《不居集》~ 上集卷之十三 (13)
上集卷之十三 (13)
1. 咳血
咳血者，乾咳有聲，而痰內有血是也。
脈經
傷肺者，其人勞倦則咳血，其脈細緊浮數，皆咳吐血。此為躁擾嗔怒得之，脈傷氣壅所致。
褚氏曰：血充目則視明，充耳則聽聰，充四肢則舉動強，充肌膚則身色白。清則黑，去則黃，外熱則赤，內熱則上蒸喉，或下蒸大腸，為小竅。喉有竅則咳血殺人，腸有竅則便血殺人。便血猶可止，咳血不易醫。喉不容物，毫髮必咳，血滲入喉，愈滲愈咳，愈咳愈滲。飲溲溺則百不一死，服寒涼則百不一生。血雖陰類，運之者，其和陽乎。
張景岳曰：咳血、嗽血者，諸家皆言出於肺；咯血、唾血者，皆言其出於腎。是豈足以盡之，而不知咳、嗽、咯、唾等血，無不有關於腎也，何也？蓋腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出絡心，注胸中，此肺腎相聯，而病則俱病矣。且血本精類，而腎主五液，故凡血病者，雖有五臟之辨，然無不由水虧。
水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血，液涸而成痰，此其病標固在肺，而病本則在腎也。苟欲舍腎而治血，終非治之善者。第腎中有水火，水虛本不能滋養，火虛尤不能化生。有善窺水火之微者，則洞垣之目，無過是矣。
按：咳血者，因咳嗽而見血，或乾咳，或痰中帶血，不過一二口。然總由火克肺金，肺燥血出。若不滋養真氣，補水生金之劑多，何以望痊？若脈弦氣促，聲嘶咽痛者，不治。病者不能養，難望回春。味補飲、資成湯。
治法
丹溪云：乃火升痰盛身熱，多是血虛，四物湯加減用。
張景岳曰：咳血、嗽血，皆從肺竅中出，雖若同類，而實有不同也。蓋咳血少痰，其出較難；嗽血者多痰，其出較易。咳而少痰者，水竭於下，液涸於上也，亦名乾咳嗽。而多痰者，水泛於上，血化為痰也，亦謂之白血。此二者之治，雖皆宜壯水補陰，凡一陰煎、四陰煎、六味地黃湯、麥門冬湯、天門冬丸、貝母丸之類，皆必用之藥也。然乾咳者，宜加滋潤為佐，如天冬、麥冬、百合、柏子仁、茜根之屬，或當歸亦可酌用。
多痰者，宜加清降為佐，如貝母、海石、阿膠、竹瀝之屬，而當歸則非所宜也。
若陰中之陽不足而咳血者，宜培土養陰湯。若心氣不足而咳血者，宜資成湯。若脾氣不足者，宜理陰煎正方。若真陰不足而咳血者，味補飲。
治案
朱丹溪治一人，近四十，咳嗽吐血。用四物換生地，加桑白皮、杏仁、款冬花、五味子、天門冬、桔梗、知母、貝母、黃芩。
又治一人，因病憂，咳吐血，面黧黑色，藥之不效，曰必得喜可解。其兄求一足衣食地處之，於是大喜，即時色退，不藥而瘳。經曰：治病必求其本。又曰：無失氣宜。是知藥之治病，必得其病之氣宜，苟不察其得病之情，雖藥亦不愈也。
許先生論梁寬父病：右脅，肺部也。咳而吐血，舉動喘逆者，肺脹也。發熱脈數不能食者，火來刑金，肺與脾俱虛也。脾肺俱虛，而火乘之，其病為逆。如此者，例不可補瀉。若補金則慮金與火持，而喘咳益增；瀉火則慮火不退位，而痃癖反甚。止宜補中益氣湯，先扶元氣，少以治病藥加之。
