《溫疫論私評》~ 卷上 (5)
卷上 (5)
1. 下格
（格音隔。言下部阻隔不通也。）
溫疫愈後。脈證俱平。大便二三旬不行。時時作嘔。飲食不進。雖少與湯水。嘔吐愈加。此為下格。益下既不通。必返於上。設誤認翻胃。乃與牛黃狗寶。及誤作寒氣。藿香丁香二陳之類誤也。宜調胃承氣熱服。頓下宿結。及溏糞。黏膠惡物。臭不可當者。嘔吐立止。所謂欲求南風。
須開北牖是也。嘔止慎勿驟補。若少與參耆。則下焦復閉。嘔吐仍作也。此與病愈結存彷彿。彼則妙在往來蛙聲一證。故不嘔而能食。可見毫釐之差。遂有千里之異。按二者。大便俱閉。脈靜身涼。一安一危者。在乎氣通氣塞之間而已矣。
2. 注意逐邪勿拘結糞
溫疫可下者。約三十餘證。不必悉具。但見舌黃心腹痞滿。便於達原飲。加大黃下之。設邪在膜原者。已有行動之機。欲離未離之際。得大黃促之而下。實為開門祛賊之法。即使未愈。邪亦不能久羈。二三日後。餘邪入胃。仍用小承氣。徹其餘毒。大凡客邪貴乎早逐。乘病人氣血未亂。
肌肉未消。津液未耗。未至危殆。投劑。人不致掣肘。（見於家語屈節篇）愈後亦易平復。欲為萬全之策者。不過知邪之所在。早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實。度邪之輕重。察病之緩急。揣邪氣離膜原之多寡。然後藥不空投。投藥無太過不及之弊。是以仲景。自大柴胡以下。
立三承氣。多與。少與。自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說。應下之證。見下無結糞。以為下之早。或以為不應下之證。誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設。非專為結糞而設也。必俟其糞結。血液為熱所搏。變證迭起。是猶養虎遺患。（史記項羽本紀語）醫之咎也。況多有溏糞失下。
但蒸作極臭。或如敗醬。或如藕泥。至死不結者。但得穢惡一去。邪毒從此而消。脈證從此而退。豈徒孜孜糞結。而後行哉。假令經枯血燥之人。或老人血液衰少。多生燥結。或病後血氣未復。亦多燥結。在經所謂不更衣十日。無所苦。有何妨害。是知燥結不致損人。邪毒之為損命也。
要知因邪熱致燥結。非燥結而致邪熱也。但有病久失下。燥結為之壅閉。瘀邪鬱熱。益難得泄。結糞一行。氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本。熱為標。結糞又其標也。能早去其邪。安患燥結也。假令滯下。（痢也）本無結糞。初起質實。頻數窘急（後重也）者。
宜芍藥湯加大黃下之。此豈亦因結糞而然耶。乃為逐邪而設也。或曰。得毋為積滯而設與。余曰非也。邪氣客於下焦。氣血壅滯。泣（泣音丘。與澀通。血凝不消也。素問云。寒氣客於背俞之脈。則血脈泣。）而為積。若去積以為治。已成之積方去。未成之積復生。須用大黃。
逐去其邪。是乃斷其生積之原。營衛流通。其積不治而自愈矣。更有虛痢。又非此論。或問。脈證相同。其糞有結。有不結者。何也。曰。原其人。病至大便當即不行。續得蘊（韞也）熱。益難得出。蒸而為結也。一者。其人平素。大便不實。雖胃家熱甚。但蒸作極臭。狀如黏膠。
至死不結。應下之證。設引經論初頭硬。後必溏。不可攻之句。誠為千古之弊。
水姜煎服。弱人減半。邪微者。各復減半。
大黃（五錢），厚朴（一錢），枳實（一錢）
水姜煎服。
大黃（五錢），芒硝（二錢五分），甘草（一錢）
水姜煎服。
按三承氣湯。功用彷彿。熱邪傳裡。但上焦痞滿者。宜小承氣湯。中有堅結者。加芒硝。軟堅而潤燥。病久失下。雖無結糞。然多黏膩極臭惡物。得芒硝。則大黃有盪滌之能。設無痞滿。惟存宿結。而有瘀熱者。調胃承氣宜之。三承氣功效。俱在大黃。余皆治標之品也。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末蜜丸湯下。
