《醫述》~ 卷十·雜證匯參 (10)
卷十·雜證匯參 (10)
1. 肝風
經義
諸風掉眩，皆屬於肝。○東方生風，風生木。（《素問》）
哲言
《經》云：諸風掉眩，皆屬於肝。肝主風，風主動。脾主四肢，四肢者，諸陽之本，木氣鼓之，故動，所謂風淫末疾也。此證在壯年，屬熱極生風；若病後、老年，屬血液衰少，不能營養故也。（《張氏醫通》）
肝為風木之臟，相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質得為和柔之體，遂其條達暢茂之性，何病之有！倘津液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌僕，甚則瘛瘲痙厥矣。
治當緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱，如虎潛丸、地黃飲子、復脈等方，是介以潛之，酸以收之，厚味以填之，或用清上實下之法。若思慮煩勞，身心過動，風陽內擾，則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動躍。治以酸棗仁湯、補心丹、枕中丹，清營中之熱，佐以斂攝神志。若因動怒鬱勃，痰火風交熾，則有二陳、龍薈。
風木過動，必犯中宮，則嘔吐不食，法用泄肝安胃，或填補陽明。他如辛甘化風、甘酸化陰、清金平木，種種治法，未能備敘。然肝風一證，患者甚多，從古無此病名，醫每忽略，特為拈出，以便後學考覈云。○肝為風木之臟，將軍之官，性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而於婦女尤甚。
肝病必犯土，是侮其所勝也。本臟見證，仲景云：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢不欲食，食則吐蛔。又《內經》所載肝病，難以盡述。大概其脈必弦，脅或脹或痛，偏寒偏熱，或先厥後熱。若一犯胃，則乾嘔吐酸，脘痞不食；克脾則腹脹肢麻，便或溏或不爽。
治法有陰陽虛實之殊。若肝陰胃汁未虧，肝陽亢逆犯胃，用藥則遠柔用剛，泄肝如吳萸、椒、桂，通胃如半夏、薑、附，加益智、枳、樸等，則兼運脾陽。中虛必用人參，如大半夏湯、附子粳米湯、進退黃連；瀉心、治中，溫膽等湯是也。若肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風陽擾胃，用藥忌剛用柔。
養肝則阿膠、生地、白芍、麻仁、木瓜，養胃則人參、麥冬、粳米。至於平治之法，則剛柔寒熱兼用，烏梅丸、安胃丸、逍遙散。若四君、六君、異功、戊己，則必加泄肝之品。用桑葉、丹皮者，桑葉輕清，清泄少陽之氣熱，丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱。用金鈴子散者，川楝苦寒，直泄肝陽，延胡專理氣滯血澀之痛。
如嘔吐不食，脅脹脘痞，醫者但認為脾胃之病，不知實由肝邪所致。且世人但知風、勞、鼓、膈為四大證，不知土敗木賊，延至不救者多矣。（《臨證指南》）
2. 眩暈
經義
徇蒙招尤，目瞑耳聾，下實上虛，過在足少陽、厥陰，甚則入肝。○木鬱之發，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆。（《素問》）
上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。（《靈樞》）
哲言
眩者，言視物皆黑；暈者，言視物皆轉。二者兼有，方曰眩暈。若甚而良久方醒者，又名鬱冒，謂如以物冒其首也。（《證治匯補》）
眩暈之證，《內經》雖云皆屬於肝風上攻，然體虛之人，外感六淫，內傷七情，皆能眩暈，當以脈證別之。風則脈浮有汗，項強不仁；寒則脈緊無汗，筋攣掣痛；暑則脈虛煩悶；濕則脈沉吐逆。及其七情所傷，遂使臟氣不平，鬱而生涎，結而為飲，隨氣上逆，令人眩暈，眉稜骨痛，眼不可開，寸脈多沉，此為異耳。若疲勞過度，吐衄便利，婦人崩傷產後，去血過多，皆令人眩暈，當隨其因治之。
