《醫學舉要》~ 卷二 (1)

1. 時邪合論

或謂東南多濕，但有溫暑而無傷寒，或謂溫暑莫非傷寒所致，故非過於寒涼，即過於辛散。都非中道。茲將四時感證，一一合論，而知風寒溫暑燥濕，皆能著人為病。常氣異氣之不同，是邪非邪之互異，臨證瞭然，斯無或混。

《內經》云：今夫熱病者，皆傷寒之類也。程效倩曰：開口便道破熱病為傷寒之類，其與傷寒自是兩病。蓋傷寒有統屬之傷寒，有分隸之傷寒，所賅者廣。又曰：內經傳經熱病，是傷寒之類，實非傷寒而即瘟疫也。

《內經》曰：凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。程郊倩曰：《內經》全文，俱是說熱病，恐人失去了冬傷於寒，春必病溫之旨。故以凡病傷寒而成溫者八字結出之，是其言熱，都是言溫。溫病已成，在春不發，在夏亦發。溫與暑實是一病，與時令之溫病，時令之暑病，從外得之者不同。

《難經》以中風、傷暑、飲食勞倦、傷寒、中濕為五邪，其意以中風屬肝木，傷暑屬心火，飲食勞倦屬脾土，傷寒屬肺金，中濕屬腎水。肝病中風得之，心病傷暑得之，脾病飲食勞倦得之，肺病傷寒得之，腎病中濕得之，此自病者為正邪也。肝病中濕得之，心病中風得之，脾病傷暑得之，肺病飲食勞倦得之，腎病傷寒得之，此從後來者為虛邪也。

肝病傷暑得之，心病飲食勞倦得之，脾病傷寒得之，肺病中濕得之，腎病中風得之，此從前來者為實邪也。肝病傷寒得之，心病中濕得之，脾病中風得之，肺病傷暑得之，腎病飲食勞倦得之，此從所不勝來者為賊邪也。肝病飲食勞倦得之，心病傷寒得之，脾病中濕得之，肺病中風得之，腎病傷暑得之，此從所勝來者為微邪也。

《難經》以中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病為五傷寒，其意以中風傷寒應風寒二氣，濕溫應暑濕二氣，熱病應燥火二氣。溫病則為異氣，故中風、傷寒、濕溫、熱病，各指脈形，而溫病之脈，則日行在諸經。不知何經之動，各隨其經所在而取之也。

仲景云：太陽病，發熱汗出，惡風脈緩者，名為中風。方中行曰：太陽病三字，即首條所揭脈浮頭項，強痛而惡寒者是也。後皆仿此。柯韻伯曰：中風惡風，類相感也。風性散漫，脈應其象，故浮而緩。

仲景云：太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。程郊倩曰：太陽雖同，而寒屬陰邪，而發熱較遲於中風。然巳未之間，必惡寒特甚，自不同中風之僅惡風而稍兼惡寒也。其體則痛，陰寒擊於經隧而氣血凝泣，自不同中風之無內擊也。其嘔則逆，寒邪束於皮毛，氣無從越而壅上，自不同中風之乾嘔，僅鼻鳴而氣不甚逆也。

脈陰陽俱緊，以寒主勁急，而且為實邪，故緊而浮沉俱有力，則大不同於陽浮陰弱之緩脈矣。證與脈非中風能混，即推之暑濕溫熱，俱不得以其似是者，混名曰傷寒也。

仲景云：太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。柯韻伯曰：太陽中暑，亦有因於傷寒者，雖渴而仍惡寒。

太陽溫病，反不惡風而渴，是病根不因於寒而因於風。發熱者病在表，法當汗解。然不惡寒，則非麻桂所宜，風與溫相搏，發汗不如法，風去而熱反熾。灼熱者，兩陽相熏灼，轉成陽明之候也。程郊倩曰：溫病初得，病在經隧之間，治法只宜求之太陽暑之裡。陽明暑之表，如所云心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。

渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。脈微發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之之類。