質按。吳氏所尤長。在用三承氣。而其說功用甚粗。今審其分量。較之元方。大有不同。且不審水率煮法及服量。但曰水姜煎服。方中如芒硝。若與諸藥同煮。其效大減。故古方皆湯成之後內之。更上火。微沸令消。服之。吳氏則齊煮之。然則所謂三承氣者。增損長沙之方。
所自定者。宜哉。其說不精也。既曰。證有遲速輕重不等。藥有多寡緩急之分。所定分兩大略而已。務在臨時斟酌。此乃隨意取捨增損。雖示運用之妙。亦似無紀律者。
3. 畜血
畜血便血。不論傷寒時疫。盡因失下。邪熱久羈。無由以泄。血為熱搏。留於經絡。敗為紫血。溢於腸胃。腐為黑血。便色如漆。大便反易者。雖結糞得瘀（瘀血也）而潤下。（長沙曰。陽明證。其人喜忘者。必有畜血。屎雖硬大便反易。其色必黑。）結糞雖行。真元已敗。
多至危殆。其有喜笑如狂者。此胃熱波及於血分。血乃心之屬。血中留火。延蔓心家。故有是證矣。仍從胃治。發黃一證。胃實失下。表裡壅閉。鬱而為黃。熱更不泄。搏血為瘀。凡經氣不郁。不致發黃。熱不於血分。不致畜血。同受其邪。（經與血分。同受其邪也。）故發黃而兼畜血。
非畜血而致發黃也。但畜血一行。熱隨血泄。黃因隨減。嘗見發黃者。原無瘀血。有瘀血者。原不發黃。所以發黃。當咎在經瘀熱。若專治瘀血誤也。胃移熱於下焦氣分。小便不利。熱結膀胱也。移熱於下焦血分。膀胱畜血也。小腹硬滿。疑其小便不利。今小便自利者。責之畜血也。
然小便不利。亦有畜血者。非小便自利。便為畜血也。胃實失下。至夜發熱者。熱留血分。更加失下。必致瘀血。初則晝夜發熱。日晡益甚。既投承氣。晝日熱減。至夜獨熱者。瘀血未行也。宜桃仁承氣湯。服湯後。熱除為愈。或熱時前後縮短。再服再短。畜血盡而熱亦盡。
大勢已去。亡血過多。余焰尚存者。宜犀角地黃湯調之。至夜發熱。亦有癉瘧。有熱入血室。皆非畜血。並未可下。宜審。
質按。傷寒論太陽中篇。舉畜血兼發黃者。以小便利與不利。辨抵當茵陳。二方之證。今此篇亦舉發黃者。明畜血與發黃病由各異。以髮長沙余蘊也。夫小腹即膀胱部。故小便不利者。小腹必硬滿。今小便自利。故責之畜血也。然畜血之證。在一七二七者。元氣仍支持。或為可治。
越三七者。真元已敗。膀胱麻痹。不尿閉則必遺矢。為難治矣。故吳氏曰。小便不利。亦有畜血者。非小便自利。便為畜血也。蓋亦審其亥矣也。
照前煎服。
質按。元方有桂枝甘草。無當歸芍藥丹皮。吳氏泥於太陽隨經之語。且嫌桂枝之辛熱。故增損之。
地黃（一兩），芍藥（三錢），丹皮（二錢，），犀角（二錢研碎）
上先將地黃。溫水潤透。銅刀切作片。石臼內搗爛。再加水如糊。絞汁聽用。其滓入藥同煎。藥成去滓。入前汁合用。
按傷寒太陽病不解。從經傳府。熱結膀胱。其人如狂。血自下者愈。血結不行者。宜抵當湯。今溫沒初無表證。而惟胃實。故腸胃畜血多。膀胱畜血少。然抵當湯。行瘀逐畜之最者。無分前後二便。並可取用。然畜血結甚者。在桃仁力所不及。宜抵當湯。蓋非大毒猛厲之劑。不足以抵當。故名之。然抵當證。所遇亦少。此以備萬一之用。
抵當湯
大黃（五錢），虻蟲（二十枚炙乾研末），桃仁（五錢研如泥），水蛭（炙乾為末五分）
照常煎服。
質曰。長沙審於脈與證。略於臟腑經絡。故病在裡者。不必謂在某藏某府。單謂臟謂里謂內也。其在表者。亦不必謂在某經某腧。單謂經謂表謂外也。如曰內寒外熱。救里攻表。在經動經。胸中腹中。臟寒臟燥。臟無他病。為熱入血室。為熱結膀胱。為蛔上而入膈。心下有水氣。
寒結胞門之類。可以觀也。今小腹急結。若硬滿者。小腹即膀胱之部。蓋膀胱之腑。主足太陽經。故謂熱隨經入腑耳。吳氏拘泥其辭。以為區區說。謂抵當桃仁之證。膀胱實有畜血者。不亦迂也哉。