《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (9)
《傷寒發微》 (9)
1. 痙濕暍篇
傷寒所致太陽病，痙濕暍三種，宜應別論，以為與傷寒相似，故此見之。
痙證有太陽，有陽明。濕證有太陰，有太陽。中熱、中暍，雖初病惡寒，而實與傷寒有別，仲師列三證於傷寒之後，正欲使人致辨於疑似之間耳。
太陽病，發熱，無汗，惡寒者，名曰剛痙。（此條訂正）
太陽病，發熱，汗出，不惡寒者，名曰柔痙。
痙，原作痓，陳修園《金匱淺注》以為痙之誤，是也。然何以有剛柔痙之別？蓋人之一身，血熱而水寒，發熱則血熱勝，無汗則水氣未泄。傷寒之證，無汗者多惡寒，則無汗之證，正不得云：「反惡寒。」無汗者表實，水氣遏於外，脈絡張於內，兩不相下，故曰剛痙。若發熱汗出不惡寒，則表氣已疏，無筋脈緊張之象，故曰柔痙。
太陽病，發熱，脈沉細者，名曰痙，為難治。（此條訂正）
此節節末，當如《金匱》補出「為難治」三字，傳寫譌脫也。太陽病，發熱無汗者，脈必浮緊。有汗者，脈必浮緩。若一見沉脈，便是痙證，故同一發熱有汗之太陽證，而脈反沉遲，即為柔痙，而於桂枝本方內，加生津之栝蔞根以濡其筋脈。然則本條之脈沉而細，為標熱本寒，亦宜栝蔞桂枝湯加附子以溫經，而其證當愈。
蓋裏氣不溫，則水寒不能化氣，無生津之藥，不能外濡筋脈，若徒恃桂枝以解肌，正恐津液加耗，而益增強急，故曰難治，非謂此證之不治也。
太陽病，發汗太多，因致痙。
太陽之病，有失表而傳陽明者，亦有汗液太泄而傳陽明者。傷寒如此，痙證亦然。惟筋脈強急，則為痙證所獨異，而要亦未嘗不同。曾見燥實之陽明證，亦有兩足拘攣不能履地者，又有從髀關下經伏兔牽右膝而不伸者，要之為大承氣湯證。可以悟發汗致痙之大旨矣。
病者身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目脈赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。
此節前後絕然二證，不可以混治。身熱足寒頸項強急惡寒，為無汗之剛痙，屬太陽，即《金匱》所謂「葛根湯主之」者是也。時頭熱，至背反張，腸胃及筋脈俱燥，為痙病最劇之證，屬陽明，即《金匱》所謂「可與承氣湯」者是也。中風本先發熱，風從上受而不及於下，故身熱而足寒。
頸項強急，為風寒襲太陽經絡。惡寒者，表未解也，此葛根湯方治所為，寓生津於發汗之中者也。若夫胃熱上薰，則頭熱而面赤。熱邪鬱於腦部，則目脈赤。血熱挾風，循神經上衝顛頂，則獨頭動搖。牙齦筋脈，以液涸而強急，故卒口噤。燥矢鬱於內，筋脈攣於外，故背反張，此大承氣湯方治所為急下存陰，而間不容髮者也。
太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當其小便。
《內經》云：「濕流關節。」又云：「濕勝則濡瀉。」故關節疼痛而煩，小便不利，大便反快者，名曰濕痹。痹者，閉塞不通之謂。痹於外，則毛孔塞而汗液不通。譬之不毛之地，蒸氣內鬱。痹於內，則下焦壅而小便不利。譬之濁穢之淖，涓滴不流，表氣不達，則水氣竄於節骱空隙處，筋絡受其浸灌，始則痠疼，繼則煩熱。裏氣不通，則三焦水氣與膏液併居阻其腎藏。
輸尿之上源，粘膩而不泄，水乃上泛竄入迴腸而大便反快。脈沉而細者，太陽之氣不能外內之明證也。師言：「小便不利，大便反快，但當利其小便。」此特據濕痹下焦言之耳。若但見關節疼痛而煩，則濕痹在腰以上，但發其汗即愈。此可於風濕相摶節領悟之。
濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如似熏黃。
