《醫燈續焰》~ 卷十一 (1)
卷十一 (1)
1. 水病脈證第七十
脈得諸沉，責其有水。浮氣與風，沉石或里。
沉數為陽，沉遲為陰。浮大出厄，虛小可驚。
據正文，水氣有四：曰氣水、曰風水、曰石水、曰里水。《金匱要略》多皮水、正水、黃汗，無氣水、里水。而氣水、里水，又各突見一條於後，豈以皮水即氣水，與風水之脈皆浮者，皆為表水，而以正水、石水、黃汗之脈皆沉者，皆為里水者乎？其脈雖諸種不一，而沉則在在皆兼，即氣水、風水之在表而脈應浮者，亦必有沉沉欲下之勢。蓋沉下者，水之性也，以狀言；浮則以位言耳。
若沉而數，乃為陽水，證必兼陽而熱多。沉而遲，乃為陰水，證必兼陰而寒多。水脈浮大，水氣渙散，災厄將出之象。水脈虛小，則正衰邪存，誠可驚也。《金匱要略》曰：風水，其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風。又云：脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣。風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢。
癢為泄風，久為痂癩。氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此為風水。不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。又云：寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微腫，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上陷而不起者，風水。
又云：太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛。反不疼，身體反重而痠。其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛發汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水。分腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節，咳而喘，不渴者，此為脾脹。
其狀如厥，發汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。又云：風水脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。腹痛加芍藥。又云：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。
又云：皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。又云：厥而皮水者，蒲灰散主之。正水，其脈沉遲，外證自喘。石水，其脈自沉，外證腹滿不喘。（黃汗，其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢、頭面腫久不愈，必致癰膿。）里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。
假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮湯主之，甘草麻黃湯亦主之。又云：心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。（宜防己茯苓湯、當歸散之類。）肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。（宜分氣補心湯、當歸散之類。
）肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。（宜分氣香蘇飲，導水茯苓湯之類。）脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。（宜胃苓湯、調胃白朮澤瀉散之類。）腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕，如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（宜金匱腎氣丸、濟生腎氣丸之類。
）又云：寸口脈沉而遲。沉則為水，遲則為寒。寒水相搏，趺陽脈伏，水穀不化。脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細。男子則小便不利，婦人則經水不通。經為血，血不利則為水，名曰血分。（宜調榮散、四制香附丸之類。）又云：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。
趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷。手足逆冷，則榮衛不利。榮衛不利，則腹滿脅鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛俱勞。陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼。陽前通則惡寒，陰氣通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行。大氣一轉，其氣乃散。實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。
（宜防己茯苓湯、實脾飲、復元丹之類。）又云：氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥，加麻辛附子湯主之。又云：心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之。（旋，圓也。杯高於盤，盤大於杯。此杯、盤之異，總皆水飲聚結。）又云：水之為病，其脈沉小，屬少陰。
浮者為風，無水。虛脹者為氣水，發其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯。浮者，宜杏子湯。又云：病者苦水，面目、四肢、身體皆腫，小便不利。脈之不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙臠，當微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒。沉緊相搏，結在關元。
始時尚微，年盛不覺。陽衰之後，榮衛相干。陽損陰盛，結寒微動。腎氣上衝，喉咽塞噎，脅下急痛。醫以為留飲而大下之。氣擊不去，其病不除。後重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水穀不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水。當時如小瘥，食飲過度，腫復如前。
胸脅苦痛，象如奔㹠。其水揚溢，則浮咳喘逆，當先攻擊沖氣令止，乃治咳。咳止，其喘自瘥。先治新病，病當在後。（總宜金匱腎氣丸。）又云：趺陽脈當伏，今反緊。本自有寒疝癥。腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。又云：趺陽脈當伏，今反數。本自有熱消穀，小便數，今反不利，此欲作水。
又云：寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛。熱潛相搏，名曰沉。趺陽脈浮而數，浮脈即熱，數脈即止。熱止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉則絡脈虛，伏則小便難。虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。又云：寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，緊即惡寒，水不沾流，走於腸間。
又云：少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死。（脈出者，脈出腎少陰之部。水源氾濫而散，欲其歸源，不可得矣。）又云：夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏。其人消渴，病水腹大，小便不利。其脈沉絕者，有水，可下之。
又云：病下利後，渴，飲水，小便不利，腹滿因腫者何也？答曰：此法當病水。若小便自利，及汗出者，自當愈。又云：諸有水者，腰以下腫，當利小便。腰以上腫，當發汗，乃愈。以上《金匱》論水病之寒熱虛實，表裡陰陽，臟腑氣血。雖有多種，然約而言之，總不外腎、脾、肺三臟為之原始也。
蓋腎居下焦，屬水，統攝陰液，為水之宗本。右為相火，火以濟寒，故水得以宣揚也。脾居中焦，屬土，合肌肉，為水之堤防，主化谷生津，津生不窮，故水得以灌溉也。肺居上焦，屬金，主氣，為水之化源，行榮衛而出治節，故水得以通調也。人或房室勞倦，憂思恐懼，飲食起居，各以類傷其臟而臟氣虛。
虛則各失其職，而水液之常道紊矣。在腎則不能統攝宣揚而停蓄，在脾則不能堤防灌溉而濫行，在肺則不能生化通調而壅閉。況脾與胃合，胃又倚腎為關。關門不利則水聚，利則必由於氣化，是肺又為腎關之所倚也。故《素問·水熱穴論》曰：其本在腎，其末在肺，皆聚水也。
