉？傳變之證，虛實寒熱，猶恐模糊，又要恰合三綱，此能言而不能行者也。（楊曰：此論甚通達。
然余所見傳變諸證，皆系傷寒。至中風一證，則或半月或一月仍是本證，並不傳變，殆因其汗出不已，故不能鬱熱而傳變耶。）魏柏鄉、周禹載、沈目南等俱宗之，亦徒悅服於空言，而未嘗以之試驗耳。盧子由《疏鈔金錍》，不派三綱，添出氣化、形層、標本、四大等說，愈覺支離，愈入迷網。其藏結諸案，幾如牛鬼蛇神。
柯韻伯將兩家並譏，不亦宜乎！至《傷寒論翼》，固屬出奇高論，所謂讀書具隻眼，不蹈前人窠臼者，微嫌其論六經盡翻前案，欲立異以驚人，究屬紙上談兵也。從來注《傷寒論》者，俱是順文註釋，若遇不可通處，或敷衍混過，或穿鑿文飾，（楊曰：說盡著書家通病。）既不明道理之是非，何以為臨證之運用？惟程扶生經注，頗明白易曉，然亦不敢直指原文之差誤。柯氏始敢放膽刪改，雖覺僭妄，頗堪嘉惠後學，而以方名編次，又是一局。
徐洄溪《傷寒類方》，實宗其式，簡潔明淨，以少許勝人多許，較之程郊倩之繁詞，一可當百。沈堯封《傷寒論讀》，亦以少勝多者，用六氣為提綱，將平脈辨脈編入其中，別開生面。其論大青龍湯，發前入所未發，一洗風寒兩傷營衛之陋說。（雄按：尤在涇已論之。）《左傳》云：拔戟自成一隊。
此書似之。而刪改本文，非其志也。予細繹柯氏刪改處，萬不及欽定《醫宗金鑑·傷寒論》之精當，先刊仲景原文，另立正誤存疑二篇，應改者注小字於旁，可刪者摘諸條於後，是非判然，智愚皆曉，真苦海之慈航，昏衢之巨燭也。江西舒詔《傷寒集註》，（楊曰：舒注甚繆，專用溫燥，不足為訓。
）大半斥為偽撰，並取數方痛加詆譭，別擬方以易之，此亦救世婆心，特未免於狂妄。以視汪琥將陰陽二候分為二編，各補後賢之方，其意均欲使初學者不泥古方以害人，而汪猶拘謹，舒則放縱矣。此外注家尚多，如錢氏《溯源集》、陳明伯《集註》，尚有發明，其餘碌碌因人，殊不足道。
（雄按：王坤載之經註明白，入理最深；張路玉之剔清溫熱，迥出諸家；又倪沖之集成聊攝、趙嗣真、虞純一、王三陽、張兼善、王宇泰、盧子繇、張卿子、林觀子、程郊倩、沈亮宸、喻嘉言、王子律、張隱菴十四家精義，為《傷寒匯言》，亦可觀也。）茲舉夫各立格局，各豎議論者，敘述於上，以便同志者之誦習焉。
要之讀書與治病，時合時離，古法與今方，有因有革，善讀書斯善治病，非讀死書之謂也；用古法須用今方，非執板方之謂也。專讀仲景書，不讀後賢書，譬之井田封建，周禮周官，不足以治漢唐之天下也，僅讀後賢書，不讀仲景書，譬之五言七律，崑體宮詞，不可以代三百之雅頌也。
故吳緩《蘊要》、節庵《六書》、王宇泰《傷寒準繩》、張石頑《傷寒緒論》，俱有裨於後人，即有功於仲景，學者誠能以所引諸書廣為探索，則臨證瞭如指掌矣。