《醫學衷中參西錄》~ 五、醫案 (29)
五、醫案 (29)
1. 1．溫病兼大氣下陷
天津康××幼女，年九歲，於孟秋得溫病兼大氣下陷。
病因，因得罪其母懼譴謫，藏樓下屋中，屋窗四敞，臥床上睡著，被風吹襲遂成溫病。
證候，初得病時服藥失宜，熱邪內陷，神昏不語，後經中西醫多位診治二十餘日，病益加劇，醫者見病危已至極點，皆辭不治。繼延愚為診視，其兩目上竄，幾不見黑睛，精神昏憒，毫無知覺，身體顫動不安，時作噯聲，其肌膚甚熱，啟其齒見其舌縮而干，苔薄微黃，偶灌以水或米湯猶知下咽，其氣息不勻，間有喘時，其脈數逾六至，左部細而浮，不任重按，右部亦弦細，重診似有力，大便旬日未行。
白話文：
- 症狀*：患者初期服藥不當，導致熱邪內陷，出現神志昏迷、無法言語的症狀。後來經過中西醫多位醫生的診治超過 20 天，病情依然加重，醫生們認為病情已到了極端危急的地步，都不願再繼續治療。後來請我前去診治，發現患者雙眼翻向上方，幾乎看不到黑眼球，精神混亂不清醒，沒有任何知覺。身體顫抖不安，時常打嗝。皮膚非常熱，張開嘴巴可以看到舌頭萎縮發乾，舌苔薄而微黃。偶爾灌入水或米湯，患者還能知道吞嚥，但呼吸不順暢，偶爾會有喘息。脈搏每分鐘超過六次，左脈細而浮，按壓較重時就摸不到了。右脈也細而緊，重按時似乎有力。患者已經好幾天沒有大便了。
診斷，此外感之熱久不退，灼耗真陰，以致肝臟虛損，木燥生風而欲上脫也。當用藥清其實熱，滋其真陰，而更輔以酸收斂肝之品，庶可救此極危之證。
白話文：
從症狀來看，這是由外部侵入的熱症久久不退，灼傷了身體本源的陰氣，導致肝臟虛弱，肝氣燥烈化風，想要向上衝脫。此時應當運用藥物清熱降火，滋養肝臟陰液，同時輔助使用酸性收斂藥物來收攝肝氣，這樣才能挽救這個極其危急的病症。
白話文：
處方：
- 生石膏：二兩，磨成細粉
- 野臺參：三錢
- 生懷地黃：一兩
- 淨萸肉：一兩
- 生懷山藥：六錢
- 甘草：二錢
共煎湯兩大盅，分三次溫飲下，每次調入生雞子黃一枚。
方解，此方即白虎加人參湯，以生地黃代知母，生山藥代粳米，而又加萸肉也。此方若不加萸肉為愚常用之方，以治寒溫證當用白虎加人參湯而體弱陰虧者，今加萸肉藉以收斂肝氣之將脫也。至此方不用白虎湯加減，而必用白虎加人參為之加減者，因病至此際，非加人參於白虎湯中，不能退其深陷之熱，復其昏憒之神明也。此理參觀藥物人參解後所附醫案自明。
白話文：
譯文：
這個方劑是白虎加人參湯，不過是用生地黃代替知母、生山藥代替粳米，再加了茱萸肉。
如果不加茱萸肉，就是我常用的治療寒溫證的方劑——白虎加人參湯，適用於體弱陰虛的人。現在加了茱萸肉，目的是收斂將要脫離的肝氣。
使用白虎加人參湯的理由，是因為此時的病情若不加入人參，白虎湯無法退除深沉的熱氣，也無法恢復昏迷恍惚的心智。這個道理可以參照藥物「人參」的解說，以及附在後面的醫案。