陽暑者，動而得之之症。潔古東垣所謂中熱，即仲景所謂中暍也。陰暑者，靜而得之之症。潔古東垣所謂中暑，其實非暑邪也，乃因暑而致之病，蓋亦傷寒之類。張鳳逵曰：劉復真謂暑脈虛而微弱，按之無力，又脈來隱伏，弦細芤遲，皆暑脈也。脈虛身熱謂之傷暑，中暍脈虛而微者是也。

寒病脈日變，溫熱脈不變，寒病脈浮洪有力者易治，芤細無力者難治，無脈者不治。溫熱則不然。溫有一二部無脈者，暑熱有三四部無脈者，被火所逼勒而藏伏耳，非絕無也。照經用辛寒藥，火散而脈起，脈起而病愈，要在辨之詳耳。周禹載曰：中暑一症，不過清心利小便，解暑毒，補真氣而已。

即脈來虛弱，重者伏匿，喘促逆冷，卒然昏暈，不可用溫，此熱傷元氣，用溫則助陽耗陰。且冬月脈浮緊浮緩，分傷寒中風，夏月弦緊傷風，弦緩中暑，表疏自汗則脈虛，表致無汗則脈緊耳。世俗不明，曰夏月陰氣在內，大順散為必用之藥。夫陰非寒也，陽外而陰內耳。丹溪云：伏陰在內，陰字有虛之義，作陰冷則誤矣。

火令之時，爍石流金，何陰冷之有？孫真人用生脈散，氣虛可知也。古人用大順散，非謂伏陰，本治冰果所傷。冷香飲子，治陽氣大虛，多欲厥逆。漿水散，治汗多亡陽，脈微欲絕。其餘不過清暑益氣湯，消暑十全散，十味香薷飲之類足矣。

濕溫者，先傷於濕，又中於暑，暑濕相搏而為病也。王宇泰曰：昔人治濕溫，通身皆潤，足冷至膝下，腹滿不省人事，六脈皆小弱而急。問所服藥，皆陰病藥也。此非受病重，藥能重病耳。以五苓合白虎十餘劑稍蘇，更與清燥湯調理而安。凡陰病厥冷，兩臂皆冷，今脛冷臂不冷，則非下厥上行，故知非傷微寒厥，而合用溫熱藥也。喻嘉言立三氣一門，三氣者，熱、濕、暑是也。

蓋春分以後，秋分以前，少陽相火，少陰君火，太陰濕土，各行其令也。天之熱氣下，地之濕氣上，人在其中，受其炎蒸，無隙可避，多有氣倦神昏，肌膚痱起，胸膺痤出，頭面癤生，甚則消渴癰疽，吐瀉瘧痢，無所不病。內經運氣主病，凡屬少陰君火，即與太陰濕土，一例同推，不分彼此。

而太陰司天，濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，治濕之法則然矣。下文即出治熱之法云：濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為散而止。

飲食勞倦，《難經》列之五邪，李東垣獨以內傷立論。然亦必稍兼外感，故東垣補中益氣，亦用升麻柴胡以發表。王宇泰曰：內傷外感，兼見而相合者，脈症尤宜細心求之。若顯內症多者，則是內傷重而外感輕，宜以補養為先。若顯外症多者，則是外感重而內傷輕，則以發散和解為主。此又東垣未言之意也。

飲食勞倦，又宜分而為二：勞倦傷為不足，用東垣補中益氣；飲食傷為有餘，用潔古枳朮丸。又按王安道曰：枳朮丸之類，雖曰消導，尚有補益之意存乎其間，此物滯氣傷，消補並行者宜之。若所傷之物，枳朮丸所不能去者，備急丸，煮黃丸，瓜蒂散等。潔古東垣，亦未嘗委之而勿用也。

又按秦景明曰：凡治夾食傷寒，不可先攻其食，且先發散寒邪，次可消導之也。

喻嘉言謂《內經》秋傷於濕，上痿而咳，發為氣厥，應是秋傷於燥，而凡諸氣膹郁，諸痿喘嘔之症，皆是燥氣為病。爰立秋燥一門，可謂補千古之未備。但所制清燥救肺湯一方，都是內因之藥，必合《寓意草》中二案以觀之，始足盡秋令時邪之治。