（嚴用和）
眩暈之病，悉屬肝膽風火。風火屬陽，陽主動，故目眩而頭暈也。譬如火焰得風，則旋轉不已。○有腎陰不足，三陽之焰震耀於當前，故陰虛之人常若眩暈。目中忽見火如星炮，胸隔必多痰，暈時眼不能開，開則所見之物非斜即倒。○有中土虛衰，下逆之光上浮巔頂，發則眩僕嘔吐，而五心煩熱。（《己任編》）
肥白人濕痰滯於上，陰火起於下，痰挾虛火，上衝頭目，邪正相煽，故忽然眼黑生花，所謂無痰不作眩也。○黑瘦人腎水虛少，肝枯木動，復挾相火上踞高巔而作眩暈，所謂風勝則地動，火得風而焰旋也。（朱丹溪）
頭痛之病，上實證也；頭眩之病，上虛證也。《內經》分別甚明，曰頭痛巔疾，下虛上實；又曰上實下虛，為厥巔疾。此以邪氣在上，所以為痛，故曰上實也。至若眩暈之病，則曰上氣不足，又曰上虛則眩，未聞言上之實也。而後世諸家，有曰結而為飲，隨氣上逆者；有曰疲勞過度，下虛上實者；有曰腎不納氣，使諸氣逆奔而上者。即如丹溪亦曰痰在上，火在下。
凡此皆言上實也。何與《內經》相反若此？噫！此後人之不明耳。夫眩暈之證，或為頭重眼黑，或為腦髓旋轉，不可以動。求其言實之由，不過謂頭重者為上實。不知頭本不重於往日，而惟不勝其重者，乃甚於往日耳。上力不勝，陽之虛也，豈上實乎？又何氣不歸元及諸氣逆奔之有？蓋上實者宜降宜抑，上虛者最不宜再伐生氣。此上實上虛之旨，不可不辨。
○頭眩有大小之異，察之可得虛實之情。如今人之氣稟薄弱者，無論少壯，或於勞倦酒色之後，每有耳鳴如磬，或頭眩眼黑，倏頃而止者，乃常有之事。至於中年之外，多見眩僕卒倒等證，亦常有之事。
但忽暈忽止者，人皆謂之頭暈眼花；卒倒而不醒者，人必謂之中風中痰，不知忽止者，以其氣血未敗，故旋見而旋止，即小中風也；卒倒而甚者，以其根本既虧，故遽病而難復，即大眩暈也。且必見於中年之外，而較之少壯益又可知。於此察之，則是風非風，是痰非痰，而虛實從可悟矣。
（張景岳）
補編
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。○心下有支飲，其人苦眩冒，澤瀉湯主之。（《金匱》）
眩暈一證，人皆稱為上盛下虛，而不明言其所以然之故。蓋所謂虛者，血與氣也；所謂實者，痰涎風火也。原病之由，有氣虛者，乃清氣不升，或汗多亡陽所致，當升補陽氣；有血虛者，乃亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血。此皆不足之證也。有因痰涎郁遏者，宜導痰開鬱，重則吐下；有因風火搖動者，宜清上降火。
此皆有餘之證也。世有謂氣不歸元，而用丹藥鎮墜，沉香降氣，蓋香竄散氣，丹藥助火，其不歸之氣豈能因此而復耶？《經》謂治病求本，氣之不歸，求本用藥則善矣。（劉宗厚）
丹溪論眩暈曰：無痰不作眩，雖有風者，亦必有痰挾氣，虛者亦宜治痰為主。若據此論，則凡眩暈無非痰證也。何軒岐之言，絕不及痰，故在丹溪則曰無痰不作眩，當以治痰為主。余則曰：無虛不作眩，當以治虛為主。（張景岳）
眩暈一證，有虛暈、火暈、痰暈之不同，治失其要，鮮不誤人。曷言乎虛暈也？如縱欲脫血，癰潰產後，老年精衰諸傷陰者，其證面赤口乾，煩躁不寐，便秘溺赤，其脈弦細而數，或弦大而數，無非精血受虧，陰虛為病。蓋蒂固則真水閉藏，根搖則上虛眩僕，此陰虛之暈也。
如勞倦費神，吐瀉汗多，悲哀痛楚諸傷陽者，其證面青神倦，畏寒厥冷，身面浮氣，其脈沉細而遲，或浮大而空，無非元陽被耗，氣虛為病。蓋稟厚則真火歸藏，臟虧則氣逆上奔，此陽虛之暈也。治陰虛者，用歸芍六味湯加人參之類，壯水之主，以生精血；治陽虛者，用八味養血湯加人參之類，益火之原，以生元氣，所謂滋苗者必灌其根也。曷言乎火暈也？如房勞則火起於腎，暴怒則火起於肝，思慮則火起於脾。
其證耳鳴目黑，上重下輕，眩僕卒倒，脈象細弱，無非動作煩擾，虛陽不藏。蓋火藏則清明內持，動擾則掉搖散亂，此虛火之暈也。若實火眩暈者，人必強健，證必暴發，渴必引飲，脈必洪數，嘔吐酸苦暈稍定，飲食寒涼暈稍緩，便解燥結暈稍止，無非風火相搏，實火為害。蓋有餘則上盛而火炎，壅塞則火熾而旋轉，此實火之暈也。