復診，將藥三次服完，目睛即不上竄，身體安穩不復顫動，噯聲已止，氣息已勻，精神較前明瞭而仍不能言，大便猶未通下，肌膚猶熱，脈數已減，不若從前之浮弦，而右部重診仍似有力，遂即原方略為加減，俾再服之。
白話文：
複診時，病人服完三次藥物，眼睛不再上翻，身體平穩，不再顫動，打嗝已停止，呼吸已平穩，精神比之前清晰，但仍不能說話，大便尚未通暢，皮膚仍有灼熱感，脈搏次數已減少，不像之前那樣浮而有力，但右脈仍感覺有力。於是按照原處方稍作加減，讓病人繼續服藥。
處方，生石膏（兩半軋細），野臺參（三錢），生懷地黃（一兩），淨萸肉（六錢），天冬（六錢），甘草（二錢）
白話文：
藥方:
- 生石膏（兩分之一研磨成細末）
- 野臺參（三錢）
- 生懷地黃（一兩）
- 狗腎（六錢）
- 天冬（六錢）
- 甘草（二錢）
共煎湯兩盅，分兩次溫飲下，每次調入生雞子黃一枚。
三診，日服藥一劑，連服兩日，熱已全退，精神之明瞭似將復原而仍不能言，大便仍未通下，間有努力欲便之象，遂用灌腸法以通其便。再診其脈六部皆微弱無力，知其所以不能言者，胸中大氣虛陷，不能上達於舌本也。宜於大劑滋補藥中，再加升補氣分之品。
白話文：
就診三次，每天服用一劑藥，連續服用了兩天，發熱症狀已經全部消退，精神狀態也明顯好轉，似乎快要恢復了，但仍然不能說話，大便也還沒有通暢，偶爾會出現想要排便的跡象，於是使用了灌腸法來促進排便。再次診脈，她的六部脈象都很微弱無力，知道她之所以不能說話，是胸中氣虛陷落，不能上升到舌根所致。應該在滋補藥中，再多加一些升補氣分的藥材。
白話文：
處方：
- 生懷山藥：60 克
- 大甘枸杞：60 克
- 沙參：60 克
- 天冬：30 克
- 寸麥冬：30 克
- 生箭耆：15 克
- 野臺參：15 克
- 升麻：6 克
- 桔梗：6 克
共煎湯一盅半，分兩次溫服下。
效果，將藥煎服兩劑，遂能言語，因即原方去升麻減沙參之半，再加萸肉、生麥芽各三錢，再服數劑以善後。
白話文：
用藥煎煮後服用兩劑，病人就能說話了。因此，我沿用原來的藥方，去掉了升麻，減半了沙參，又加入了茱萸肉和生麥芽各三錢，再服用了幾劑以鞏固療效。
說明，醫者救危險將脫之證喜用人參，而喻嘉言謂氣若上脫，但知重用人參轉令人氣高不返，必重用赭石輔之始能奏效，此誠千古不磨之論也。此方中之用人參原非用其救脫，因此證真陰大虧，惟石膏與人參並用，獨能於邪火熾盛之時立復真陰，此白虎加人參湯之實用也。至於萸肉，其補益氣分之力遠不如參，而其挽救氣分之上脫則遠勝於參。誠以肝主疏泄，人之元氣甚虛者，恆因肝之疏泄過甚而上脫，重用萸肉以斂肝使之不復疏泄，則元氣之欲上脫者即可不脫，此愚屢次用之奏效而確知其然者也。
白話文：
中醫治療瀕臨死亡的患者，常喜歡使用人參，但喻嘉言指出，如果氣已上脫，只用重劑量的人參，反而會使氣勢過盛而不回歸，必須搭配重用赭石才能奏效，這是一條千古不變的道理。
此方中使用人參並非為了搶救脫症，而是因為此症真陰嚴重虧損，只有石膏與人參合用，才能在邪火旺盛的時候，立即恢復真陰。這就是白虎湯加人參湯的實際作用。