聞已用藥未效，必病勢若逆，而藥力未到也。遠期秋涼，庶可復耳。蓋肺病惡春，夏火氣至，秋冬火退，只宜於益氣湯中，隨四時升降寒熱，及見有證，增損服之。或覺氣壅，間與加減枳朮丸。或有飲，間服局方枳朮丸。數月逆氣少回，逆氣回則可施治法。但恐今日已至，色青色赤，及脈弦脈洪，則無及矣。
病後不見色脈，不能懸料，以既愈復發言之，惟宜依准四時用藥，以扶元氣，庶他日既愈，不復發也。其病初感，必深恐當時消導尚未盡，停滯延淹，變生他證，以至於今。宜少加消導藥於益氣湯中，庶可漸取效也。
汪石山治一人，年二十餘，形瘦色脆，病咳血，醫用滋陰降火及清肺之藥，延三年不減。又一年，用茯苓補心湯，及參蘇飲，皆去人參，服之病益劇。診之脈細而數，有五至。汪曰：不可為也。或曰：四五至平和之脈，何為不可為？經云：五臟已衰，六腑已竭，九候雖調，猶是死也。
且視形症皆屬死候。經曰：內脫熱甚者死，嗽而加汗者死，嗽而下瀉上喘者死。嗽而左不得眠肝脹，右不得眠肺脹，俱為死證。今皆犯之，雖飲食不為肌膚，去死近矣。越五日果死。凡患虛損，犯前數證，又或嗽而聲啞，喉痛不能藥，或嗽而肛門發瘻，皆在不救，醫者不可不知。
謝大尹年四十，因房勞病咳血，頭眩腳弱，口氣夢遺，時或如冷水滴於身者數點，診之脈皆濡緩而弱，右關沉微，按之不應，曰：此氣虛也。彼謂：房勞咳血、夢遺，皆血病也，右關沉微亦主血病。且肥人白人，病多氣虛。今我色蒼紫，何謂氣虛？曰：初病傷腎。經云：腎乃胃之關也。
關既失守，胃亦傷矣。故致氣壅逆，血隨氣逆而咳也。又經云：二陽之病發心脾，男子少精，女子不月。二陽者腸胃也，腸胃之病，必延及心脾，故夢遺亦有由於胃氣之不固也。左手關部細，而分之雖屬肝而主血。概而論之，兩寸主上焦而察心肺，兩關主中焦而察脾胃，兩尺主下焦而察肝腎，是左關亦可以察脾胃之病也。古人治病有憑證者，有憑脈者，有憑形色者，今當憑證憑脈，而作氣虛治焉。
遂用參、耆各三錢，白朮、白芍、當歸身各一錢，茯神、麥冬、梔子、酸棗仁各八分，陳皮、甘草各五分，煎服。朝服六味地黃丸加黃柏、椿根皮，夜服安神丸，年餘而安。
生生子治金良美者，年十八，患咳嗽吐紅，下午潮熱，夢遺。市醫進四物湯加天冬、麥冬、黃柏、知母之類，治半年，反左脅脹痛不能側臥，聲音漸啞，飲食輒噁心，肌肉大削，六脈俱數，醫告技窮。因就孫治，觀其面色白，又隱隱有青氣夾之，兩足痿弱無力，曰：此症氣虛血熱，而肝脈弦，弦則木氣太旺，脾土受虧，不能統血。始殆怒氣所觸，繼為寒涼之劑所傷，以至飲食噁心，肌肉瘦削。
書云：脾胃一虛，肺氣先絕，以肺金不足，則肝木愈不能制。濁痰瘀血，凝於肺竅，故咳嗽聲啞；滯於肝，故左脅不能貼席，而病勢危矣。喜在青年猶可措手，因急用人參二錢，鱉甲五錢為君，白朮、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母一錢為臣，甘草、牡丹皮各七分為佐，桔梗五分為使。二十帖，咳嗽減大半，潮熱止。
三十帖，聲音開亮，左脅亦能貼席而臥。後以大造丸調理，全安矣。