《內經》云：「脾藏濕。」又云：「脾主肌肉。」一身盡疼者，太陽陽氣不宣，肌肉為滋膩之邪所閉塞。血分熱度蘊蒸於內，則發為表熱，而身色如熏黃。大便堅，小便利者，宜桂枝附子湯去桂加朮。小便不利者，宜麻黃加朮湯。已詳陽明繫在太陰條。若八九日間濈然汗出者，大便必硬，宜茵陳蒿湯。
濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早，則噦，胸滿，小便不利。舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，口燥煩也。
濕家之為病，外痹於毛孔，內痹於下焦，前條已詳言之矣。痹於毛孔，故表汗不泄而但頭汗出。痹於下焦，積垢淤塞水道而小便不利。邪入太陽經輸，故背強。寒水鬱於毛孔之內，故欲得被覆向火。此時表寒未解，下之太早，則太陽寒水內陷胸膈。寒濕在裏，故呃而胸滿。太陽標陽以誤下而陷入膀胱，故丹田有熱。
舌上如苔者，以上濕下熱推之，必白膩而兼有黃色也。熱在下焦，蒸氣上薄陽明，故渴欲飲水。濕在上膈，故不能飲。口燥而心煩，潰潰無奈何之象也。此證出於誤下，師不立方，陳修園以黃連湯補之，最為近理。鄙意於原方加吳茱萸以止呃，似較周密。蓋呃為寒呃，斷非竹茹橘皮湯所能止也。
濕家，下之，額上汗出，微喘，小便利者，死。若下利不止者，亦死。
太陰濕證，本屬虛寒，血分熱度最低，所忌陽氣外脫，陰液內亡。所冀大便溏泄暢適，則粘滯之腐穢當去。小便一利，其病當愈，而非太陽將傳陽明上濕下燥者可比。若一經誤下，無論粘滯之穢物，如膠痰粘著腸胃，非芒硝、大黃一過之力所能盡，而下後血熱不能外達，或轉致陰陽離決。陽上脫，則額上汗出微喘。
小便復利者，必死，其陽脫而陰復不守也。陰氣脫，則下利不止而亦死。為其迴腸旋折之處，不復留頓裏陽，不能運化水氣而陰氣下絕也。
問曰：「風濕相摶，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止。醫云：『此可發汗』，汗之病不愈者，何也。」答曰：「發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。」
太陽之證，身疼痛者，救表皆宜麻黃，惟濕證則非一汗所能愈，以太陽與太陰同病也。故治濕證，但有麻黃加朮湯、麻黃杏仁甘草薏苡湯，表裏同治，然後風濕俱去，此風濕初病無汗之治法也。但方治固宜抉擇，寒病向愈，亦貴有天陽之助。師言：「值天陰雨不止，醫發其汗，汗大出，風氣去，濕氣在，故不愈者。
」一以見麻黃湯之不合於風濕，一以見發汗之必當其時。蓋陰雨不止之時，地中水氣上蒸，空中水氣下降，人體中粘滯不化之濕，方且應天時而發，故有天將雨而足先癢者，亦有當雨而肚腹脹滿者，乃又虛其毛孔以為受濕之地，開門揖盜，是表裏兩受其困也。即使風濕並治，期病者微汗而解，且猶不愈，況令汗大泄乎！但此特為風濕無汗者言之耳。
若夫汗出惡風，及身體疼煩不能自轉側，骨節疼煩掣痛不得屈伸，近之則痛劇者，《金匱》另有方治，不在此條例。
濕家病，身上疼痛，發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和，無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。
濕病上半身疼痛，雖非一身盡疼者可比，要為濕傷肌肉，肌肉為絡脈所聚，血熱與濕邪相抗，因而發熱。濕家身色本黃，濕在上體，故但面黃。濕困肌理而傷及肺氣，因而喘息，頭痛鼻塞而煩，腦氣為風濕所阻也。脈不沉細而大，則證象在表，其為當發汗與否，尚未可定。觀其尚能飲食，腹中無病，但見頭痛鼻塞，即可知為風中於腦。
吾鄉陳葆厚先生每用細辛、薄荷、豆蔻研末，令病者吸入鼻中，時有小效，此亦納藥鼻中之意也。然此證風中於腦，濕凝而氣阻，似不如用荊芥、防風、蔓荊子、紫蘇、蟬衣等煎湯，薰令汗出，似較納藥鼻中為勝，併附存之。