至於萸肉，其補益氣分的功效遠不如人參，但其挽救氣分上脫的功效卻遠勝於人參。因為肝主疏泄，元氣極度虛弱的人，往往是因為肝臟疏泄過度而導致氣分上脫。重用萸肉斂肝，使其不再過度疏泄，那麼元氣的上脫趨勢就能停止。我多次使用此法，都取得了良好的效果，確信其功效。
2. 2．溫病兼氣虛氣鬱
天津遲氏婦，年二十二歲，於季秋得溫病。
病因，其素日血分不調，恆作灼熱，心中亦恆發熱，因熱貪涼，薄受外感，即成溫病。
證候，初受外感時，醫者以溫藥發其汗，汗出之後，表裡陡然大熱，嘔吐難進飲食，飲水亦恆吐出，氣息不調，恆作呻吟，小便不利，大便泄瀉日三四次，其舌苔薄而黃，脈象似有力而不實，左部尤不任重按，一分鐘百零二至，搖搖有動象。
白話文：
症狀：
當剛開始受到外來病邪侵襲時，醫生會用溫熱的藥物發汗。出汗後，身體內外突然發熱，嘔吐，難以下嚥，喝水也總會吐出來，呼吸不順，經常呻吟，小便不利，大便一天腹瀉三四次，舌苔薄而黃，脈象看似有力但實際上虛弱，尤其是左側脈象不能承受重按，一分鐘脈搏102次，脈象搖搖晃晃，有動搖的徵象。
診斷，其胃中為熱藥發表所傷，是以嘔吐，其素日陰虧，肝腎有熱，又兼外感之熱內迫，致小便不利水歸大腸是以泄瀉，其舌苔薄而黃者，外感原不甚劇（舌苔薄，亦主胃氣虛），而治以滋陰、清熱、上止嘔吐、下調二便之劑。
白話文：
從診斷來看，病人的胃部受到發汗藥物的損傷，因此導致嘔吐。平時體質較虛，肝腎有熱，加上外感熱邪內侵，導致小便不通暢，水分轉而流向大腸，因此出現腹瀉。舌苔薄而黃，說明外感熱邪並不是很嚴重（舌苔薄，也表示胃氣虛弱）。治療方法以滋陰清熱為主，上焦止嘔，下焦調利二便。
白話文：
處方：
- 生懷山藥：1 兩
- 滑石：8 錢
- 生杭芍：8 錢
- 生懷地黃：6 錢
- 清半夏（用溫水洗三次）：5 錢
- 碎竹茹：3 錢
- 生麥芽：3 錢
- 淨青黛：2 錢
- 連翹：2 錢
- 甘草：3 錢
- 鮮茅根：4 錢
藥共十一味，先將前十味水煎十餘沸，再入茅根同煎七八沸，其湯即成，取清湯兩盅，分三次溫飲下。服醫藥後防其嘔吐可口含生薑一片，或於煎藥時加生薑三片亦可。至藥房中若無鮮茅根，可用干茅根兩半煎湯，以之代水煎藥。
白話文：
藥材總共有十一種，先將前十種藥材用水煎煮十多次，再放入茅根一起煎煮七到八次，煮出的湯劑就完成了。取兩盅清澈的湯劑，分三次溫熱喝下。服藥後，如果擔心嘔吐，可以含一片生薑；或者在煎藥時加入三片生薑也可以。如果藥房沒有新鮮的茅根，可以用半兩乾茅根煎湯，代替水來煎藥。
方解，方中之義，山藥與滑石並用，一滋陰以退熱而能固大便，一清火以退熱而善利小便；芍藥與甘草並用，為甘草芍藥湯，仲師用之以復真陰，而芍藥亦善利小便，甘草亦善補大便，彙集四味成方，即拙擬之滋陰清燥湯也。以治上有燥熱下焦滑瀉之證，莫不隨手奏效。半夏善止嘔吐，然必須洗淨礬味（藥房清半夏亦有礬），屢洗之則藥力減，是以用至五錢。竹茹亦善止嘔吐，其碎者為竹之皮，津沽藥房名為竹茹粉，其止嘔之力較整者為優。至於青黛、生薑亦止嘔吐之副品也。用生麥芽、鮮茅根者，以二藥皆善利小便，而又善達肝木之郁以調氣分也。用生地黃者，以其為滋補真陰之主藥，即可為治脈數動搖者之要藥也。