吳吉長乃室新秋病灑淅惡寒，寒已發熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，身日尪羸，延至初冬，飲以參朮補劑，轉覺奄奄欲絕，食飲不思，有咳無聲，瀉痢不止，危在旦夕。

是病總為誤藥所致，始先皮毛間灑淅惡寒，肺金為時令之燥所傷，用表散已為非法，至用參朮補之，則肺氣閉錮，而咳嗽之聲不揚，胸腹飽脹，不思飲食，肺中之熱，無處可宣，急奔大腸，食入則不待運化而直出，食不入，則腸中之垢汙，亦隨氣奔而出，是以瀉痢無休。今以潤肺之藥，兼潤其腸，則源流俱清，寒熱咳嗽泄瀉，一齊俱止。

方用黃芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿膠，初進一劑，瀉即少止，四劑畢而寒熱俱除，又數劑而咳嗽俱全愈。鄉人王氏婦秋月亦病寒熱，服參朮後，亦奄奄一息，但無咳嗽，十餘日不進粒米，亦無大便，時時暈去，不省人事，喻以大黃、芒硝、甘草、石膏、四味為粗末與之，遂將二劑連服，頃之腹中弩痛，下結糞數塊，進粥二盞，前病如失。

仲景以痙濕暍三者合論，則痙與濕不同。柯韻伯曰：六氣為病，皆能發熱。然寒與熱相因，暑與濕相從，獨燥與濕相反，濕病多得之地氣，燥病多得之內因，此病因之不同也。內經病機十九條，燥症獨無。若諸痙項強，皆屬於濕，愚竊疑之。傷寒論有痙濕之分，又云太陽病發汗太多因致痙，則痙之屬燥無疑也。

瘟疫者，沿門闔境，老少強弱，觸之即病，乃天地之癘氣也。疫癘之邪，都從口鼻而入，直行中道，流布三焦，非比傷寒六經，可表可下，吳又可曰：疫邪內不在臟腑，外不在經絡，舍於伏脊之內，去表不退，附胃亦近，乃表裡之分界，是為半表半裡，即《針經》瘧論所謂橫連膜原是也。

所制達原飲一方，用檳榔（二錢）、厚朴（一錢）、草果仁（五分），三味協力攻堅，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。又慮發熱作渴之症，三者重傷津液，故加知母（一錢）以滋陰，白芍（一錢）以和血，黃芩以清熱，甘草（五分）以調中。後人治疫，皆遵此議。若喻嘉言所治之疫，值明季兵荒之後，乃大疫也，故以人參敗毒散為主方。

與又可頗異，而其論症甚詳，爰為採入。喻曰：世俗所稱大頭瘟者，頭面腮頤，腫如瓜果者是也。所稱蝦蟆瘟者，喉痹失音，頸筋腫大者是也。所稱瓜瓤瘟者，胸高脅起，嘔血如汁者是也。所稱疙瘩瘟者，遍身紅腫，發塊如瘤者是也。所稱絞腸瘟者，腹鳴乾嘔，水泄不通者是也。

所稱軟腳瘟者，便清泄白，足重難移者是也。治法未病前，預服芳香正氣藥，則邪不易入，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒。中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒。下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。

經謂一陰一陽結，謂之喉痹。王太僕曰：一陰者，手少陰君火，心主之脈氣也。一陽者，手少陽相火，三焦之脈氣也。二火皆主脈，並絡於喉。氣熱則內結，結甚則腫脹，腫脹甚則痹，痹甚而不通則死矣。蓋手少陰少陽，君相二火獨甚，則熱結正絡，故病且速也。十二經中言嗌乾、咽痛、喉腫、頷腫、舌本強，皆君火為之。

喉痹急速，相火所為也。君火猶人火，相火猶龍火。人火焚木其勢緩，龍火焚木其勢速。《內經》之言喉痹，則咽與舌在其間，以其病同是火，故不分也。治喉痹之火，與救火同。內經火鬱發之，謂發汗也。然咽喉中豈能發汗？故出血者，乃發汗之一端也。近世有爛喉痧之名，最易傳染。