上仲景治水方法，皆以脈證為本，而後量其輕重虛實，治之百無一失。世俗淺醫，欲求急效，動以破氣去水為正治。不知暫寬一二，腫滿續至。坐視其死者比比，可勝悼哉。後學當不厭其繁，而一惟以靈素金匱為準，斯得之矣。
《準繩》云腫病不一，或遍身腫，或四肢腫、面腫、腳腫、皆謂之水氣。然有陽水，有陰水。並可先用五皮飲，或除濕湯加木瓜，腹皮各半錢。如未效，繼以四磨飲。遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便多閉，此屬陽水。輕宜四磨飲，添磨生枳殼，兼進保和丸。重則疏鑿飲子利之，以通為度。
亦有雖煩渴而大便已利者。此不可更利，宜用五苓散，加木通、大腹皮半錢以通小便。遍身腫，不煩渴，大便自調，或溏泄，小便雖少而不赤澀，此屬陰水，宜實脾飲。小便多少如常，有時赤，有時不赤。至晚則微赤，卻無澀滯者，亦屬陰也，不可遽補。木香流氣飲，繼進復元丹。
若大便不溏，氣息脹滿，宜四磨飲下黑錫丹。四肢腫，謂之肢腫，宜五皮飲加薑黃、木瓜各一錢，或四磨飲，或用白朮三兩，㕮咀。每服半兩，水一盞半，大棗三枚拍破，同煎至九分，去滓溫服，日三無時。名大棗湯。面獨腫，蘇子降氣湯，兼氣急者尤宜。或煎熟去滓後，更磨沉香一呷。
有一身之間，惟面與雙腳浮腫，早則面甚，晚則腳甚。經云：面腫為風，腳腫為水，乃風濕所致。須問其大小腸通閉，別其陰陽二證，前後用藥。惟除濕湯，加木瓜、腹皮、白芷各半錢，可通用。或以蘇子降氣湯、除濕湯各半帖煎之。羅謙甫導滯通經湯，治面目、手足浮腫。
感濕而腫者，其身雖腫，而腰下至腳尤腫。腿脹滿尤甚於身。氣或急，或不急。大便或溏，或不溏。但宜通利小便為佳。煎五苓散，吞木瓜丸。（內犯牽牛，亦不可輕服。）間進除濕湯，加木瓜、腹皮各半錢，炒萊菔子七分半。因氣而腫者，其脈沉伏。或腹脹，或喘急，宜分氣香蘇飲。
飲食所傷而腫，或胸滿，或噯氣，宜消導寬中湯。不服水土而腫者，胃苓湯，加味五皮湯。有患生瘡，用干瘡藥太早，致遍身腫，宜消風敗毒散。若大便不通，升麻和氣散。若大便如常，或自利，當導其氣自小便出，宜五皮飲，加生料五苓散。腹若腫，只在下，宜除濕湯，和生料五苓散，加木瓜、澤瀉之類。
以上數條，為有餘之證。大病後浮腫，此係脾虛，宜加味六君子湯。白朮三錢，人參、黃耆各一錢半，白茯苓二錢，陳皮、半夏曲、芍藥、木瓜各一錢。炙甘草、大腹皮、木香各五分，薑、棗煎服。小便不利，間入五苓散。有脾肺虛弱，不能通調水道者，宜用補中益氣湯補脾、肺、六味丸補腎。
有心火克肺金，不能生腎水，以致小便不利而成水證者，宜人參平肺散。若腎經陰虧，虛火爍肺金而小便不生者，用六味地黃丸以補腎水，用補中益氣湯以培脾土。脾、肺、腎之氣交通，則水穀自然克化。二經既虛，漸成水脹。又誤用行氣分利之藥，以致小便不利，喘急痰盛，已成蠱證。
宜加減金匱腎氣丸主之。以上數條，為不足之證。不足者，正氣不足。有餘者，邪氣有餘。凡邪之所湊，必正氣虛也。故以治不足之法治有餘則可，以治有餘之法治不足則不可。潔古法，如水腫因氣為腫者，加橘皮。因濕為腫者，煎防己黃耆湯，調五苓散。因熱為腫者，八正散。
如火熱燥肺為腫者，乃絕水之源也，當清肺除燥，水自生矣。於梔子豉湯中加黃芩。如熱在下焦，陰消使氣不得化者，當益陰而陽氣自化，黃柏、黃連是也。如水脹之病，當開鬼門，潔淨府也，白茯苓湯主之。白茯苓湯能變水。白茯苓、澤瀉各二兩，郁李仁五錢。水一碗，煎至一半，生薑自然汁入藥。
常服無時，從少至多。服五七日後，覺腹下再腫，治以白朮散。白朮、澤瀉各半兩為末，煎服三錢。或丸亦可，煎茯苓湯下三十丸。以黃耆芍藥建中湯之類調養之。平復後，忌房室、豬魚鹽面等物。香茹熬膏，丸如桐子大。每服五丸，日三。漸增，以小便利為度。冬瓜不限多少，任吃。
鯉魚一頭，重一斤以上者，煮熟，取汁和冬瓜、蔥白作羹食之。青頭鴨或白鴨，治如食法，細切，和米並五味煮熟作粥，食之。宜空腹時進。
昔人論水病，知經義者，固惟仲景一人。近世何柏齋、張景岳二論，亦庶幾焉。故附錄於下。
柏齋曰：造化之機，水火而已，宜平不宜偏，宜交不宜分。水為濕、為寒；火為燥，為熱。火性炎上，水性潤下。故火宜在下，水宜在上，則易交也。交則為既濟，不交則為未濟。不交之極，則分離而死矣。消渴證，不交而火偏盛也。水氣證，不交而水偏勝也。制其偏而使之交，則治之之法也。
小火不能化大水，故必先瀉其水，後補其火。開鬼門，瀉在表在上之水也。潔淨府，瀉在裡在下之水也。水勢既減，然後用暖藥以補元氣，使水火交，則用藥之次第也。又云：盧氏以水腫隸肝、腎、胃而不及脾，丹溪非之似矣。然實則皆非也。蓋造化生物，天地水火而已矣。
主之者天也，成之者地也。故曰乾知太始，坤作成物。至於天地交合變化之用，則水火二氣也。天運水火之氣於地之中，則物生矣。然水火不可偏盛。太旱物不生，火偏盛也。太澇物亦不生，水偏盛也。水火和平，則物生矣，此自然之理也。人之臟腑，以脾胃為主。蓋飲食皆入於胃而運以脾，猶地之土也。