白話文：
方劑的原理是：山藥和滑石一起使用，山藥滋陰退熱，能使大便成形；滑石清火退熱，能促進小便。芍藥和甘草一起使用，組成甘草芍藥湯，仲景用它來恢復正氣陰液，而芍藥也能促進小便，甘草也能調理大便。這四種藥材合在一起，就是我設計的滋陰清燥湯。用它來治療上焦燥熱，下焦腹瀉的症狀，幾乎都能手到病除。
半夏能止嘔吐，但必須洗淨礬味（藥房裡賣的半夏也有礬）。洗的次數多了，藥效就會減弱，所以用了五錢。竹茹也能止嘔吐，它的碎末就是竹子的皮，藥店裡叫竹茹粉，止嘔效果比整根的更好。青黛和生薑也是止嘔吐的輔助品。
使用生麥芽和鮮茅根，是因為這兩種藥材都能促進小便，還能疏通肝氣鬱結，調節氣血運行。使用生地黃，是因為它是滋補正氣陰液的主藥，也是治療脈搏數動的要藥。
復診，將藥煎服一劑，嘔吐與泄瀉皆愈，小便已利，脈象不復搖搖，仍似有力，至數未減，其表裡之熱稍退，氣息仍似不順，舌苔仍黃，欲投以重劑以清其熱，猶恐大便不實，擬再治以清解之劑。
白話文：
再次就診。將藥煎服一劑後，嘔吐和腹瀉均已痊癒，小便也順暢了。脈象不再浮動，仍然有力，心跳次數未減少。體表的熱氣有所退卻，但呼吸仍不順暢。舌苔仍然發黃。想要投以重劑來清除熱氣，但又擔心大便溏稀。因此，打算再使用清解熱氣的藥方。
白話文：
藥方：
- 生懷地黃 一兩
- 玄參 八錢
- 生杭芍 六錢
- 天花粉 六錢
- 生麥芽 三錢
- 鮮茅根 三錢
- 滑石 三錢
- 甘草 三錢
共煎湯一大盅，分兩次溫服下。
三診，將藥煎服後，病又見輕，家人以為病愈無須服藥矣，至翌日晚十一點鐘後，見其面紅，精神昏憒，時作呻吟，始知其病猶未愈。及愚診視時，夜已過半，其脈左右皆弦硬而長，數近七至，兩目直視，其呻吟之聲，似阻隔不順，舌苔變黑，問其心中何如？自言熱甚，且覺氣息不接續，此其氣分虛而且郁，又兼血虛陰虧，而陽明之熱又熾盛也。其脈近七至者，固為陰虛有熱之象，而正氣虛損不能抗拒外邪者，其脈亦恆現數象，至其脈不為洪滑而為弦硬者，亦氣血兩虧邪熱熾盛之現象也。擬用白虎加人參湯，再加滋陰理氣之品，蓋此時大便已實，故敢放膽治之。
白話文：
在服用煎藥後，病症有所減輕，家人都以為病已痊癒，不再需要服藥了。到了第二天晚上十一點後，發現病人面部潮紅，精神昏沉，時常呻吟，才明白他的病還沒好。等到我診視時，夜已過半，他的脈搏左右兩側都弦硬而長，每分鐘跳動接近七至次，兩眼直視，呻吟聲像是被東西堵住了，舌苔變黑。詢問他身體狀況如何，他自述感到非常熱，而且呼吸不暢通。
這說明他的氣虛且鬱滯，又兼有血虛陰虧，而陽明經的熱症又很旺盛。脈搏每分鐘跳動接近七至次，固然是陰虛有熱的徵象，而正氣虛弱，不能抵禦外邪，脈搏也會經常表現出跳動較快的現象。至於脈搏不洪滑而弦硬，也是氣血兩虧，邪熱旺盛的徵象。