蓋亦瘟疫之類，解表清熱兩途，一失其宜，禍生反掌，不可不慎也。

霍亂之症，仲景載之傷寒後，而不與中暑合論。熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。治法已備具矣。道光初，遍地多朝發夕死之症，一起腹痛吐瀉，脈道歇絕，故難施治。其可治者，或用大熱而愈，或用大寒而愈，則知仲景寒多熱多之旨，為千古不易準繩也。

凡斑屬血，疹屬氣。斑疹初見，即當細看。葉天士曰：看胸背兩脅，點大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣屑小粒者為疹。又宜見而不宜見多。按：方書謂斑色紅者，屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，亦必看外症所合，方可斷之。然而春夏之交，濕病俱發，疹為甚。且其色要辨，如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數，非虛斑，即陰斑。

或胸微見數點，面赤足冷，或下利清穀，此陰盛格陽於上而見，當溫之。若斑色紫，小點者，心胞熱也。點大而紫，胃中熱也。黑斑而光亮，熱勝毒甚，雖屬不治，若其人氣血充者，或依法治之尚可救，若黑而晦者必死，若黑而隱隱，四旁赤色，火鬱內伏，大用清涼透發，間有轉紅成可救者，若夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄，發出宜神情清爽，為外解里和之意。斑疹出而昏者，正不勝邪，內陷為患，或胃津內涸之故。

再有一種白㾦小粒，如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之，或未至久延，傷及氣液，及濕鬱衛分，汗出不徹之故，當理氣分之邪。或白枯如骨者多凶，為氣液竭也。

幼科最多痧疹，聶久吾曰：最忌誤用溫熱，早用寒涼。此二語最為扼要。

婦人病溫，與男子同，但多胎前產後，與經水適來適斷。葉天士曰：大凡胎前病，古人皆以四物加減治之，謂護胎為要，恐來害妊。如熱極，用井底泥藍布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護胎元之意。但亦要看其邪之可解處，用血膩之藥不靈，又當審察，不可認板法。然須步步保護胎元，恐損正邪陷也。

至於產後之法，按方書慎用苦寒藥，恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者，稍從症用之，亦無妨也。不過無犯下焦，且屬虛體，當如虛怯人病邪而治。總之無犯實實虛虛之禁。況產後當氣血沸騰之後，最多空竇，邪勢必乘虛內陷，虛處受邪，為難治也。如經水適來適斷，邪將陷血室，傷寒少陽言之詳悉，不必多贅。

但溫熱與正傷寒不同。仲景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，參棗扶胃氣，以衝脈隸屬陽明也，此與虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結者，當宗陶氏小柴胡湯，去參棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮，或犀角等。若本經血結自甚，少腹必滿痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥，加延胡、歸尾、桃仁。

挾寒加肉桂心，氣滯者，加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之症，多有譫語如狂之象，防是陽明胃實，當辨之。血結者，身體必重，非若陽明之輕旋便捷，何以故耶？陰主重濁，絡脈被阻，側旁氣痹，連胸背皆拘束不遂，故去邪通絡，正合其病。往往延久，上逆心胞，胸中痛，正陶氏所謂血結胸症也。

王海藏出一桂枝紅花湯，加海蛤、桃仁，原為表裡上下一齊盡解之理。看此方大有巧手，故錄出以備學者之用。

中寒症，屬少陰經，即傷寒之重者耳。王節齋曰：病有感有傷有中。感者在皮毛為輕，傷者兼肌肉稍重，中者屬臟腑最重。寒有感寒傷寒中寒，風有感風傷風中風，暑有感暑傷暑中暑，當分輕重表裡，治各不同。又如中風中濕中毒，中者，中也，謂邪直入於中也。