病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。
風傷皮毛，寒傷肌腠，乃病身疼。《內經》所謂：「形寒飲冷則傷肺者。」此證是也。蓋風寒由表入肌，汗液未泄者，悉凝聚而成寒濕。濕傷肌肉，故一身盡疼。衛氣外閉，營血內抗，是生表熱。此即前條法當汗出而解之證。若疼痛甚者，宜桂枝麻黃各半湯。若表熱甚者，宜桂枝二越婢一湯，或用麻黃加朮湯，隨證酌劑可也。
太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也。
近日市醫動稱伏氣，此謬論也。夫太陽篇中，既明言太陽溫病矣。此更言太陽中熱，太陽中暍，可見六氣外感，斷無伏氣可言。如《內經》所言，病傷寒而成熱者，先夏至為病溫，後夏至為病暑。不過謂一二日間，寒病化熱，非謂冬令之傷寒久伏，至夏令而化熱也。不然，傷寒三候，陽明脈大，失時不治，有津液枯竭而死者，正恐當夏至前後而墓草荒矣，故曰言伏氣者謬也。暍之為義，從日從渴者，謂暴於日中而渴也。
今有暴於烈日之中燥渴不止者，計惟以涼水徐與之，使不傷其正氣。設有醫者在旁，津津而談伏氣，則鄉愚皆笑之矣，謂明係今日所受之病，何醫生善言隔年事也。夏令皮毛開泄，熱邪直中肌腠，肌腠受灼，故汗出。所以惡寒者，皮毛虛而風犯之也。身熱而渴，汗出則津液少而血分增熱，故肌肉俱熱，胃汁外散，故渴也。
此證仲景用人參白虎湯，與太陽篇渴欲飲水及口燥渴心煩背微惡寒者同法，可見本條之惡寒，正與太陽篇之微惡寒同。明者辨之。
太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。
有陽熱之中暍，有陰寒之中暍。太陽中暍固屬熱證，至於身熱疼重，脈微弱，便可決為濕困脾陽。脾主肌肉，天陽外迫故身熱。寒濕壅阻肌理，故疼重。人身之毛孔一日不死，則一日悍氣外泄，不能不受水。然則師云：「夏月傷冷水，水行皮中所致」，其旨安在？蓋畏熱之人，日以涼水浸灌，則皮中汗液悉化寒水可知。水行皮中者，為本體汗液外受涼水所化，而非皮毛之可以進水也。
皮毛無汗，陽氣不得外泄，肌肉困於水濕，血熱被壓，故脈微弱。仲師於《金匱》出一物瓜蒂湯，歷來注家，不知其效用。予治新北門永興隆板箱店顧五郎親見試之，時甲子六月也。予甫臨病者臥榻，病者默默不語，身重不能自轉側，診其脈則微弱，證情略同太陽中暍，獨多一嘔吐，攷其病因，始則飲高梁大醉，醉後口渴，繼以井水浸香瓜五六枚，卒然暈倒。因念酒性外發，遏以涼水浸瓜，涼氣內薄，濕乃併入肌腠，此與傷冷水水行皮中正復相似。
予乃使店友向市中取香瓜蒂四十餘枚，煎湯進之，入口不吐。須臾盡一甌，再索再進，病者即沉沉睡，遍身微汗，迨醒而諸恙悉愈矣。
太陽中暍者，發熱，惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開前板齒燥，若發汗則惡寒甚，加溫針發熱甚，數下則淋甚。
發熱惡寒，身重而疼痛，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，全似太陽表寒證，所異者，脈不見浮緊而見弦細芤遲耳。衛虛故弦細，營虛故芤遲，見此脈者，不當汗下。全書成例具在，不可誣也。小有勞，身即熱，口開前板齒燥，則陰虛之的證矣。然但憑證象而論，惡寒身痛似麻黃證，身熱口開前板齒燥似承氣證。
然衛陽本虛之人，發汗則其表益虛，故惡寒甚。以營陰本虛之人，下之則重傷其陰而淋甚。以陰虧之人而加溫鍼，故發熱甚。此證忌汗下被火，與太陽溫病絕相類，所不同者，營衛兩虛耳，故脈證不同如此。按此亦人參白虎湯證，若西瓜汁、梨汁、荷葉露、銀花露，並可用之以解渴也。