準備使用白虎加人參湯，再加入滋陰理氣的藥材，因為此時大便已成形，所以敢於大膽用藥治療。
白話文：
藥方：
- 生石膏：250 克，研磨成細粉
- 野山參：30 克
- 知母：30 克
- 天花粉：30 克
- 玄參：30 克
- 生懷芍藥：25 克
- 生萊菔子：20 克，搗碎
- 生麥芽：15 克
- 鮮茅根：15 克
- 粳米：15 克
- 甘草：15 克
共煎湯一大碗，分四次溫飲下，病愈不必盡劑。
效果，將藥分四次服完，熱退強半，精神已清，氣息已順，脈象較前緩和，而大便猶未通下，因即原方將石膏改用四兩，萊菔子改用二錢，如前煎服，服至三次後，大便通下，其熱全退，遂停後服。
白話文：
**效果：**服藥四次後，體溫大幅下降，精神清醒，呼吸順暢，脈象比之前平穩，但大便還未排出。因此，修改原方，將石膏增加到四兩，萊菔子減少到二錢，按照之前的方子煎服。服藥三次後，大便通暢，體溫完全消退，於是停止繼續服藥。
說明，愚用白虎加人參湯，或以玄參代知母（產後寒溫證用之）、或以芍藥代知母（寒溫兼下痢者用之）、或以生地黃代知母（寒溫兼陰虛者用之）、或以生山藥代粳米（寒溫熱實下焦氣化不固者用之、產後寒溫證用之），又恆於原方之外，加生地黃、玄參、沙參諸藥以生津液，加鮮茅根、蘆根、生麥芽諸藥以宣通氣化，初未有加萊菔子者，惟此證之氣分虛而且郁，白虎湯中加人參可補其氣分之虛，再加萊菔子更可理其氣分之郁也。至於萊菔子必須生用者，取其有升發之力也。又須知此證不治以白虎湯而必治以白虎加人參湯者，不但為其氣分虛也，凡人外感之熱熾盛，真陰又復虧損，此乃極危險之證，此時若但用生地黃、玄參諸滋陰之品不能奏效，即將此等藥加於白虎湯中亦不能奏效，惟生石膏與人參並用，獨能於邪熱熾盛之時立復真陰，此所以傷寒汗吐下後與渴者治以白虎湯時，仲聖不加他藥而獨加人參也。
白話文：
我常使用白虎加人參湯來治療產後寒熱證。有時候我會用玄參代替知母，適合產後出現寒熱兼有下痢症狀的患者；用芍藥代替知母，適合寒熱兼有下痢症狀的患者；用生地黃代替知母，適合寒熱兼有陰虛症狀的患者；用生山藥代替粳米，適合寒熱兼有下焦氣化不固的患者。
此外，我也常常在原方中加入生地黃、玄參、沙參等藥物以滋潤津液；加入鮮茅根、蘆根、生麥芽等藥物以宣通氣化。之前我從未加入萊菔子，但這個證型的氣分虛弱又鬱滯，在白虎湯中加入人參可以補虛，再加入萊菔子更可以理氣。
萊菔子必須生用，才能發揮其升發作用。需要知道的是，治療這個證型不能單用白虎湯，而要用白虎加人參湯。這不僅是因為氣分虛弱，凡是外感熱邪盛，真陰又虧損的，都是很危險的證型。此時如果只用生地黃、玄參等滋陰藥，不能見效；即使將這些藥加到白虎湯中，也不能見效。只有生石膏和人參同時使用，才能在邪熱盛的時候迅速恢復真陰。所以傷寒汗吐下後口渴，仲景在使用白虎湯時，不加入其他藥物，只加入人參。