四氣著人，每多伏邪為患。生氣通天論曰：春傷於風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷於暑，秋為痎瘧。秋傷於濕，上逆而咳，發為痿厥。冬傷於寒，春必病溫。陰陽應象大論曰：春傷於風，夏生飧泄。夏傷於暑，秋必痎瘧。秋傷於濕，冬生咳嗽。冬傷於寒，春必病溫。王安道曰：據此四傷，諸家註釋，皆不得經旨，蓋由推求太過故也。

夫風暑濕寒者，天地之四氣也。洞泄也，痎瘧也，咳與痿厥也，溫病也。皆是因其發動之時，形證昭著，乃逆推而知其昔日致病之原，為傷風傷暑傷濕傷寒耳。非是初受傷之時，能預定其今日必為此病也。且夫傷於四氣，自當時即發者，有過時發病者，有久而後發病者，有過時之久自消散而不成病者，蓋因邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實不等也。

按六氣雖分主四時，每多伏氣為患，故傷寒不必定屬於冬，而溫病亦嘗適見於冬，春溫因冬不藏精，暑之為病，每盛發於秋，而瘧痢諸邪，都因伏暑而發，即嘉言所補秋燥一篇，亦謂不應於新秋而應於十月。

瘧疾一症，方舊雖有痰食寒熱瘴癘之互異，然因暑發俱多。薛立齋曰：大凡瘧症，皆因先傷於暑，次感於風，客於營衛之間，腠理不密，復遇風寒，閉而不出，舍於腸胃之外，與營衛並行，晝行於陽，夜行於陰，並則病作，離則病止，並於陽則熱，並於陰則寒。淺則日作，深則間作。在氣則早，在血則晏。

痢疾一症，古稱滯下，蓋里有滯濁而後下也。但滯在氣，滯在血，冷傷熱傷而滯非一。症之大法，則機要所云後重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風。膿血稠黏，以重劑竭之。身涼自汗，以熱藥溫之。風邪內結宜汗之，鶩溏而利宜溫之。可謂要言不煩。

類傷寒症，不可不知。許叔微曰：近似傷寒者有五症，發熱而惡寒者，傷寒之候也。脈浮而數，發熱惡寒，或有痛處，是欲為癰膿也。脈浮按之反澀，發熱惡寒，或膈熱而嘔吐，此傷食也。脈浮而滑，發熱而背寒，或頭眩而嘔吐，此風痰症也。脈浮而弦，發熱而惡寒，或思飲食，此欲作瘧也。

李士材曰：類傷寒有五症，一曰痰，中脘停痰，憎寒發熱，自汗胸滿，但頭不痛，項不強，與傷寒異耳。一曰食積，胃中停食，發熱頭痛，但身不痛，不惡寒，不浮緊，與傷寒異耳。一曰腳氣，足受寒濕，頭痛身熱，肢節痛，便閉嘔逆，但腳氣或腫滿，或枯細，與傷寒異耳。一曰內癰，脈浮數，當發熱惡寒，若有痛處，飲食如常，蓄積有膿也。

胸中痛而咳，脈數咽乾不渴，濁吐腥鼻，肺癰也。少腹重按之痛，便數如淋，汗出惡寒，身皮甲錯，腹皮腫急，脈滑數，腸癰也。胃脘痛，手不可近，胃脈細，人迎盛者，胃脘癰也。

六氣之行，本乎五運，司天在泉，亦宜參以活法。何柏齋曰：天元紀大論等篇，以年歲之支幹，分管六氣，蓋已失先聖之旨矣。年歲之支幹，天下皆同，且通四時不變者也。天氣之溫暑寒涼，民病之，虛實衰旺東西南北之殊方，春夏秋冬之異候，豈有皆同之理，此其妄誕，蓋不待深論而可知。近世傷寒治法，則以得病日之干支為主，其源亦出於此，決不可用。

蓋金木水火土之氣，各主一時，當時則為主氣，為司天，非其時而有其氣，則為客氣，與時正相反者，則為在泉。蓋其氣伏於黃泉之下而不見也。治療之法，用熱遠熱，用寒遠寒，所謂必先歲氣，毋伐天和也。春時木。