然脾胃能化食與否，實由於水火二氣，非脾胃所能也。火盛，則脾胃燥。水盛，則脾胃濕。皆不能化物，乃生諸病。水腫之證，蓋水盛而火不能化也。火衰，則不能化水，故水之入於脾胃者，皆滲入血脈骨肉。血亦化水，肉發腫脹，皆自然之理也。導去其水，使水少減；復補其火，使二氣平和，則病去矣。
丹溪謂脾失運化，由肝木侮脾。乃欲清心經之火，使肺金得令，以制肝木。則脾土全運化之職，水自順道，乃不為腫。其詞迂而不切，故書此辯之。
景岳曰：愚按腫脹一證，觀《靈樞》脹論之義，則五臟六腑，無不有之。再考諸篇，如脈要精微論曰：胃脈實，氣有餘則脹。邪氣臟腑病形篇曰：胃病者，腹䐜脹，胃脘當心而痛。本神篇曰：脾氣實，則腹脹，涇溲不利。陰陽應象大論曰：濁氣在上，則生䐜脹。此皆實脹也。
太陰陽明論曰：飲食起居失節，入五臟，則䐜滿閉塞。經別篇曰：足太陰之別公孫。虛則鼓脹。皆虛脹也。經脈篇曰：胃中寒，則脹滿。異法方宜論曰：臟寒生滿病。風論曰：胃風膈塞不通，腹善脹，失衣則䐜脹。此皆寒脹也。陰陽別論曰：二陰一陽發病，善脹心滿。診要經終論曰：手少陰終者，腹脹閉。
足太陰終者，腹脹閉。此心脾受傷之脹也。此外如六元正紀，至真要大等論，有云太陰所至，為身重胕腫。及土鬱之發，太陰之初氣，太陰之勝復，皆濕勝之腫脹也。有曰水運之太過，有曰寒勝則浮，有曰太陽之司天，太陽之勝復，皆寒勝之腫脹也。有曰少陰之司天，少陰之勝復，少陽之司天，少陽之勝復，有曰熱勝則腫，皆火勝之腫脹也。有曰厥陰之司天在泉，厥陰之復，有曰陽明之復，是皆水邪侮土，及金氣反勝之腫脹也。
觀此，則不惟五臟六腑，即五運六氣，亦無不皆有是病。然至真要大論曰：諸濕腫滿，皆屬於脾。水熱穴論曰：其本在腎，其末在肺，皆聚水也。又曰：腎者胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也。由此言之，則諸經雖皆有脹，然無不關於脾、肺、腎三臟。蓋脾屬土，主運化。
肺屬金，主氣。腎屬水，主五液。凡五氣所化之液，悉屬於腎。五液所行之氣，悉屬於肺。轉輸於二臟之中，以制水生金者，悉屬於脾。所以腫脹之生，無不由此三者。但證有陰陽虛實，如諸論之所云者，不可不辯。大都陽證多熱，熱者多實。陰證多寒，寒者多虛。先脹於內而後及於外者多實，先腫於表而後甚於里者多虛。
小便黃赤，大便秘結者多實；小水清白，大便稀溏者多虛。脈滑數有力者多實，弦浮微細者多虛。形色紅黃，氣息粗長者多實；容顏憔悴，音聲短促者多虛。凡是實證，必由六淫有餘傷其外，或飲食怒氣傷其內，故致氣道不行，三焦壅閉。此則多在氣分，無處不到，故不分部位而多通身浮腫。
又或氣實於中，則為單腹脹急。然陽邪急速，其至必暴，每成於旬日、數日之間，此惟少壯者多有之。但破其結氣，利其壅滯，則病無不愈。此治實之道也。若是虛證，必由五志積勞，或酒色過度，傷其脾腎，日積月累，其來有漸。此等病候，多染於中年之外。其形證脈氣，必有虛寒之候，顯然可察。
非若實證之暴至，而邪熱壅結、肝氣悍逆之有因也。治實者，本無所難。最難者，在治虛耳。然虛有在氣者，有在水者。在氣者，以脾氣虛寒，不能運化，所謂氣虛中滿者是也。在水者，以脾虛不能制水，則寒水反侮脾土，氾濫為邪。其始也，必從陰分漸次而升，按肉如泥，腫有分界，所謂水鼓、水脹者是也。
然水雖制於脾，而實主於腎。蓋腎本水臟，而元陽生氣所由出。若腎中陽虛，則命門火衰。既不能自制陰寒，又不能溫養脾土。陰陽不得其正，則化而為邪。夫氣即火也，精即水也。氣之與水，本為同類，但在於化與不化耳。故陽旺，則化而精能為氣；陽衰，則不化而水即為邪。
凡火盛水虧則病燥，水盛火虧則病濕。故火不能化，則陰不從陽，而精氣皆化為水。所以水腫之證，多屬陽虛，故曰寒脹多，熱脹少也。然觀丹溪之治腫脹，云清濁相混，隧道壅塞而為熱。熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。治宜補其脾，又須養肺金以制木，使脾無賊邪之患。
滋腎水以制火，使肺得清化之令。其說重在濕熱，而猶以制火為言，夫制火固可保金，獨不慮其不生土乎？若以此法施於陽實而熱者則可；若以治陽虛而氣不化者，豈不反助陰邪而益其病哉。故予之治，此必察其果系實邪，則直清陽明，除之極易。凡屬虛勞內損者，多從溫補脾腎而愈，俱得復元。
或臨證之際，有虛實未明，疑似難決者，則寧先以治不足之法，探治有餘。若果未投而病反加甚，是不宜補也。不妨易轍，自無大害。倘藥未及病而病自甚者，其輕重真假，仍宜詳察。若誤以治有餘之法治不足，而曾經峻攻者，真氣復傷，雖神丹不能療矣。或從清利，暫見平復，使不大補脾腎，以培根本，雖愈目前，未有不危亡踵至者。
此治虛之道也。夫腫脹之病，多有標實本虛，最為危候。若辨之不明，則禍人非淺。