治虛火者，用六味、逍遙之屬，滋陰以制火，舒肝以養脾；治實火者，宜三黃、竹葉、石膏之屬，清降以抑火，辛涼以瀉熱，所謂虛火可補，實火可瀉也。曷言乎痰暈也？如水沸水泛，則痰起於腎；風火生涎，則痰起於肝；濕飲不行，則痰起於脾。其證頭重眼花，腦轉眩冒，倦怠嗜臥，食飲不甘，脈象緩滑，無非疲勞過度，虛痰為虐。
蓋清升則濁陰下走，氣滯則津液不行，此虛痰之暈也。若實痰眩暈者，脈證必實，積熱在陽明，阻塞在經絡，郁遏在腸間，無非風火結聚，積痰生災。蓋液凝則濁陰泛上，飲停則火逆上升，此實痰之暈也。治虛痰者，宜六味、八味、歸脾之屬，補腎之原以治痰之本；治實痰者，宜二陳、芩、連、滾痰丸之屬，冷腸胃之熱以治痰之標。大抵虛暈者十之六、七，兼痰火者十之二、三。
且今人氣稟薄弱，酒色不謹，肝腎虧而內傷劇，以致眩暈大作。望其容則精神昏倦也，聞其聲則語言低微也，察其證則自汗喘促也，切其脈則懸懸如絲也。當此之時，須執定見，毋惑多岐，參、耆、歸、術，重劑多進，庶可轉危為安。倘病家畏補而生疑，醫家見補而妄駁，旁人因補而物議，以虛證為實火，以參、耆為砒毒，卒中之變至，危脫之象見，雖有智者，無如何矣！（《會心錄》）
戴復庵云：有眩暈之甚，抬頭則屋轉，眼生黑花，常見有物飛動，或見一物為兩，宜《秘旨》正元散，加鹿茸，兼進養正丹。不效，一味鹿茸，每服半兩，酒煎去滓，入麝香少許。緣鹿茸生於頭，頭暈而主以鹿茸，從其類也。此為虛寒也。丹溪云：眩暈不可當者，大黃酒炒為末，茶調下，每服一、二錢。此為實熱也。（張路玉）
《經》云：諸風掉眩，皆屬於肝。頭為六陽之首，耳目口鼻，皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌僕之虞。其證有夾痰夾火、中虛下虛、治膽治胃治肝之分。火盛者，用羚羊、山梔、連翹、花粉、元參、生地、丹皮、桑葉，以清泄上焦竅絡之熱，此先從膽治也。痰多者，必理陽明，消痰如竹瀝、薑汁、菖蒲、悲哀之類。
中虛則兼用人參、《外臺》茯苓飲是也。下虛者必從肝治，補腎滋肝，育陰潛陽鎮攝。至於天麻、鉤藤、菊花之屬，皆系熄風之品，可隨證加入。此證原本肝風，當與肝風、中風、頭風門合而參之。（《臨證指南》）
脈候
浮而散者為眩僕。○春脈太過，則令人善怒，忽忽眩冒而巔疾。（《素問》）
肝脈溢大主眩。若風浮寒緊，濕細暑虛，痰弦而滑，瘀芤而澀，數大火邪，濡大虛極。（《證治匯補》）
選案
劉允功，形體魁偉，不慎酒色，偶因勞怒，頭暈仆地，痰涎上湧，手足麻痹，口乾引飲，六脈洪數而虛。余以為腎經虧損，不能納氣歸原而為暈，不能攝水歸原而為痰，陽氣內虛而麻痹，虛火上炎而作渴，用補中益氣湯合六味丸治愈。（薛立齋）
吳添官母，時多暴怒，經行復止，氣逆上厥，如畏舟船，動則暈去，久臥於床，時若天翻地覆，大熱引飲，腦如刀劈，食少瀉多。余以怒甚則血菀於上，而氣不返於下者，名曰厥巔疾。厥者，逆也。巔者，高也。氣與血俱逆於高巔，故動輒眩暈也。又以上盛下虛者，過在少陽，少陽者，膽也，膽之穴絡於腦，鬱怒之火，上攻於腦，得補而熾，其痛如劈。同為厥巔之疾，風火相煽，故振搖而熱蒸；木土相凌，故艱食而多瀉。
於是會《內經》鐵落鎮墜之意，以代赭、龍膽、蘆薈、黃連降其上逆之氣，以蜀漆、丹皮、赤芍行其上菀之血，以牡蠣、龍骨、五味斂其浮游之神。最要在每劑藥中生入豬膽汁二枚，蓋以少陽熱熾，膽汁必干，亟以同類之物濟之，資其持危扶顛之用。連進十數劑，服豬膽二十餘枚，熱退身涼，食加瀉止，始能行步。
尚覺身輕不支，減去豬膽、蘆、龍，加入參、歸、薑、棗，平調而愈。（《寓意草》）
一人常頭目眩暈，步履不穩，寸脈豁大，關脈多滑。醫謂老年體虛，用補。余曰：脈大無力，固雖屬虛，然滑則多痰，徒補而不消痰，則眩暈不去，步履何由而健？必須補中兼消。方用六君湯，加菊花、川芎、酒炒黃芩，與服十劑，證覺減輕。再加歸、芍，配合丸藥。熟地泥膈，肉桂助火，皆非所宜。（程星海）